الحماق

For other uses, see الحماق (توضيح).
"Varicella" تحوّل إلى هنا. لمطالعة استخدامات أخرى، انظر Varicella (توضيح).
Chickenpox
الأسماء الأخرىvaricella
Varicela Aranzales.jpg
A boy presenting with the characteristic blisters of chickenpox
التخصصInfectious disease
الأعراضSmall, itchy blisters, headache, loss of appetite, tiredness, fever[1]
البداية المعتادة10–21 days after exposure[2]
المدة5–10 days[1]
المسبباتVaricella zoster virus[3]
الوقايةVaricella vaccine[4]
الدواءCalamine lotion, paracetamol (acetaminophen), aciclovir[5]
الوفيات6,400 per year (with shingles)[6]

الحماق أو جدري الماء (بالإنگليزية: Varicella) مرض معدٍ بشدة ينجم عن ڤيروس الحماق النطاقي.[3][5] The disease results in a characteristic skin rash that forms small, itchy blisters, which eventually scab over.[1] It usually starts on the chest, back, and face.[1] It then spreads to the rest of the body.[1] The rash and other symptoms, such as fever, tiredness, and headaches, usually last five to seven days.[1] Complications may occasionally include pneumonia, inflammation of the brain, and bacterial skin infections.[7] The disease is usually more severe in adults than in children.[8]

Chickenpox is an airborne disease which easily spreads via human-to-human transmission, typically through the coughs and sneezes of an infected person.[5] The incubation period is 10–21 days, after which the characteristic rash appears.[2] It may be spread from one to two days before the rash appears until all lesions have crusted over.[5] It may also spread through contact with the blisters.[5] Those with shingles may spread chickenpox to those who are not immune through contact with the blisters.[5] The disease can usually be diagnosed based on the presenting symptom;[9] however, in unusual cases it may be confirmed by polymerase chain reaction (PCR) testing of the blister fluid or scabs.[8] Testing for antibodies may be done to determine if a person is immune.[8] People usually only get chickenpox once.[5] Although reinfections by the virus occur, these reinfections usually do not cause any symptoms.[10]

Since its introduction in 1995, the varicella vaccine has resulted in a decrease in the number of cases and complications from the disease.[4] It protects about 70–90 percent of people from disease with a greater benefit for severe disease.[8] Routine immunization of children is recommended in many countries.[11] Immunization within three days of exposure may improve outcomes in children.[12] Treatment of those infected may include calamine lotion to help with itching, keeping the fingernails short to decrease injury from scratching, and the use of paracetamol (acetaminophen) to help with fevers.[5] For those at increased risk of complications, antiviral medication such as aciclovir is recommended.[5]

Chickenpox occurs in all parts of the world.[8] In 2013, there were 140 million cases of chickenpox and shingles worldwide.[13] Before routine immunization the number of cases occurring each year was similar to the number of people born.[8] Since immunization the number of infections in the United States has decreased nearly 90%.[8] In 2015 chickenpox resulted in 6,400 deaths globally – down from 8,900 in 1990.[6][14] Death occurs in about 1 per 60,000 cases.[8] Chickenpox was not separated from smallpox until the late 19th century.[8] In 1888 its connection to shingles was determined.[8] The first documented use of the term chicken pox was in 1658.[15] Various explanations have been suggested for the use of "chicken" in the name, one being the relative mildness of the disease.[15]

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signs and symptoms

A single blister, typical during the early stages of the rash

The early (prodromal) symptoms in adolescents and adults are nausea, loss of appetite, aching muscles, and headache.[16] This is followed by the characteristic rash or oral sores, malaise, and a low-grade fever that signal the presence of the disease. Oral manifestations of the disease (enanthem) not uncommonly may precede the external rash (exanthem). In children the illness is not usually preceded by prodromal symptoms, and the first sign is the rash or the spots in the oral cavity. The rash begins as small red dots on the face, scalp, torso, upper arms and legs; progressing over 10–12 hours to small bumps, blisters and pustules; followed by umbilication and the formation of scabs.[17][18]

At the blister stage, intense itching is usually present. Blisters may also occur on the palms, soles, and genital area. Commonly, visible evidence of the disease develops in the oral cavity and tonsil areas in the form of small ulcers which can be painful or itchy or both; this enanthem (internal rash) can precede the exanthem (external rash) by 1 to 3 days or can be concurrent. These symptoms of chickenpox appear 10 to 21 days after exposure to a contagious person. Adults may have a more widespread rash and longer fever, and they are more likely to experience complications, such as varicella pneumonia.[17]

Because watery nasal discharge containing live virus usually precedes both exanthem (external rash) and enanthem (oral ulcers) by 1 to 2 days, the infected person actually becomes contagious one to two days before recognition of the disease. Contagiousness persists until all vesicular lesions have become dry crusts (scabs), which usually entails four or five days, by which time nasal shedding of live virus ceases.[19] The condition usually resolves by itself within a week or two.[20] The rash may, however, last for up to one month.[بحاجة للاستشهاد الطبي][21]

Chickenpox is rarely fatal, although it is generally more severe in adult men than in women or children. Non-immune pregnant women and those with a suppressed immune system are at highest risk of serious complications. Arterial ischemic stroke (AIS) associated with chickenpox in the previous year accounts for nearly one third of childhood AIS.[22] The most common late complication of chickenpox is shingles (herpes zoster), caused by reactivation of the varicella zoster virus decades after the initial, often childhood, chickenpox infection.[21]

  • The back of a 30-year-old male after five days of the rash

    The back of a 30-year-old male after five days of the rash

  • A 3-year-old girl with a chickenpox rash on her torso

    A 3-year-old girl with a chickenpox rash on her torso

  • Lower leg of a child with chickenpox

    Lower leg of a child with chickenpox

  • A child with chickenpox

    A child with chickenpox

  • A child with chickenpox on her face.

    A child with chickenpox on her face.

  • A child with chickenpox

    A child with chickenpox

  • Chickenpox blister closeup, day 7 after start of fever

    Chickenpox blister closeup, day 7 after start of fever


Pregnancy and neonates

During pregnancy the dangers to the fetus associated with a primary VZV infection are greater in the first six months. In the third trimester, the mother is more likely to have severe symptoms.[23] For pregnant women, antibodies produced as a result of immunization or previous infection are transferred via the placenta to the fetus.[24] Varicella infection in pregnant women could lead to spread via the placenta and infection of the fetus. If infection occurs during the first 28 weeks of gestation, this can lead to fetal varicella syndrome (also known as congenital varicella syndrome).[25] Effects on the fetus can range in severity from underdeveloped toes and fingers to severe anal and bladder malformation.[21] Possible problems include:

Infection late in gestation or immediately following birth is referred to as "neonatal varicella".[28] Maternal infection is associated with premature delivery. The risk of the baby developing the disease is greatest following exposure to infection in the period 7 days before delivery and up to 8 days following the birth. The baby may also be exposed to the virus via infectious siblings or other contacts, but this is of less concern if the mother is immune. Newborns who develop symptoms are at a high risk of pneumonia and other serious complications of the disease.[29]

التاريخ

تم تمييز الخمج الناكس (الهربس النطاقي) منذ العصور القديمة. أما خمج الحماق البدئي (جدري الماء)، فلم يتم تمييزه بشكل موثوق عن الجدري إلا في نهاية القرن التاسع عشر. لقد بيّن شاينر عام 1857 أن الحماق ينجم عن عامل خمجي عن طريق تعريض المتطوعين لسائل الحويصلات المأخوذ من مريض مصاب بالحماق. وفي عام 1888 أوضح فون بوكاي من خلال المراقبات السريرية العلاقة بين الحماق والحلأ النطاقي عندما لاحظ أن الأطفال المستعدين للإصابة يصابون بالحماق بعد التماس مع شخص مصاب بالحلأ النطاقي. تم عزل ڤيروس الحماق النطاقي من السائل الحويصلي في الحماق وداء الحلأ النطاقي عن طريق الزرع الخلوي وذلك من قبل توماس ويللر عام 1954. وأدت الدراسات المخبرية اللاحقة إلى تطوير لقاح الحماق المضعف الحي في اليابان في السبعينات من القرن الماضي. وقد تم الترخيص باستخدام اللقاح عند الأطفال الأصحاء والبالغين في الولايات المتحدة في آذار 1995.


ڤيروس الحماق النطاقي

ڤيروس الحماق النطاقي (ڤيروس جدري الماء النطاقي)

ڤيروس الحماق النطاقي من ڤيروسات الدنا DNA، وهو أحد أفراد عائلة ڤيروسات الحلأ. ويعتبر ڤيروس الحماق النطاقي (مثل باقي ڤيروسات الحلأ) قادراً على البقاء في الجسم بعد الخمج الأولي (البدئي) حيث يبقى على شكل خمج كامن في العقد العصبية الحسية. يؤدي الخمج البدئي بڤيروس الحماق النطاقي إلى حدوث الحماق. في حين ينجم الهربس النطاقي (داء المنطقة) عن الخمج الناكس. لايعيش ڤيروس الحماق النطاقي إلا فترة قصيرة جداً خارج الثوي المخموج.


الإمراض

يدخل ڤيروس الحماق النطاقي عن طريق ملتحمة العين، والطريق التنفسي. ويعتقد أن الڤيروس يتضاعف في مكان دخوله البلعوم الأنفي والعقد اللمفاوية الناحية. يحدث تڤيرس الدم الأولي بعد 4-6 أيام من الخمج حيث ينتشر الڤيروس بعدها إلى كل الأعضاء مثل الكبد، والطحال، والعقد الحسية. ثم يحدث تضاعف آخر للڤيروس في الأحشاء يليه حدوث تڤيرس الدم الثانوي مع خمج الجلد. يمكن زرع الڤيروس من الخلايا وحيدة النوى من الشخص المخموج اعتباراً من اليون الخامس قبل الطفح ولمدة 1-2 يوم بعد ظهور الطفح.


فترة الحضانة

تبلغ فترة الحضانة 14-16 يوماً، ويتراوح مجالها بين 10-21 يوماً. قد تكون فترة الحضانة مديدة عند الأشخاص مثبطي المناعة، والأطفال اللذين أعطوا الغلوبيولين المناعي للحماق النطاقي. وقد تصل فترة الحضانة إلى 28 يوماً بعد إعطاء الغلوبيولين المناعي للحماق النطاقي.


المظاهر السريرية

  • الخمج البدئي (الحماق chicken pox):

قد يسبق ظهور الطفح أعراض بادرية خفيفة. فقد يحدث عند البالغين الحمى والدعث لمدة يوم أو يومين قبل ظهور الطفح. أما عند الأطفال، فغالباً ما يكون الطفح هو العلامة الأولى للمرض.

يكون الطفح معمماً وحافاً. ويتطور بسرعة من آفات بقعية إلى آفات حطاطية ثم حويصلية قبل حدوث التجلب (تشكل القشور على الآفات). يظهر الطفح أولاً على الفروة عادةً، وينتقل إلى الجذع ثم الأطراف. ويكون تركيز الطفح على الجذع عالياً (توزع جابذ). قد تحدث الآفات أيضاً على الأغشية المخاطية للبلعوم الفموي، والسبيل التنفسي، والمهبل، والملتحمة، والقرنية. يبلغ قطر الآفات عادة 1-4 ملم وتكون سطحية وهشة وتحتوي سائلاً صافياً على قاعدة حمامية، قد تتمزق هذه الحويصلات أو تصبح متقيحة قبل أن تجف وتتجلب. تظهر عدة أفواج متعاقبة من الطفح خلال عدة أيام. وتمر الآفات بعدة مراحل من التطور، على سبيل المثال، قد تشاهد الآفات البقعية في نفس المنطقة من الجلد مع الحويصلات الناضجة. يتطور عند الأطفال السليمين حوالي 200-500 آفة تظهر خلال 2-4 أفواج متعاقبة.

يكون السير خفيفاً عادة عند الأطفال الطبيعيين حيث يحدث الدعث، والحكة، والحمى لمدة 2-3 أيام. وقد يكون المرض أشد. ونسبة المضاعفات أعلى عند البالغين. تكون الأعراض التنفسية والهضمية غائبة عادةً، وقد يتطور لدى الأطفال المصابين باللمفوما والابيضاض شكل شديد الترقي من الحماق يتميز بالحمى العالية، والطفح الحويصلي الشديد ومعدل الاختلاطات العالي كذلك. قد تكون الإصابة شديدة ومديدة عند الأطفال المخموجين بڤيروس HIV.


يؤدي الشفاء من الحماق البدئي عادة لحدوث مناعة دائمة. وإن حدوث الحماق مرة ثانية عند الأطفال السليمين أمر غير مألوف، لكنه قد يحدث خاصة عند الأشخاص مثبطي المناعة. وكما هو الحال مع الأمراض الڤيروسية الأخرى، فإن التعرض مرة ثانية لڤيروس الحماق (البري) قد يؤدي إلى الخمج مرة ثانية وهذا يؤدي إلى تعزيز المناعة دون حدوث أعراض سريرية أو تڤيرس الدم.


  • الداء المتكرر (الهربس النطاقي):

يحدث الهربس النطاقي أو داء المنطقة عندما يتفعل ڤيروس الحماق النطاقي الكامن. ويسبب مرضاً ناكساً . إن الآلية المناعية التي تتحكم بكمون ڤيروس الحماق النطاقي غير مفهومة جيداً. لكن العوامل المترافقة مع نكس المرض تشمل التثبيط المناعي والتقدم بالعمر والتعرض داخل الرحم لڤيروس الحماق النطاقي وحدوث الحماق عند الأطفال الصغار (دون عمر 18 شهراً) . قد ينتشر الهربس النطاقي عند الأشخاص مثبطي المناعة مسبباً حدوث آفات جلدية معممة مع إصابة الكبد والرئة والجملة العصبية المركزية.

يحدث الطفح الحويصلي في الهربس النطاقي عادة في جهة واحدة. ويصيب القطاع الجلدي Dermatome المعصب بالجذر الظهري أو العقدة الحسية للعصب القحفي خارج البصلة. وغالباً ما يشمل ذلك الجذع أو منطقة توزع العصب القحفي الخامس. قد يحدث ألم وشواش الحس في القطعة المصابة قبل ظهور الطفح بيومين إلى أربعة أيام. وتحدث أعراض جهازية قليلة. إن الألم العصبي التالي للهربس أو الألم في منطقة النكس الذي يستمر بعد شفاء الآفات اختلاط مؤلم من اختلاطات الهربس النطاقي وليس له حتى الآن معالجة كافية وقد يستمر لمدة سنة بعد حدوث الهربس النطاقي. قد تحدث إصابة العصب البصري والأعضاء الأخرى بالهربس النطاقي وغالباً ما تكون العقابيل شديدة.


المضاعفات

إن الحماق الحاد مرض خفيف بصورة عامة ومحدد لذاته ولكن قد يترافق مع بعض الاختلاطات. أشيع اختلاطات الحماق هي الأخماج الجرثومية الثانوية للآفات الجلدية والجفاف وذات الرئة وإصابة الجملة العصبية المركزية. إن الأخماج الجرثومية الثانوية للآفات الجلدية هي أشيع سبب للاستشفاء ومراجعة العيادات الخارجية. وتحدث عادة بسبب العنقوديات أو العقديات. قد يسبب الخمج الثانوي بالعقديات الغازية المجموعة A مرضاً خطيراً يؤدي إلى الاستشفاء أو الموت. تكون ذات الرئة التالية للحماق ڤيروسية عادةً، لكن قد تكون جرثومية. إن ذات الرئة الجرثومية الثانوية أشيع عند الأطفال دون عمر السنة.


تتراوح تظاهرات الحماق في الجملة العصبية المركزية من التهاب السحايا العقيم إلى التهاب الدماغ. وتعتبر إصابة المخيخ مع ما ينجم عنها من الرنح المخيخي هي الأشيع وتكون نتائجها جيدة عادة. إن التهاب الدماغ اختلاط نادر في الحماق (يقدر بحوالي 1.8 لكل 10 آلاف حالة) وقد يؤدي للاختلاجات والسبات. إن إصابة المخ المنتشرة أشيع عند البالغين مقارنة مع الأطفال.

تعتبر متلازمة راي Reye Syndrome اهتلاطاً غير شائع في الحماق والإنفلونزا ويقتصر حدوثها تقريباً على الأطفال الذين تناولوا الأسبرين خلال فترة المرض الحاد. إن سبب متلازمة راي مجهول، وقد حدث نقص دراماتيكي في نسبة حدوثها خلال العقد الماضي. ويفترض أن ذلك راجع لنقص استخدام الأسبرين عند الأطفال.

تشمل الاختلاطات النادرة للحماق التهاب السحايا العقيم والتهاب النخاع المستعرض Transverse Myelitis ومتلازمة غيلان - باريه ونقص الصفيحات والحماق النزن والفرفرية الصاعقة والتهاب الكبب والكلية والتهاب العضلة القلبية والتهاب المفاصل والتهاب العنبية Uveitis والتهاب القزحية والتهاب الكبد السريري والتهاب الخصية.

في عصر ما قبل اللقاح احتاج حوالي 11 ألف شخص مصاب بالحماق للاستشفاء كل عام. وكانت معدلات الاستشفاء حوالي 2-3 حالات / 1000 حالة حماق عند الأطفال السليمين و 8 حالات / 1000 حالة عند البالغين. حدثت الوفاة عند حوالي 1 من كل 60 ألف حالة، ومنذ عام 1990 حتى عام 1996 حدثت سنوياً 103 حالات وفاة وسطياً بسبب الحماق.

إن خطر حدوث الاختلاطات الناجمة عن الحماق يختلف حسب العمر حيث تكون الاختلاطات نادرة عند الأطفال الأصحاء وترتفع نسبة حدوثها عند الأشخاص فوق عمر 15 عاماً وعند الرضع دون عمر السنة. على سبيل المثال، تكون نسبة الوفيات الناجمة عن الحماق عند الأطفال بين عمر 1-14 عاماً 1 من كل 100 ألف حالة. أما عند الأشخاص بين عمر 15-19 عاماً فإن نسبة الوفيات هي 2.7 لكل 100 ألف حالة وترتفع إلى 25.2 لكل 100 ألف حالة عند الأشخاص بين عمر 30-49 عاماً. يشكل البالغون نسبة 5% من الأشخاص المصابين بالحماق لكنهم يشكلون نسبة 35% من الوفيات.

إن الأشخاص مثبطي المناعة معرضون لخطر حدوث خمج الحماق الشديد مع خطر عال لحدوث الداء المنتشر (تصل النسبة حتى 36 ٪). وقد يكون لدى هؤلاء الأشخاص إصابة جهازية متعددة وقد يصبح المرض صاعقاً ونزفياً. إن أشيع الاختلاطات عند الأشخاص مثبطي المناعة هي ذات الرئة والتهاب الدماغ. كما يزداد خطر المراضة الناجمة عن الحماق والحلأ النطاقي عند الأطفال المصابين بخمج HIV.


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

الخمج في فترة ما حول الولادة

إن حدوث الحماق عند الأم قبل الولادة بخمسة أيام وحتى بعدها بيومين قد يؤدي لحدوث خمج شديد عند الوليد مع نسبة وفيات عالية تصل حتى 30٪. ويعتقد أن هذه الإصابة الشديدة ناجمة عن تعرض الجنين لڤيروس الحماق دون استفادته من الأضداد الوالدية المنفعلة. إن إصابة الأم بالحماق قبل 5 أيام من الولادة أو أكثر يؤدي إلى إصابة ذات سير سلیم عادة عند الوليد ويفترض أن ذلك راجع إلى الانتقال المنفعل للأضداد الوالدية عبر المشيمة.

الخمج الخلقي بڤيروس الحماق النطاقي

يترافق الخمج البدئي بالحماق خلال العشرين أسبوعاً الأولى من الحمل أحياناً مع اضطرابات مختلفة عند الوليد تشمل نقص وزن الولادة ونقص تنسج الأطراف والتدبات الجلدية والضمور العضلي الموضع والتهاب الدماغ وضمور القشر والتهاب المشيمة والشبكية وصغر الرأس. يعرف مجموع هذه الاضطرابات بمتلازمة الحماق الخلقية Congenital Varicella Syndrome وقد تم وصفها أول مرة عام 1947. إن خطر الاضطرابات الخلقية الناجمة عن خمج الأم البدئي بالحماق خلال الثلث الأول من الحمل منخفض جداً (أقل من 2%). وهناك تقارير قليلة ذكرت حدوث تشوهات خلقية تالية لإصابة الأم بالحلأ النطاقي لكن الإثبات الڤيروسي لطبيعة الآفات عند الأم لم يحدد في هذه التقارير. إن الخمج بڤيروس الحماق النطاقي داخل الرحم خاصة بعد الأسبوع 20 من الحمل يترافق مع حدوث الحلأ النطاقي عند هؤلاء الرضع في عمر مبكر وإن نسبة الخطورة الدقيقة غير معروفة.


التشخيص المخبري

لا ضرورة لإجراء التشخيص المخبري روتينياً، لكنه يفيد في الحالات التي يكون فيها من الضروري إثبات التشخيص أو تحديد مدى الاستعداد للإصابة. يمكن عزل ڤيروس الحماق النطاقي في المزارع النسيجية، وأكثر المصادر لعزل الڤيروس هوسائل الحويصلات، ومن الصعب عزل هذا الڤيروس من المفرزات التنفسية. قد يظهر تلوين اللطاخات المأخوذة من کشاطة الحويصلات (لطاخة تزانك Tzanck Smear) وجود خلايا عرطلة عديدة النوى تتوافق مع الخمج بڤيروس الحماق النطاقي وڤيروس الهربس البسيط. ويمكن في بعض الأحيان فحص کشاطة الحويصلات باستخدام الأضداد وحيدة النسيلة الومانية وهذا الاختبار حساس ونوعي جداً.

إن تقنيات كشف الڤيروس السريعة مستطبة في الحالات الشديدة أو حالات المرض غير العادي من أجل البدء بالمعالجة النوعية المضادة للڤيروسات. يعتبر اختبار الأضداد الومضانية المباشر DFA الطريقة المختارة للتشخيص السريع، وهذا الاختبار نوعي وحساس ومتوفر بشكل واسع وتتوفر النتائج خلال عدة ساعات. يتم جمع العينات عن طريق نزع غطاء الحويصل ويفضل الحويصلات المملوءة بسائل طازج ثم يتم حك قاعدة الآفة الجلدية بمسحة البولي استر Polyester Swab. كذلك تعتبر الجلبات Crusts عينات ممتازة أيضاً.

إن مصادر العينات الأخرى مثل المفرزات البلعومية الأنفية واللعاب والدم والبول وغسالات القصبات والسائل الدماغي الشوكي غير مرغوبة مقارنة مع الآفات الجلدية لأن النتائج الإيجابية على مثل هذه العينات أقل احتمالاً بكثير. تستمر بروتينات الڤيروس بالتواجد بعد توقف التضاعف الڤيروسي لذلك قد يكون DFA إيجابياً في الوقت الذي يكون فيه الزرع الڤيروسي سلبياً.

إن القصة الموثقة للإصابة بالحماق طريقة يعتمد عليها لمعرفة المناعة ضد الحماق؛ لأن الطفح مميز والحالات تحت السريرية نادرة. وبالنتيجة فإن الفحص المصلي عند الأطفال ليس ضرورياً بشكل عام. ولكنه قد يكون مفيداً في برامج التلقيح عند البالغين.

تتوفر مجموعة من الاختبارات المصلية لتحري أضداد الحماق وتشمل تثبيت المتممة (CF)، واختبار الأضداد المتألقة غير المباشر (IFA)، واختبار أضداد المستضد الغشائي المتألقة (FAMA)، واختبار التعديل والتراص الدموي غير المباشر (IHA)، والتراص الدموي الالتصافي المناعي (IAHA)، والمقايسة المناعية الشعاعية (RIA)، وتراص اللاتكس (LA)، والمقايسة المناعية الامتزازية المرتبطة بالأنزيم (ELISA).

إن اختبارات IFA أو IAHA و FAMA و RIA واختبار التعديل، اختبارات حساسة لكنها تستغرق وقتاً وتحتاج لتجهيزات خاصة مما يجعلها غير مناسبة للاستخدام في المخابر العامة. أما اختبارات تثبيت المتممة، فتستخدم بشكل واسع لكنها أقل الاختبارات حساسية. ويعتبر اختبار ELISA اختباراً نوعياً وحساساً وسهل الإجراء ويتوفر تجارياً بشكل واسع. كذلك فإن اختبار تراص اللاتكس (LA) المتوفر تجارياً حساس وبسيط وسريع الإجراء. وهو بشكل عام أكثر حساسية من اختبارات ELISA التجارية. ويمكن استخدام أي من الاختبارين السابقين (ELISA أو LA) للتقصي عن المناعة ضد الحماق.

إن الأضداد الناتجة عن التلقيح ذات عيارات منخفضة بشكل عام مقارنة مع الأضداد الناجمة عن الإصابة بالحماق. وقد لا تكون مقايسات الأضداد التجارية خاصة اختبار تراص اللاتكس حساسة لدرجة كافية لتحري الأضداد الناجمة عن التلقيح عند بعض الأشخاص وإن إمكانية حدوث السلبية الكاذبة تجعل من الاستقصاء الروتيني للأضداد المصلية بعد التلقيح أمراً غير ضروري.

إن الإثبات المصلي لتشخيص الخمج بالحماق الحاد يشمل حدوث ارتفاع هام في أضداد الحماق من نوع IgG (بأي مقايسة مصلية نظامية). لا يوصي بإجراء الفحوص المخبرية باستخدام الكواشف (الكيتات Kits) التجارية لكشف الأضداد IgM؛ لأن مثل هذه الطرق تفتقد للحساسية والنوعية، وإن الإيجابية الكاذبة لنتاج IgM شائعة رغم وجود مستويات عالية من IgG.


  • الحدوث: يحدث ]]الحماق[[ والحلأ النطاقي في كل أنحاء العالم، وتشير بعض المعلومات إلى أن الحماق أقل شيوعاً عند الأطفال في المناطق المدارية. ويحدث بشكل أشيع عد البالغين، وأن أسباب هذا الاختلاف في التوزع العمري للحماق غير معروفة بشكل مؤكد. لكن قد يكون ذلك بسبب قلة الإصابة بالحماق عند الأطفال في المناطق الريفية.
  • المستودع: الحماق مرض إنساني، ولا يعرف وجود مستودع حيواني أو حشرات أو عوامل ناقلة للمرض.
  • الانتقال: ينتقل الخمج بڤيروس الحماق النطاقي عن طريق الجهاز التنفسي. ويعتقد أن أشيع طرق الانتقال هي من شخص لآخر عن طريق المفرزات التنفسية المخموجة، كذلك قد يحدث الانتقال عن طريق التماس التنفسي مع القطيرات المحمولة بالهواء أو بالتماس المباشر أو الاستنشاق الضبوبي للسائل الحويصلي وللآفات الجلدية في الحماق الحاد أو داء المنطقة.

يحدث الحلأ النطاقي على مدار العام ولا توجد اختلافات فصلية في حدوثه.

  • السراية Communicability: تمتد فترة العدوى من يوم أو يومين قبل ظهور الطفح وتستمر خلال الأيام الأربعة او الخمسة الأولى بعد ظهور الطفح أو حتى تتشكل الجلبات على الآفات. إن المرضى مثبطي المناعة المصابين بالحماق يبقون معديين على الأرجح طيلة فترة ظهور آفات جديدة. لا يمكن عزل ڤيروس الحماق من الآفات المتجلبة.

إن الحماق معدً بشدة، وهو أقل عدوى من الحصبة لكنه أكثر عدوى من النكاف والحصبة الألمانية. يبلغ معدل الهجمات الثانوية بين الأشخاص المخالطين المستعدين للإصابة حوالي 90% (أي يصاب 9 من كل 10 أشخاص من مخالطي الشخص المصاب بالحماق المستعدين للإصابة).


الحماق في الولايات المتحدة الأمريكية

كان الحماق قبل عصر اللقاح متوطناً في الولايات المتحدة. وكان كل الأشخاص تقريباً يصابون قبل الوصول لمرحلة البلوغ (كان عدد الحالات السنوية 4 ملايين حالة). ومنذ عام 1991 أصبح عدد الحالات سنوياً حوالي 100-200 ألف معظمها عند الأطفال دون 15 سنة (85% من الحالات) ويشكل الأطفال بين عمر 1-4 سنوات 39٪ من كل الحالات. في حين يشكل الأطفال بين عمر 5-9 سنوات 38٪. وهناك 7% من الحالات عند الأشخاص فوق عمر 20 عاماً.

ومنذ الترخيص باستخدام لقاح الحماق في الولايات المتحدة عام 1995، حدث هبوط دراماتيكي في نسبة حدوث الحماق، ونسبة الاستشفاء الناجمة عنه، حيث انخفضت نسبة الحالات بمقدار 76-86% عام 2001 مقارنة مع عام 1995. ومعظم الحالات التي انخفضت كانت عند الأطفال بين عمر 1-4 سنوات. لكن الانخفاض شمل كل المجموعات العمرية بما فيها الرضع والبالغين. وهذا يشير إلى نقص انتقال الڤيروس في المجتمع بصورة عامة.

بلغت نسبة تغطية اللقاح عند الأطفال بين عمر 19-35 شهراً عام 2001 74-84 %.


الهربس النطاقي

يقدر حدوث حوالي 300 ألف حالة سنوياً من الهربس النطاقي في الولايات المتحدة. ويحدث 95% من هذه الحالات لأول مرة في حين تكون 5٪ من الحالات متكررة. يزداد خطر الإصابة بالهربس النطاقي مع التقدم بالعمر، وبعمر 80 سنة يكون 15٪ من الأشخاص تقريباً قد حدث لديهم هجمة واحدة على الأقل من الهربس النطاقي.


لقاح الحماق

  • الخصائص:
لقاح الحماق

لقاح الحماق النطاقي لقاح ڤيروسي حي مضعف Live Attenuated اشتق من ڤيروس الحماق النطاقي VZV ذرية أوكا Oka Strain.

تم عزل ڤيروس اللقاح في أوائل السبعينات من قبل تاكاهاشي Takahashi وذلك من السائل الحويصلي لطفل سليم مصاب بالحماق. وتم الترخيص باستخدام اللقاح في اليابان وكوريا عام 1988. وصرح باستخدامه في الولايات المتحدة عام 1995.

تم إضعاف الڤيروس عن طريق تمريره المتكرر على المزارع النسيجية (مزرعة الخلية الرئوية للجنين البشري، ثم مزرعة الأرومات الليفية لجنين خنزير غينيا، ثم مزرعة الخلايا الضعفانية Diploid البشرية 38 - WI)، وخضع لقاح Oka/merck لتمرير إضافي على مزارع الخلية الضعفانية البشرية 5 -MRC بما مجموعة 31 تمريراً.

يحتوي اللقاح على كميات قليلة من السكروز، وهلام الخنزير المعالج وكلور الصوديوم والغلوتامات ما وحيدة الصوديوم ودي فوسفات الصوديوم وفوسفات البوتاسيوم وكلور البوتاسيوم وكميات زهيدة من بقايا خلايا 5 - MRC (البروتين وDNA) وEDTA والنيوميسين ومصل جنين البقر. ولا يحتوي اللقاح على البيض أو ألبومين البيض أو مواد حافظة.


الاستمناع وفعالية اللقاح

يتطور عند 97% من الأطفال (بين عمر 12 شهراً و 12 سنة) مستويات مصلية من الأضداد قابلة للمعايرة بعد جرعة وحيدة من اللقاح. ويحافظ أكثر من 90% من هؤلاء الأطفال على هذه الأضداد لمدة 6 سنوات على الأقل. وقد دلت الدراسات اليابانية على أن 97% من الأطفال لديهم أضداد بعد 10-7 سنوات من التلقيح. تقدر فعالية اللقاح بحدود 80-90% ضد الخمج و85-95% ضد المرض الشديد.

أما عند المراهقين والبالغين، فإن نسبة الاستجابة بعد جرعة وحيدة من اللقاح هي 78% وترتفع هذه النسبة إلى أكثر من 99% بعد جرعة ثانية من اللقاح تعطى بعد 4-8 أسابيع من الجرعة الأولى. وتستمر الأضداد لمدة سنة واحدة على الأقل عند 97% من الأشخاص الملحقحين (بعد إعطاء الجرعة الثانية). وتجري حالياً دراسات لتحديد مدة استمرار الأضداد وفعاليتها السريرية عند كل من الأطفال والبالغين.

يبدو أن المناعة الناجمة عن اللقاح طويلة الأمد، وهي على الأرجح دائمة عند معظم الأشخاص المقحين، ولكن يحدث الحماق عند 1٪ تقريباً من الملقحين سنوياً رغم استجابتهم للقاح ويدعى ذلك بأخماج الاختراق Breakthrough Infections (أي يتطور الحماق لديهم رغم استجابتهم للقاح) ويكون الخمج في هذه الحالة خفيفاً وعدد الآفات فيه قليلاً (عادة أقل من 50) وقد يكون الطفح في العديد من الحالات بقعياً حطاطياً وليس حويصلياً، ولا تحدث الحمى عند غالبية المصابين بأخماج الاختراق كما لا تحدث اختلاطات.

اقترحت بعض الدراسات الفترة المنقضية بعد التلقيح كعامل خطورة لحدوث خمج الاختراق. لكن معظم الاستقصاءات لم تؤكد هذا الأمر، واشارت بعض الدراسات الحديثة إلى الربو و/أو استخدام الستيروئيدات والعمر الصغير (أي دون عمر 15 شهراً) كعامل خطورة لأخماج الاختراق، لكن بسبب عدم تأكيد هذه المعلومات فإن ACIP لم تغير توصياتها حول استخدام لقاح الحماق.

يمكن أن تنجم أخماج الاختراق في الحماق عن عدة عوامل، منها تداخل الأضداد الجائلة مع تكاثر ڤيروس اللقاح أو عدم فعالية اللقاح بسبب أخطاء التخزين أو التعامل مع اللقاح أو عدم دقة السجلات المحفوظة. وقد يؤدي إعطاء لقاح ڤيروسي حي آخر قبل لقاح الحماق إلى إنقاص فعالية اللقاح. حيث وجدت إحدى الدراسات أن إعطاء لقاح الحماق بعد لقاح MMR بأقل من 30 يوماً يزيد نسبة حدوث الاختراق بمقدار 2.5 ضعفاً مقارنة مع الحالة التي يعطى فيها اللقاحان بنفس الوقت أو بفاصل يزيد على 30 يوماً. إن اللقاحات المعطلة (IPV Hib ، DTaP ، التهاب الكبد B) ولقاح الشلل الفموي OPV لا تزيد خطر حدوث أخماج الاختراق في الحماق إذا أعطيت بفاصل يقل عن 30 يوماً قبل إعطاء لقاح الحماق.


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

جدول التلقيح والاستخدام

يوصي بإعطاء لقاح الحماق لكل الأطفال دون وجود مضادات استطباب (بعمر 12-18 شهراً)، حيث يمكن إعطاء اللقاح لكل الأطفال في هذا العمر بغض النظر عن قصة الإصابة سابقاً بالحماق، رغم أن التلقيح غير ضروري في حال وجود إصابة سابقة موثقة بالحماق.

كما يوصي بإعطاء لقاح الحماق لكل الأطفال المستعدين للإصابة بعمر 13 سنة. ويعتبر الأطفال الذين لم يتم تلقيحهم سابقاً أو لم يصابوا بالحماق مستعدين للإصابة. ويجب بذل الجهود للتأكد من مناعة الطفل تجاه الحماق في هذا العمر (13 سنة)؛ لأن الإصابة بالحماق بعد سن 13 عاماً تصبح أكثر شدة، والاختلاطات أكثر تواتراً. ويحتاج الأطفال في هذا السن لجرعتين من اللقاح.

يعطى لقاح الحماق بجرعة 0.5 مل تحت الجلد. وقد وجد أن إعطاء لقاح الحماق آمن وفعال عندما يعطى للأطفال السليمين بنفس الوقت مع لقاح MMR ولكن في مكان حقن مختلف وباستخدام محقن آخر. إذا لم يتم إعطاء لقاح الحماق ولقاح MMR معاً بنفس الزيارة فيجب أن تكون الفترة الفاصلة بينهما 28 يوماً على الأقل. كما يمكن أيضاً إعطاء لقاح الحماق بنفس الوقت في مكان حقن مختلف وباستخدام محقن آخر مع لقاحات الطفولة الأخرى (Hib DTaP / DTP التهاب الكبد IPV ، B). وتوصي اللجنة الاستشارية حول ممارسات التمنيع بقوة بإعطاء لقاح الحماق بنفس الوقت مع كل اللقاحات الأخرى الموصى بها بعمر 12-18 شهراً.

يمكن أن نعتبر الأطفال الذين لديهم قصة موثقة للإصابة بالحماق ممنيعين ضدالحماق. وإن القصة المأخوذة من الوالدين مقبولة ولا حاجة للتوثيق من الطبيب. أما الأطفال الذين ليس لديهم قصة مؤكدة للإصابة بالحماق فيجب اعتبارهم مستعدين للإصابة وليس من الضرورة إجراء اختبار مصلي للأضداد عند هؤلاء الأطفال قبل تمنيعهم؛ لأن غالبية الأطفال بين عمر 12 شهراً و12 سنة دون وجود قصة سريرية للإصابة بالحماق يعتبرون مستعدين للإصابة. وان القصة السابقة للإصابة بالحماق لا تعتبر مضاد استطباب لإعطاء اللقاح.

التوصيات الخاصة بإعطاء لقاح الحماق

يجب إعطاء لقاح الحماق لكل المراهقين والبالغين المستعدين للإصابة، ويستجيب حوالي 80٪ من المراهقين والبالغين لجرعة وحيدة من لقاح الحماق. وبالمقابل فإن 97% من الأطفال السليمين يستجيبون لجرعة وحيدة من لقاح الحماق. وبالنتيجة فإن كل شخص عمره 13 سنة أو أكبر يجب أن يعطى جرعتين من لقاح الحماق بفاصل 84 أسابيع. وإذا انقضى على إعطاء الجرعة الأولى أكثر من 8 أسابيع فيمكن إعطاء الجرعة الثانية دون الحاجة لتكرار الجرعة الأولى.

إن المراهقين أو البالغين الذين لديهم قصة إصابة مؤكدة بالحماق سابقاً (اعتمادا على القصة من الوالدين أو القصة الشخصية) يمكن اعتبارهم ممنعين ضد الحماق. أما في حال عدم وجود قصة مؤكدة، فيعتبر هؤلاء الأشخاص مستعدين للإصابة أو يمكن إجراء الفحوص المصلية لتحديد وجود المناعة ضد الحماق.

وتشير الدراسات المصلية والوبائية إلى أن أكثر من 90% من البالغين ممنعون ضد الحماق بما في ذلك أولئك الذين لا يتذكرون قصة إصابة سابقة بالحماق. وبالنتيجة فإن إجراء الفحوص المصلية عند البالغين قبل تمنيعهم أمر مكلف، لذلك يمكن تمنيعهم في حال عدم وجود قصة سابقة مؤكدة للإصابة بالحماق خاصة أن الإصابة السابقة بالحماق لاتعتبر مضاد استطباب للتمنيع.

إن تقييم المناعة ضد الحماق عند كل المراهقين والبالغين ثم تلقيح أولئك المستعدين للإصابة أمر هام ومرغوب، لأنه يقي هؤلاء الأشخاص من المخاطر العالية للاختلاطات الناجمة عن إصابتهم بالحماق. ويمكن إعطاء اللقاح في إحدى الزيارات الروتينية للطبيب. ويجب التركيز على المراهقين والبالغين المعرضين بشكل كبير لڤيروس الحماق، وهؤلاء هم الأكثر احتمالا أن ينقلوا الحماق إلى الآخرين.


تشمل مجموعة المراهقين والبالغين المعرضين بشكل كبير للإصابة الأشخاص الذين يعيشون أو يعملون في أمكنة يكون فيها خطر انتقال الحماق كبيرة مثل معلمي الأطفال الصغار (المدرسين في المدارس الابتدائية ودور الحضانة) والعاملين في دور الرعاية الصحية، والموظفين والمقيمين في المدارس الداخلية، كذلك الأشخاص الذين يعيشون أو يعملون في بيئات قد يحدث فيها انتشار للحماق (طلاب الجامعات، المقيمون والموظفون في معاهد إصلاح الأحداث، أفراد الجيش)، والمراة في سن الإنجاب غير الحامل (لإنقاص خطر انتقال فيروس VZV لجنينها في حال إصابتها أثناء الحمل بالحماق) وفي حالات السفر الدولي.

كذلك يوصي بإعطاء لقاح الحماق للمراهقين والبالغين المستعدين للإصابة الذين يعيشون بتماس صميمي مع أشخاص مثبطي المناعة (يتعرض الأشخاص مثبطو المناعة لخطورة عالية لحدوث اختلاطات خطيرة عند إصابتهم بالحماق) وتشمل هذه المجموعة العاملين في المجال الصحي ( الأطباء، الممرضين) وأفراد عائلة الشخص مثبط المناعة.

توصيات لقاح الحماق عند المراهقين والبالغين


توصي اللجنة الاستشارية حول ممارسات التمنيع ACIP بضرورة أن يكون كل العاملين في المجال الصحي ممنعين ضد الحماق (سواء بالتلقيح او بوجود قصة إصابة موثقة بالحماق سابقاً) وليس من الضروري إجراء التقصي المصلي للأشخاص الذين لا يعرفون إن كانوا قد أصيبوا سابقاً أم لا؛ لأن هذا الأمر مكلف اقتصادياً بل يتم تمنيع هؤلاء الأشخاص دون إجراء التقصي المصلي. كذلك فإن معايرة أضداد الحماق بعد جرعتين من اللقاح أمر لا ضرورة له لأن 99% من الأشخاص يصبحون إيجابيي المصل بعد الجرعة الثانية.

قد لا يؤدي الانقلاب المصلي إلى الوقاية الكاملة ضد المرض. يجب عند التعرض للحماق من قبل أحد العاملين في المجال الصحي الملقحين أن يتم تحري وجود أضداد الحماق لديه في أسرع وقت ممكن بعد التعرض، فإن وجدت مستويات من الأضداد قابلة للكشف فإن احتمال تطور الحماق عند هذا الشخص غير وارد، أما في حال عدم کشف وجود الأضداد فيعاد الفحص مرة ثانية بعد 5-6 أيام لتحديد إن كانت استجابة الادكار Anamnestic Response قد حدثت أم لا (أي ظهور الأضداد السريع بعد التعرض). إن تطور الأضداد خلال أقل من 7 أيام من التعرض يدل على عدم احتمال تطور الحماق عند هذا الشخص المتعرض، أما الأشخاص الذين يبقون مستعدين للإصابة (أي تبقى الأضداد عندهم سلبية بعد أيام من التعرض) فيجب أن يعطوا إجازة أو يراقبوا عن كثب ومن ثم إعطاؤهم إجازة من العمل عند بداية تطور أعراض الحماق لديهم.

إن خطر انتقال ڤيروس اللقاح من الأشخاص الملقحين إلى الأشخاص المخالطين لهم المستعدين للإصابة قليل جداً، وإن فوائد التلقيح تفوق بكثير هذا الخطر المحتمل. يبدو أن انتقال ڤيروس اللقاح يحدث بشكل رئيس إذا تطور عند الشخص الملقح طفح ناجم عن اللقاح، ويفضل في هذه الحالة تجنب تماس هؤلاء الأشخاص مع الشخص المعرض بشكل كبير لخطر حدوث اختلاطات خطيرة مثل الشخص مثبط المناعة.

الوقاية بعد التعرض

تشير المعلومات المستمدة من الولايات المتحدة واليابان إلى أن لقاح الحماق فعال في منع المرض أو تعديل شدته إذا استخدم خلال 3 أيام (ومن المحتمل خلال 5 أيام من التعرض). توصي ACIP باستخدام اللقاح عند الأشخاص المستعدين للإصابة بعد تعرضهم لشخص مصاب بالحماق فإذا لم يسبب هذا التعرض حدوث خمج الحماق فإن اللقاح في هذه الحالة يعطي الجسم مناعة ضد الحماق ووقاية ضد التعرضات اللاحقة، أما إذا أدى التعرض لحدوث خمج الحماق، فليس هناك دليل على أن إعطاء اللقاح خلال فترة حضانة المرض أو خلال الطور البادري يمكن أن يزيد من التأثيرات الجانبية للقاح. ورغم أن استخدام لقاح الحماق بعد التعرض له تطبيقات محتملة في المشافي، فإنه يوصى بتلقيح كل العاملين في المجال الصحي قبل التعرض؛ لأن ذلك هو الطريقة المثلى لمنع حدوث الحماق في المشافي والمراكز الصحية.

يمكن لأوبئة الحماق في بعض المرافق (في المدارس أو دور الرعاية) أن تستمر حتى 6 شهور، وقد استخدم لقاح الحماق بنجاح للسيطرة على هذه الأوبئة (تلقيح كل الأشخاص المستعدين للإصابة الذين خالطوا أشخاصاً مصابين).


الارتكاسات الجانبية التالية للتلقيح

1. الارتكاسات الموضعية في مكان الحقن: تعتبر هذه الارتكاسات أشيع الارتكاسات الجانبية التالية للتلقيح بلقاح الحماق، وتشمل الألم والاحمرار والتورم في مكان الحقن. وتشير بعض الدراسات إلى حدوث هذه الارتكاسات الموضعية عند 19% من الأطفال و24٪ من البالغين والمراهقين (٪33 بعد إعطاء الجرعة الثانية). وتكون هذه الارتكاسات الموضعية خفيفة بصورة عامة ومحددة لذاتها.

2. ذكر حدوث طفح يشبه الحماق في مكان الحقن عند 3٪ من الأطفال و1٪ من المراهقين والبالغين بعد إعطاء الجرعة الثانية وكان وسطي عدد الآفات في الحالتين اثنين. تحدث هذه الآفات خلال أسبوعين وغالباً ما يكون الطفح بقعياً حطاطياً وليس حويصلياً.

3. تم تسجيل حدوث طفح يشبه الحماق عند 4-6٪ من الأشخاص الذين أعطوا اللقاح (1٪ بعد الجرعة الثانية عند المراهقين والبالغين)، وكان وسطي عدد الآفات في هذا الطفح 5 آفات. تحدث معظم هذه الطفوح المعممة خلال 3 أسابيع ويكون معظمها بقعياً حطاطياً.


4. ذكر حدوث الحمى خلال 42 يوماً من التلقيح عند 15% من الأطفال و 10% من المراهقين والبالغين، ومعظم نوب الحمى هذه تعزي لمرض عارض آخر وليس للقاح.

5. إن لقاح الحماق لقاح ڤيروسي حي مضعف، ويفترض أنه يؤدي لحدوث خمج كامن مشابه لما يحدث مع ڤيروس الحماق البري. ونتيجة لذلك فقد ذكر حدوث الهربس النطاقي الناجم عن ڤيروس اللقاح عند الأطفال الملقحين. ولكن لم يثبت أن كل الحالات المذكورة ناجمة عن ڤيروس اللقاح. يبلغ معدل حدوث الهربس النطاقي التالي للقاح الحماق عند الأطفال 18 حالة لكل 100 ألف حالة مراقبة سنوية، وهذه النسبة أقل بحوالي 4-5 مرات من النسبة الحادثة عند الأشخاص الذين أصيبوا بالحماق (77 حالة لكل 100 ألف شخص مراقب سنوياً). إن كل حالات الهربس النطاقي الناجمة عن التلقيح حالات خفيفة ولم تترافق مع أي اختلاطات بما فيها الألم العصبي التالي للهربس النطاقي.


مضادات الاستطباب والتحذيرات

إن مضادات الاستطباب والمحاذير الخاصة بلقاح الحماق مشابهة لتلك الخاصة باللقاحات الحية المضعفة الأخرى وأهم مضادات الاستطباب والمحانير ما يلي:

1. الأرج لمكونات اللقاح: يجب عدم تمنيع الأشخاص الذين لديهم ارتكاس أرجي شديد تجاه أحد مكونات اللقاح أو حدث لديهم أرج بعد جرعة سابقة من اللقاح. يحتوي اللقاح على كميات زهيدة من النيوميسين والهلام، ولكنه لا يحتوي على البيض أو أي مواد حافظة.


2. التثبيط المناعي:

يجب عدم إعطاء لقاح الحماق للأشخاص مثبطي المناعة (الأشخاص المصابين بالابيضاض أو اللمفوما أو الخباثة المعممة أو الذين يتلقون معالجة مثبطة للمناعة أو المصابين بعوز مناعي) وهناك بعض الاستثناءات. ولابد من نفي وجود العوز المناعي قبل تمنيع الأطفال الذين لديهم قصة عائلية للعوز المناعي الوراثي.

3.الابيضاض اللمفاوي الحاد:

رغم أن اللقاح الحالي غير مرخص للاستخدام روتينياً عند الأطفال المصابين بالخباثات، فإنه يمكن تلقيح الأطفال المصابين بالابيضاض اللمفاوي الحاد إذا اجتمعت الشروط التالية:

1. حدوث الهجوع لفترة طويلة مستمرة لمدة سنة على الأقل.

2. تعداد اللمفاويات أكثر من 700 كرية / مکرولیتر.

3. تعداد الصفيحات أكثر من 100 ألف صفيحة/ مکرولیتر.

حيث وجد أن التلقيح ضمن الشروط السابقة آمن وفعال وممنع.


  • الستيروليدات القشرية:

لا يعطى لقاح الحماق للأشخاص الذين يعالجون بجرعات عالية من الستيروئيدات القشرية (2 ملغ / كغ / اليوم أو أكثر من البردنیزون، أو أحد معادلاته أو 20 ملغ /اليوم من البردنیزون إذا كان الوزن أكثر من 10 كغ) لمدة 14 يوماً أو أكثر. ويمكن تصنيع الأطفال بعد إيقاف المعالجة بالستيروئيدات المثبطة للمناعة لمدة شهر واحد على الأقل (3 شهور في حال المعالجة الكيماوية). ولا تعتبر المعالجة الموضعية بالستيروئيدات أو المعالجة كل ثاني يوم أو المعالجة الضبوبية مضاد استطباب للقاح الحماق.


  • عوز المناعة الخلطية:

أوصت ACIP عام 1999 بتمنيع الأشخاص المصابين بعوز معزول في المناعة الخلطية (مثل نقص غاما غلوبولین الدم أو غياب غاما غلوبولين الدم) بلقاح الحماق.


  • الأطفال المصابون بخمج HIV:

يجب عدم إعطاء لقاح الحماق للأطفال المصابين بعوز مناعي خلوي معتدل أو شديد ناجم عن الخمج بفيروس HIV (بما فيهم الأطفال المصابون بالإيدز) ولكن يمكن إعطاء اللقاح للأطفال المصابين بخمج HIV اللاعرضي أو إذا وجدت أعراض خفيفة وكانت نسبة اللمفاويات التائية المساعدة CD ٪25 أو أكثر (المجموعة N1 أو A1 حسب تصنيف CDC). حيث يعطي هؤلاء الأطفال جرعتين من اللقاح بفاصل 3 شهور. إن نقص المناعة الخلوية عند هؤلاء الأطفال يجعلهم معرضين لخطر حدوث المضاعفات التالية للتلقيح بنسبة أعلى من الطبيعية لذلك يجب مراقبتهم عن كثب والطلب من الأهل مراجعة الطبيب في حال حدث لدى الطفل الطفح الشبيه بالحماق بعد التلقيح.

  • المخالطون للأشخاص مثبطي المناعة.


3. الحمل والإرضاع:

يجب عدم إعطاء لقاح الحماق للمرأة الحامل أو المرأة التي تخطط للحمل. إن تأثيرات ڤيروس لقاح الحماق على الجنين المتطور غير معروفة. إن الخمج بڤيروس الحماق البري يؤدي إلى مخاطر قليلة على الجنين وڤيروس اللقاح حي مضعف؛ لذلك فإن تأثيرات ڤيروس لقاح الحماق على الجنين ستكون (إن وجدت) قليلة. وتوصي ACIP والأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال بتجنب حدوث الحمل لمدة شهر بعد التلقيح بلقاح الحماق. وإن وجود امرأة حامل في المنزل (الأم أو الأخت) لا يعتبر مضاد استطباب لتمنيع الطفل بلقاح الحماق. أما بالنسبة للإرضاع فمن غير المعروف ان كان ڤيروس لقاح الحماق يطرح عن طريق الحليب. كذلك من غير المعروف مدى تأثيره على الرضيع إن كان يطرح عن طريق الحليب ولذلك يمكن تمنيع الأم المرضع المستعدة للإصابة إذا كان خطر تعرضها لفيروس VZV البري عالياً.

مضادات استطباب اللقاح والتحذيرات الخاصة به

4. الأشخاص المصابون بمرض حاد:

يجب تأجيل تمنيع الأشخاص المصابين بمرض حاد شديد أو معتدل الشدة حتى تتحسن حالته. ويهدف هذا التأجيل إلى منع تداخل التأثيرات الجانبية المحتملة للقاح مثل الحمى مع تدبير حالة المريض. أما بالنسبة للأمراض الخفيفة (مثل، التهاب الأذن الوسطى وأخماج السبيل التنفسي) واستخدام الصادات والتعرض لأمراض أخرى أو الشفاء منها، فلا يعتبر ذلك مضادات استطباب للقاح الحماق. ورغم عدم وجود دليل على أن الحماق أو لقاح الحماق يمكن أن يفاقم التدرن، فلا يوصي بإعطاء اللقاح للأشخاص المصابين بالتدرن غير المعالجين. إن اختبار السلين الجلدي غير مطلوب قبل التلقيح ضد الحماق.

5. الغلوبولين المناعي:

إن تأثير إعطاء منتجات الدم الحاوية على الأضداد (مثل الغلوبولين المناعي أو الدم الكامل أو الكريات الحمراء المكدسة أو الغلوبولين المناعي الوريدي أو الغلوبولين المناعي النوعي للحماق النطاقي VZIG) على مدى الاستجابة لڤيروس لقاح الحماق غير معروف. وبصورة عامة يجب عدم إعطاء لقاح الحماق لمدة 3-11 شهراً بعد إعطاء المنتجات الدموية الحاوية على الأضداد؛ وذلك بسبب التثبيط المحتمل للاستجابة للقاح من قبل هذه الأضداد. وتوصي ‏ACIP بتطبيق نفس الفواصل الزمنية المستخدمة في حالة لقاح MMR. يجب عدم إعطاء الغلوبولين المناعي أو VZIG لمدة 3 أسابيع بعد التلقيح إلا إذا كانت فوائده تفوق فوائد اللقاح.

يجب في كل الحالات التي يعطى فيها لقاح الحماق بعد إعطاء المنتجات الدموية الحاوية على أضداد بفاصل زمني أقل من الفواصل الموصى بها إعادة التلقيح مرة ثانية أو اختبار المناعة بعد 3 شهور على الأقل (يعتمد ذلك على نوع المنتج الدموي الحاوي على الأضداد الذي تم إعطاؤه المريض) ومن ثم إعادة التلقيح إن كان المريض سلبي المصل.

إن أضداد VZV المنتقلة عبر المشيمة لا تتداخل مع فعالية لقاح الحماق المعطي بعمر 12 شهرا، أو أكثر.

6. الساليسيلات:

توصي الشركة المصنعة للقاح بعدم إعطاء الساليسيلات لمدة 6 أسابيع بعد التلقيح بلقاح الحماق بسبب وجود علاقة بين الساليسيلات وخمج الحماق الطبيعي ومتلازمة راي. رغم أنه من غير المعروف إن كان إعطاء الساليسيلات بعد لقاح الحماق يمكن أن يسبب متلازمة راي أم لا. وعلى الأطباء أن يوازنوا بين المخاطر النظرية المرافقة للقاح الحماق مع المخاطر المعروفة لڤيروس الحماق البري عند الأطفال الذين يتلقون معالجة مديدة بالساليسيلات.


انتقال ڤيروس لقاح الحماق

إن انتقال ڤيروس لقاح الحماق من الأشخاص السليمين الملقحين أمر نادر (تم توثيق حدوث 3 حالات فقط) ويبدو أن هذا الانتقال يحدث بشكل رئيس (أو يقتصر حدوثه) في الحالات التي يتطور فيها الطفح عند الشخص الملقح.

وبصورة عامة لا توجد تحذيرات خاصة بعد تمنيع الأطفال الأصحاء الذين لم يتطور لديهم طفح جلدي بعد التلقيح حتى في العائلات التي فيها أشخاص مثبطو المناعة أو مصابون بخمج HIV.


ولكن إذا تطور الطفح الجلدي عند الشخص الملقح فيجب تجنب التماس المباشر مع الأشخاص مثبطي المناعة طيلة فترة بقاء الطفح. وفي حال حدث التماس غير المقصود فلا ينصح حالياً باستخدام vZIG روتينياً عند هؤلاء الأشخاص مثبطي المناعة؛ بسبب ندرة حدوث العدوى إضافة إلى أن المرض سيكون في حال حدوثه خفيفاً على الأغلب. ويوصي بعض الخبراء بالمعالجة بالأسيكلوفير عند الأشخاص مثبطي المناعة الذين يتطور لديهم طفح جلدي ناجم عن ڤيروس اللقاح. من جهة أخرى يكون الخمج بڤيروس الحماق البري عند الحوامل ومثبطي المناعة شديداً، وقد يكون مميتاً. ولهذا فإن تمنيع الأشخاص المخالطين للأشخاص مثبطي المناعة ينقص من انتشار الڤيروس البري ويمنع تعريض هؤلاء الأشخاص ذوي الخطورة العالية للمخاطر المحتملة.


تخزين اللقاح والتعامل معه

تخزين اللقاح والتعامل معه

إن لقاح الحماق سريع التلف جداً، ويجب التعامل معه بحذر شديد. يتم حفظ اللقاح المجفد Lyophilized مجمداً بدرجة حرارة وسطية (F5 ° أو ما يعادل 15 درجة مئوية تحت الصفر). يمكن تخزين اللقاح بدرجة حرارة البراد (2+ ، 8+) لمدة أقصاها 72 ساعة قبل الاستخدام. وإذا لم يستخدم يتم إتلافه ولا يعاد تجميده. ويتم تخزين سائل حل اللقاح Diluent بشكل منفصل بدرجة حرارة الغرفة أو في البراد. يتم حل اللقاح بناء على تعليمات النشرة المرفقة معه. ولا يستخدم أي سائل لحل اللقاح عدا سائل الحل المرفق مع اللقاح الذي لا يحوي أي مواد حافظة أو مواد مضادة للڤيروسات قد تعطل ڤيروس اللقاح. يستخدم اللقاح مباشرة بعد حله، ويتم إتلاف اللقاح إذا له يستخدم خلال 30 دقيقة من الحل.


الغلوبولين المناعي النوعي للحماق النطاقي

يعتبر VZIG أحد منتجات الدم البشري، وهو يحتوي على عيارات عالية من أضداد ڤيروس الحلأ النطاقي. وقد تم الترخيص باستخدامه عام 1981. إن الأشخاص المستعدين للإصابة والمعرضين لخطورة كبيرة لحدوث الاختلاطات أو الحماق الشديد في حال الإصابة يجب أن يعطوا VZIG خلال 96 ساعة من التعرض ويفضل أن يتم ذلك بأسرع وقت ممكن للحصول على أعلى فعالية ممكنة.


يعتمد قرار إعطاء VZIG على ثلاثة عوامل هي:

1. ترجیح حدوث الاختلاطات إذا أصيب الشخص بالحماق.

2. وجود احتمال قوي لإصابة الشخص بالحماق نتيجة التعرض.

3. كون الشخص المتعرض مستعداً للإصابة (لا توجد قصة إصابة سابقة أو لا يوجد ما يثبت أنه قد أعطي لقاح الحماق).

إن عدم وجود قصة إصابة سابقة بالحماق لا يستبعد تماماً وجود المناعة ضد الحماق ويمكن بالاستفسار عن الأمور التالية المساعدة لذلك:

1. قصة إصابة الإخوة بالحماق (خاصة الإخوة الصغار).

2. الدراسة في مدرسة ضمن المدينة.

3. التعرض سابقاً لشخص مصاب بالحماق أو الحلأ النطاقي.

4. قضاء فترة الطفولة في منطقة معتدلة.

5. الوصف السريري للمرض.

ويمكن عند الأشخاص أسوياء المناعة اللجوء إلى الفحص المصلي لتحديد حالة المناعة ضد الحماق، لكن هذا الأمر غير موثوق عند الأشخاص مثبطي المناعة. وعند هؤلاء الأشخاص يجب التركيز بشكل رئيس على القصة السريرية لتحديد وجود مناعة ضد الحماق. وينصح عادة بإعطاء vZIG للأطفال مثبطي المناعة الذين تعرضوا لشخص مصاب بالحماق وليس لديهم قصة إصابة سابقة وذلك بغض النظر عن النتائج المصلية، ولكن بعض الخبراء لا يوصون بإعطاء VZIG إذا كان الطفل إيجابي المصل (باستخدام أحد الفحوص الحساسة مثل تراص اللاتكس او ELISA) ولم يكن قد أعطي أي منتجات دموية قد تزوده بالأضداد المنفعلة.


إن المرضى الذي يعطون جرعة شهرية عالية من الغلوبولين المناعي الوريدي VZIG (400 ملغ / كغ) محميون من الإصابة على الأغلب ولا يحتاجون على الأرجح لإعطاء vZIG إذا كانت الجرعة الأخيرة من VZIG قد أعطيت قبل 3 أسابيع من التعرض.


طريقة الإعطاء والجرعة

يعطى VZIG عضلياً ولا يعطى وريدياً أبداً. يحتوي VZIG على 10-18٪ من الغلوبيولين وهو لا يحتوي على مادة التيميروسال Thimerosal. يتوفر VZIG على شكل فلاكونات Vial تحوي الفلاكونة الواحدة (حوالي 1.25 مل) على 125 وحدة وهناك فلاكونات تحوي 625 وحدة. إن الجرعة الموصى بها لمنع حدوث الحماق أو تعديل شدته هي 125 وحدة (فلاكونة واحدة لكل 10 كغ من الوزن وهي الجرعة الدنيا أما الجرعة القصوى فهي 625 وحدة (5 فلاكونات)). وقد تعطى جرعات أعلى عند المثبطين مناعياً. يعطى vZIG خلال 96 ساعة من التعرض. ويفضل أن يكون ذلك في أسرع وقت ممكن بعد التعرض. وقد يؤدي إعطاء VZIG إلى إطالة فترة الحضانة في الحماق حتى 28 يوماً أو أكثر من التعرض.

قد يحدث حس انزعاج موضعي مكان الحقن العضلي. ومعظم التأثيرات الجانبية شائعة ويمكن تخفيفها إذا وضع VZIG بدرجة حرارة الغرفة عند إعطائه ويعطي مناعية مؤقتة. يجب تجنب استخدام VZIG عند المرضى المصابين باضطرابات نزفية ويفضل في هذه الحالة استخدام الغلوبولين المناعي الوريدي VZIG. إن VZIG غالي الثمن (400-500 دولار للجرعة القصوى عند البالغين).


استطبابات استخدام VZIG

يظهر الجدولان الأشخاص المستعدين للإصابة الذين يجب إعطاؤهم VZIG بما فيهم الأشخاص مثبطو المناعة والحوامل والولدان في حالات خاصة.

أنماط التعرض للحماق أو الحلأ النطاقي التي يستطب فيها إعطاء VZIG للأشخاص المستعدين للإصابة.

المرشحون لإعطاء VZIG بعد حدوث التعرض الهام

أما بالنسبة للرضع في تمام الحمل الأصحاء الذين تعرضوا للحماق بعد الولادة - بما فيهم الرضع الذين تطور لدى أمهاتهم طفح الحماق بعد أكثر من 48 ساعة من الولادة - فلا يستطب إعطاؤهم VZIG. وينصح بعض الخبراء بإعطاء VZIG لأي وليد مستعد للإصابة مصاب مرض جلدي شديد وتعرض لشخص مصاب بالحماق.


البالغون الأصحاء: يمكن إعطاء vZIG للبالغين الأصحاء المستعدين للإصابة الذين تعرضوا للحماق،لكن لا يوصی به روتينياً. ويمكن عند هؤلاء الأشخاص إعطاء شوط علاجي من الأسيكلوفير Acyclovir لمدة 7 أيام، يبدأ بعد 7-9 أيام من التعرض للحماق إذا كان اللقاح مضاد استطباب أو راجعوا في وقت متأخر.


التعرض اللاحق ومتابعة الأشخاص الذين تلقوا VZIG

بما أن إعطاء VZIG يمكن أن يجعل خمج الحماق لاعرضياً، لذلك فإن فحص الأشخاص الذين أعطوا vZIG بعد شهرين من إعطائه للتأكد من حالتهم المناعية أمر قد يكون مفيداً في الحالات التي يحدث فيها تعرض جديد (بافتراض عدم حدوث الحماق في المرة الأولى). وينصح بعض الخبراء بإعطاء VZIG بغض النظر عن نتائج الفحوص المصلية بسبب عدم مصداقية هذه النتائج عند الأشخاص مثبطي المناعة.

إن مدة الوقاية التي يعطيها VZIG غير معروفة، وإذا حدث تعرض ثانٍ للحماق بعد أكثر من 3 أسابيع من إعطاء VZIG عند الأشخاص الذين لم يتطور الحماق لديهم في المرة الأولى فيجب إعطاء جرعة ثانية من VZIG.


تعرض العاملين في المشافي للحماق

إن العاملين في المشافي الذين تعرضوا بشكل هام لمريض مصاب بالحماق يجب أن يتم إبعادهم عن التماس مع المرضى من اليوم 10 إلى اليوم 21 بعد التعرض. وإذا تطور الحماق عند أحد العاملين فيجب عدم السماح له بالعودة إلى التماس المباشر مع المرضى إلا بعد أن تتجلب كل آفات الحماق. وإن إعطاء vZIG لا يغير هذه التوصية. إن إعطاء VZIG قد يطيل فترة الحضانة لذلك يجب زيادة فترة الإبعاد عن التماس المباشر مع المرضى بمقدار أسبوع واحد أو أكثر.


المعالجة المضادة للڤيروسات

توجد عدة أدوية مضادة للڤيروسات فعالة ضد ڤيروس VZIG، وتشمل هذه الأدوية الأسيكلوفير Acyclovir والفالاسيكلوفير Valacyclovir والفام سيكلوفير Famcyclovir والفورسكارنيت Fuscarnet. إن الفام سيكلوفير والفالاسيكلوفير مرخصان للاستخدام عند البالغين فقط.

تشير الدراسات السريرية إلى أن هذه الأدوية قد تكون مفيدة إذا أعطيت خلال 24 ساعة من بداية الطفح؛ حيث تؤدي إلى إنقاص عدد الأيام التي تظهر فيها آفات جديدة وإنقاص فترة الحمى وشدة العلامات والأعراض الجهازية والجلدية. ولم تظهر هذه الأدوية فائدة في إنقاص انتقال ڤيروس الحماق أو إنقاص مدة التغيب عن المدرسة أو إنقاص الاختلاطات.

إن قرار استخدام الأدوية المضادة للڤيروسات ومدة استخدامها وطريقة إعطائها يتم بناء على عوامل نوعية خاصة بالمريض وعلى درجة انتشار الخمج ومدى الاستجابة الأولية للمعالجة.

لا توصي الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال باستخدام الأدوية المضادة للڤيروسات روتينياً عند الأطفال والرضع الأصحاء المصابين بالحماق. يمكن استخدام الأسيكلوفير الفموي عند المراهقين والبالغين أو في حالات الحماق الثانوية عند المخالطين في المنزل؛ لأن خطر أن تكون الإصابة شديدة كبير عند هذه المجموعات، كذلك يمكن إعطاء المعالجة المضادة للڤيروسات للأشخاص المصابين بأمراض جلدية أو رئوية مزمنة أو الأشخاص الموضوعين على معالجة مديدة بالساليسيلات كذلك للأطفال الذين أعطوا شوطاً قصيراً أو متقطعاً من الستيروئيدات (أو أعطوا معالجة ضبوبية). ويستطب إذا كان الطفل مثبط المناعة إعطاء هذه المعالجة وريدياً. يجب إيقاف الستيروئيدات القشرية (إن كان ذلك ممكناً بعد التعرض للحماق. لا يوصى بالأدوية المضادة للڤيروسات روتينياً للوقاية بعد التعرض.

لا يوصي بإعطاء الأسيكلوفير الفموي روتينياً عند المراهقات أو الشابات الحوامل إذا كان الحماق غير مختلط؛ لأن المخاطر والفوائد بالنسبة للجنين والأم غير معروفة. ولكن ينصح بعض الخبراء باستخدام الأسيكلوفير الفموي للنساء الحوامل المصابات بالحماق خاصة في الثلثين الثاني والثالث من الحمل.

الحماق - المعالجة المضادة للڤيروسات

المصادر


  1. ^ أ ب ت ث ج ح "Chickenpox (Varicella) Signs & Symptoms". Centers for Disease Control and Prevention (cdc.gov). 16 November 2011. Archived from the original on 4 February 2015. Retrieved 4 February 2015.
  2. ^ أ ب "Chickenpox (Varicella) For Healthcare Professionals". Centers for Disease Control and Prevention (cdc.gov). 31 December 2018. Archived from the original on 6 December 2011. Retrieved 1 January 2021.
  3. ^ أ ب "Chickenpox (Varicella) Overview". Centers for Disease Control and Prevention (cdc.gov). 16 November 2011. Archived from the original on 4 February 2015. Retrieved 4 February 2015.
  4. ^ أ ب "Routine vaccination against chickenpox?". Drug Ther Bull. 50 (4): 42–45. 2012. doi:10.1136/dtb.2012.04.0098. PMID 22495050. S2CID 42875272.
  5. ^ أ ب ت ث ج ح خ د ذ "Chickenpox (Varicella) Prevention & Treatment". cdc.gov. 16 November 2011. Archived from the original on 4 February 2015. Retrieved 4 February 2015.
  6. ^ أ ب GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. (8 October 2016). "Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015". Lancet. 388 (10053): 1459–1544. doi:10.1016/s0140-6736(16)31012-1. PMC 5388903. PMID 27733281.
  7. ^ "Chickenpox (Varicella) Complications". Centers for Disease Control and Prevention (cdc.gov). 16 November 2011. Archived from the original on 4 February 2015. Retrieved 4 February 2015.
  8. ^ أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر Atkinson, William (2011). Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (12 ed.). Public Health Foundation. pp. 301–323. ISBN 978-0983263135. Archived from the original on 7 February 2015. Retrieved 4 February 2015.
  9. ^ "Chickenpox (Varicella) Interpreting Laboratory Tests". cdc.gov. 19 June 2012. Archived from the original on 4 February 2015. Retrieved 4 February 2015.
  10. ^ Breuer J (2010). "VZV molecular epidemiology". Varicella-zoster Virus. Vol. 342. pp. 15–42. doi:10.1007/82_2010_9. ISBN 978-3-642-12727-4. PMID 20229231. {{cite book}}: |journal= ignored (help)
  11. ^ Flatt, A; Breuer, J (September 2012). "Varicella vaccines". British Medical Bulletin. 103 (1): 115–127. doi:10.1093/bmb/lds019. PMID 22859715.
  12. ^ Macartney, K; Heywood, A; McIntyre, P (23 June 2014). "Vaccines for post-exposure prophylaxis against varicella (chickenpox) in children and adults". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 6 (6): CD001833. doi:10.1002/14651858.CD001833.pub3. PMC 7061782. PMID 24954057. S2CID 43465932.
  13. ^ Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators (22 August 2015). "Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013". Lancet. 386 (9995): 743–800. doi:10.1016/s0140-6736(15)60692-4. PMC 4561509. PMID 26063472.
  14. ^ GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators (17 December 2014). "Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013". Lancet. 385 (9963): 117–171. doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2. PMC 4340604. PMID 25530442.
  15. ^ أ ب Oxford University Press (December 2014). "chickenpox, n." oed.com. Retrieved 4 February 2015.
  16. ^ "Chickenpox". Mayo Clinic. Retrieved 10 September 2020.
  17. ^ أ ب Anthony J Papadopoulos. Dirk M Elston (ed.). "Chickenpox Clinical Presentation". Medscape Reference. Retrieved 4 August 2012.
  18. ^ "Symptoms of Chickenpox". Chickenpox. NHS Choices. Archived from the original on 18 March 2013. Retrieved 14 March 2013.
  19. ^ "Chickenpox (Varicella): Clinical Overview". Centers for Disease Control and Prevention. 22 April 2019. Archived from the original on 25 February 2017.
  20. ^ "Chickenpox (varicella)". Archived from the original on 5 December 2010. Retrieved 6 November 2010.
  21. ^ أ ب ت "Chickenpox - Symptoms and causes". Mayo Clinic (in الإنجليزية). Retrieved 27 April 2022.
  22. ^ Askalan R, Laughlin S, Mayank S, Chan A, MacGregor D, Andrew M, Curtis R, Meaney B, deVeber G (June 2001). "Chickenpox and stroke in childhood: a study of frequency and causation". Stroke. 32 (6): 1257–1262. doi:10.1161/01.STR.32.6.1257. PMID 11387484.
  23. ^ Heuchan AM, Isaacs D (19 March 2001). "The management of varicella-zoster virus exposure and infection in pregnancy and the newborn period. Australasian Subgroup in Paediatric Infectious Diseases of the Australasian Society for Infectious Diseases". The Medical Journal of Australia. 174 (6): 288–292. doi:10.5694/j.1326-5377.2001.tb143273.x. PMID 11297117. S2CID 37646516. Archived from the original on 12 February 2013.
  24. ^ Brannon, Heather (22 July 2007). "Chickenpox in Pregnanc". Dermatology. About.com. Archived from the original on 27 July 2009. Retrieved 20 June 2009.
  25. ^ Boussault P, Boralevi F, Labbe L, Sarlangue J, Taïeb A, Leaute-Labreze C (2007). "Chronic varicella-zoster skin infection complicating the congenital varicella syndrome". Pediatr Dermatol. 24 (4): 429–432. doi:10.1111/j.1525-1470.2007.00471.x. PMID 17845179. S2CID 22389596.
  26. ^ Matsuo T, Koyama M, Matsuo N (July 1990). "Acute retinal necrosis as a novel complication of chickenpox in adults". Br J Ophthalmol. 74 (7): 443–444. doi:10.1136/bjo.74.7.443. PMC 1042160. PMID 2378860.
  27. ^ Mazzella M, Arioni C, Bellini C, Allegri AE, Savioli C, Serra G (2003). "Severe hydrocephalus associated with congenital varicella syndrome". Canadian Medical Association Journal. 168 (5): 561–563. PMC 149248. PMID 12615748.
  28. ^ Sauerbrei A, Wutzler P (December 2001). "Neonatal varicella". J Perinatol. 21 (8): 545–549. doi:10.1038/sj.jp.7210599. PMID 11774017.
  29. ^ Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (September 2007). "Chickenpox in Pregnancy" (PDF). Archived from the original (PDF) on 11 November 2010. Retrieved 22 July 2009.
  30. ^ د. عماد محمد زوكار، د. أحمد محمد نوح: الرجع الشامل في اللقاحات، دار علوم القدس، الطبعة الأولى 2005

See also

References

External links

مشاع المعرفة فيه ميديا متعلقة بموضوع الحماق.

قالب:Offline

Classification
V · T · D
External resources


تمّ الاسترجاع من "https://www.marefa.org/w/index.php?title=الحماق&oldid=2966462"