لقاح الحماق

يجب ألا يـُخلـَط بينها وبين Variola vaccine.
لقاح الحماق
Varivax vial.jpg
Varicella vaccine
وصف اللقاح
TargetVaricella
نوع اللقاحموهن
البيانات السريرية
الأسماء التجاريةVarivax, Varilrix, others
AHFS/Drugs.comMonograph
MedlinePlusa607029
License data
فئة السلامة
أثناء الحمل
مسارات
الدواء		subcutaneous
رمز ATC
الحالة القانونية
الحالة القانونية
المعرفات
رقم CAS
DrugBank
ChemSpider
  • none
UNII
 ☒NYesY (what is this?)  (verify)

لقاح الحماق أو لقاح جدري الماء Varicella vaccine هو لقاح ڤيروسي حي مضعف Live Attenuated اشتق من ڤيروس الحماق النطاقي VZV ذرية أوكا Oka Strain.[9] One dose of vaccine prevents 95% of moderate disease and 100% of severe disease.[10] Two doses of vaccine are more effective than one.[10] If given to those who are not immune within five days of exposure to chickenpox it prevents most cases of disease.[10] Vaccinating a large portion of the population also protects those who are not vaccinated.[10] It is given by injection just under the skin.[10] Another vaccine, known as zoster vaccine, is used to prevent diseases caused by the same virus – the varicella zoster virus.[11]

The World Health Organization (WHO) recommends routine vaccination only if a country can keep more than 80% of people vaccinated.[10] If only 20% to 80% of people are vaccinated it is possible that more people will get the disease at an older age and outcomes overall may worsen.[10] Either one or two doses of the vaccine is recommended.[10] In the United States two doses are recommended starting at twelve to fifteen months of age.[9] اعتبارا من 2017, twenty-three countries recommend all non-medically exempt children receive the vaccine, nine recommend it only for high risk groups, three additional countries recommend use in only parts of the country, while other countries make no recommendation.[12] Not all countries provide the vaccine due to its cost.[13] In the United Kingdom, Varilrix, a live viral vaccine[14] is approved from the age of 12 months.

Minor side effects may include pain at the site of injection, fever, and rash.[9] Severe side effects are rare and occur mostly in those with poor immune function.[10] Its use in people with HIV/AIDS should be done with care.[10] It is not recommended during pregnancy; however, the few times it has been given during pregnancy no problems resulted.[9][10] The vaccine is available either by itself or along with the MMR vaccine, in a version known as the MMRV vaccine.[10] It is made from weakened virus.[9]

A live attenuated varicella vaccine, the Oka strain, was developed by Michiaki Takahashi and his colleagues in Japan in the early 1970s.[15] American vaccinologist Maurice Hilleman's team developed a chickenpox vaccine in the United States in 1981, based on the "Oka strain" of the varicella virus.[16][17][18] The chickenpox vaccine first became commercially available in 1984.[10] It is on the WHO Model List of Essential Medicines.[19][20]


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

الحماق

مرض معدٍ ينجم عن ڤيروس الحماق النطاقي.


الوبائيات

  • الحدوث: يحدث الحماق والحلأ النطاقي في كل أنحاء العالم، وتشير بعض المعلومات إلى أن الحماق أقل شيوعاً عند الأطفال في المناطق المدارية. ويحدث بشكل أشيع عد البالغين، وأن أسباب هذا الاختلاف في التوزع العمري للحماق غير معروفة بشكل مؤكد. لكن قد يكون ذلك بسبب قلة الإصابة بالحماق عند الأطفال في المناطق الريفية.
  • المستودع: الحماق مرض إنساني، ولا يعرف وجود مستودع حيواني أو حشرات أو عوامل ناقلة للمرض.
  • الانتقال: ينتقل الخمج بڤيروس الحماق النطاقي عن طريق الجهاز التنفسي. ويعتقد أن أشيع طرق الانتقال هي من شخص لآخر عن طريق المفرزات التنفسية المخموجة، كذلك قد يحدث الانتقال عن طريق التماس التنفسي مع القطيرات المحمولة بالهواء أو بالتماس المباشر أو الاستنشاق الضبوبي للسائل الحويصلي وللآفات الجلدية في الحماق الحاد أو داء المنطقة.

يحدث الحلأ النطاقي على مدار العام ولا توجد اختلافات فصلية في حدوثه.

  • السراية Communicability: تمتد فترة العدوى من يوم أو يومين قبل ظهور الطفح وتستمر خلال الأيام الأربعة او الخمسة الأولى بعد ظهور الطفح أو حتى تتشكل الجلبات على الآفات. إن المرضى مثبطي المناعة المصابين بالحماق يبقون معديين على الأرجح طيلة فترة ظهور آفات جديدة. لا يمكن عزل ڤيروس الحماق من الآفات المتجلبة.

إن الحماق معدً بشدة، وهو أقل عدوى من الحصبة لكنه أكثر عدوى من النكاف والحصبة الألمانية. يبلغ معدل الهجمات الثانوية بين الأشخاص المخالطين المستعدين للإصابة حوالي 90% (أي يصاب 9 من كل 10 أشخاص من مخالطي الشخص المصاب بالحماق المستعدين للإصابة).

التأريخ

تم عزل ڤيروس اللقاح في أوائل السبعينات من قبل تاكاهاشي Takahashi وذلك من السائل الحويصلي لطفل سليم مصاب بالحماق. وتم الترخيص باستخدام اللقاح في اليابان وكوريا عام 1988. وصرح باستخدامه في الولايات المتحدة عام 1995.

خصائص اللقاح

لقاح الحماق

لقاح الحماق النطاقي لقاح ڤيروسي حي مضعف Live Attenuated اشتق من ڤيروس الحماق النطاقي VZV ذرية أوكا Oka Strain.

تم إضعاف الڤيروس عن طريق تمريره المتكرر على المزارع النسيجية (مزرعة الخلية الرئوية للجنين البشري، ثم مزرعة الأرومات الليفية لجنين خنزير غينيا، ثم مزرعة الخلايا الضعفانية Diploid البشرية 38 - WI)، وخضع لقاح Oka/merck لتمرير إضافي على مزارع الخلية الضعفانية البشرية 5 -MRC بما مجموعة 31 تمريراً.

يحتوي اللقاح على كميات قليلة من السكروز، وهلام الخنزير المعالج وكلور الصوديوم والغلوتامات ما وحيدة الصوديوم ودي فوسفات الصوديوم وفوسفات البوتاسيوم وكلور البوتاسيوم وكميات زهيدة من بقايا خلايا 5 - MRC (البروتين وDNA) وEDTA والنيوميسين ومصل جنين البقر. ولا يحتوي اللقاح على البيض أو ألبومين البيض أو مواد حافظة.


الاستمناع وفعالية اللقاح

يتطور عند 97% من الأطفال (بين عمر 12 شهراً و 12 سنة) مستويات مصلية من الأضداد قابلة للمعايرة بعد جرعة وحيدة من اللقاح. ويحافظ أكثر من 90% من هؤلاء الأطفال على هذه الأضداد لمدة 6 سنوات على الأقل. وقد دلت الدراسات اليابانية على أن 97% من الأطفال لديهم أضداد بعد 10-7 سنوات من التلقيح. تقدر فعالية اللقاح بحدود 80-90% ضد الخمج و85-95% ضد المرض الشديد.

أما عند المراهقين والبالغين، فإن نسبة الاستجابة بعد جرعة وحيدة من اللقاح هي 78% وترتفع هذه النسبة إلى أكثر من 99% بعد جرعة ثانية من اللقاح تعطى بعد 4-8 أسابيع من الجرعة الأولى. وتستمر الأضداد لمدة سنة واحدة على الأقل عند 97% من الأشخاص الملحقحين (بعد إعطاء الجرعة الثانية). وتجري حالياً دراسات لتحديد مدة استمرار الأضداد وفعاليتها السريرية عند كل من الأطفال والبالغين.

يبدو أن المناعة الناجمة عن اللقاح طويلة الأمد، وهي على الأرجح دائمة عند معظم الأشخاص المقحين، ولكن يحدث الحماق عند 1٪ تقريباً من الملقحين سنوياً رغم استجابتهم للقاح ويدعى ذلك بأخماج الاختراق Breakthrough Infections (أي يتطور الحماق لديهم رغم استجابتهم للقاح) ويكون الخمج في هذه الحالة خفيفاً وعدد الآفات فيه قليلاً (عادة أقل من 50) وقد يكون الطفح في العديد من الحالات بقعياً حطاطياً وليس حويصلياً، ولا تحدث الحمى عند غالبية المصابين بأخماج الاختراق كما لا تحدث اختلاطات.

اقترحت بعض الدراسات الفترة المنقضية بعد التلقيح كعامل خطورة لحدوث خمج الاختراق. لكن معظم الاستقصاءات لم تؤكد هذا الأمر، واشارت بعض الدراسات الحديثة إلى الربو و/أو استخدام الستيروئيدات والعمر الصغير (أي دون عمر 15 شهراً) كعامل خطورة لأخماج الاختراق، لكن بسبب عدم تأكيد هذه المعلومات فإن ACIP لم تغير توصياتها حول استخدام لقاح الحماق.

يمكن أن تنجم أخماج الاختراق في الحماق عن عدة عوامل، منها تداخل الأضداد الجائلة مع تكاثر ڤيروس اللقاح أو عدم فعالية اللقاح بسبب أخطاء التخزين أو التعامل مع اللقاح أو عدم دقة السجلات المحفوظة. وقد يؤدي إعطاء لقاح ڤيروسي حي آخر قبل لقاح الحماق إلى إنقاص فعالية اللقاح. حيث وجدت إحدى الدراسات أن إعطاء لقاح الحماق بعد لقاح MMR بأقل من 30 يوماً يزيد نسبة حدوث الاختراق بمقدار 2.5 ضعفاً مقارنة مع الحالة التي يعطى فيها اللقاحان بنفس الوقت أو بفاصل يزيد على 30 يوماً. إن اللقاحات المعطلة (IPV Hib ، DTaP ، التهاب الكبد B) ولقاح الشلل الفموي OPV لا تزيد خطر حدوث أخماج الاختراق في الحماق إذا أعطيت بفاصل يقل عن 30 يوماً قبل إعطاء لقاح الحماق.

جدول التلقيح والاستخدام

يوصي بإعطاء لقاح الحماق لكل الأطفال دون وجود مضادات استطباب (بعمر 12-18 شهراً)، حيث يمكن إعطاء اللقاح لكل الأطفال في هذا العمر بغض النظر عن قصة الإصابة سابقاً بالحماق، رغم أن التلقيح غير ضروري في حال وجود إصابة سابقة موثقة بالحماق.

كما يوصي بإعطاء لقاح الحماق لكل الأطفال المستعدين للإصابة بعمر 13 سنة. ويعتبر الأطفال الذين لم يتم تلقيحهم سابقاً أو لم يصابوا بالحماق مستعدين للإصابة. ويجب بذل الجهود للتأكد من مناعة الطفل تجاه الحماق في هذا العمر (13 سنة)؛ لأن الإصابة بالحماق بعد سن 13 عاماً تصبح أكثر شدة، والاختلاطات أكثر تواتراً. ويحتاج الأطفال في هذا السن لجرعتين من اللقاح.

يعطى لقاح الحماق بجرعة 0.5 مل تحت الجلد. وقد وجد أن إعطاء لقاح الحماق آمن وفعال عندما يعطى للأطفال السليمين بنفس الوقت مع لقاح MMR ولكن في مكان حقن مختلف وباستخدام محقن آخر. إذا لم يتم إعطاء لقاح الحماق ولقاح MMR معاً بنفس الزيارة فيجب أن تكون الفترة الفاصلة بينهما 28 يوماً على الأقل. كما يمكن أيضاً إعطاء لقاح الحماق بنفس الوقت في مكان حقن مختلف وباستخدام محقن آخر مع لقاحات الطفولة الأخرى (Hib DTaP / DTP التهاب الكبد IPV ، B). وتوصي اللجنة الاستشارية حول ممارسات التمنيع بقوة بإعطاء لقاح الحماق بنفس الوقت مع كل اللقاحات الأخرى الموصى بها بعمر 12-18 شهراً.

يمكن أن نعتبر الأطفال الذين لديهم قصة موثقة للإصابة بالحماق ممنيعين ضدالحماق. وإن القصة المأخوذة من الوالدين مقبولة ولا حاجة للتوثيق من الطبيب. أما الأطفال الذين ليس لديهم قصة مؤكدة للإصابة بالحماق فيجب اعتبارهم مستعدين للإصابة وليس من الضرورة إجراء


اختبار مصلي للأضداد عند هؤلاء الأطفال قبل تمنيعهم؛ لأن غالبية الأطفال بين عمر 12 شهراً و12 سنة دون وجود قصة سريرية للإصابة بالحماق يعتبرون مستعدين للإصابة. وان القصة السابقة للإصابة بالحماق لا تعتبر مضاد استطباب لإعطاء اللقاح.

التوصيات الخاصة بإعطاء لقاح الحماق

يجب إعطاء لقاح الحماق لكل المراهقين والبالغين المستعدين للإصابة، ويستجيب حوالي 80٪ من المراهقين والبالغين لجرعة وحيدة من لقاح الحماق. وبالمقابل فإن 97% من الأطفال السليمين يستجيبون لجرعة وحيدة من لقاح الحماق. وبالنتيجة فإن كل شخص عمره 13 سنة أو أكبر يجب أن يعطى جرعتين من لقاح الحماق بفاصل 84 أسابيع. وإذا انقضى على إعطاء الجرعة الأولى أكثر من 8 أسابيع فيمكن إعطاء الجرعة الثانية دون الحاجة لتكرار الجرعة الأولى.

إن المراهقين أو البالغين الذين لديهم قصة إصابة مؤكدة بالحماق سابقاً (اعتمادا على القصة من الوالدين أو القصة الشخصية) يمكن اعتبارهم ممنعين ضد الحماق. أما في حال عدم وجود قصة مؤكدة، فيعتبر هؤلاء الأشخاص مستعدين للإصابة أو يمكن إجراء الفحوص المصلية لتحديد وجود المناعة ضد الحماق.

وتشير الدراسات المصلية والوبائية إلى أن أكثر من 90% من البالغين ممنعون ضد الحماق بما في ذلك أولئك الذين لا يتذكرون قصة إصابة سابقة بالحماق. وبالنتيجة فإن إجراء الفحوص المصلية عند البالغين قبل تمنيعهم أمر مكلف، لذلك يمكن تمنيعهم في حال عدم وجود قصة سابقة مؤكدة للإصابة بالحماق خاصة أن الإصابة السابقة بالحماق لاتعتبر مضاد استطباب للتمنيع.

إن تقييم المناعة ضد الحماق عند كل المراهقين والبالغين ثم تلقيح أولئك المستعدين للإصابة أمر هام ومرغوب، لأنه يقي هؤلاء الأشخاص من المخاطر العالية للاختلاطات الناجمة عن إصابتهم بالحماق. ويمكن إعطاء اللقاح في إحدى الزيارات الروتينية للطبيب. ويجب التركيز على المراهقين والبالغين المعرضين بشكل كبير لڤيروس الحماق، وهؤلاء هم الأكثر احتمالا أن ينقلوا الحماق إلى الآخرين.

تشمل مجموعة المراهقين والبالغين المعرضين بشكل كبير للإصابة الأشخاص الذين يعيشون أو يعملون في أمكنة يكون فيها خطر انتقال الحماق كبيرة مثل معلمي الأطفال الصغار (المدرسين في المدارس الابتدائية ودور الحضانة) والعاملين في دور الرعاية الصحية، والموظفين والمقيمين في المدارس الداخلية، كذلك الأشخاص الذين يعيشون أو يعملون في بيئات قد يحدث فيها انتشار للحماق (طلاب الجامعات، المقيمون والموظفون في معاهد إصلاح الأحداث، أفراد الجيش)، والمراة في سن الإنجاب غير الحامل (لإنقاص خطر انتقال فيروس VZV لجنينها في حال إصابتها أثناء الحمل بالحماق) وفي حالات السفر الدولي.

كذلك يوصي بإعطاء لقاح الحماق للمراهقين والبالغين المستعدين للإصابة الذين يعيشون بتماس صميمي مع أشخاص مثبطي المناعة (يتعرض الأشخاص مثبطو المناعة لخطورة عالية لحدوث اختلاطات خطيرة عند إصابتهم بالحماق) وتشمل هذه المجموعة العاملين في المجال الصحي ( الأطباء، الممرضين) وأفراد عائلة الشخص مثبط المناعة.

توصيات لقاح الحماق عند المراهقين والبالغين

توصي اللجنة الاستشارية حول ممارسات التمنيع ACIP بضرورة أن يكون كل العاملين في المجال الصحي ممنعين ضد الحماق (سواء بالتلقيح او بوجود قصة إصابة موثقة بالحماق سابقاً) وليس من الضروري إجراء التقصي المصلي للأشخاص الذين لا يعرفون إن كانوا قد أصيبوا سابقاً أم لا؛ لأن هذا الأمر مكلف اقتصادياً بل يتم تمنيع هؤلاء الأشخاص دون إجراء التقصي المصلي. كذلك فإن معايرة أضداد الحماق بعد جرعتين من اللقاح أمر لا ضرورة له لأن 99% من الأشخاص يصبحون إيجابيي المصل بعد الجرعة الثانية.

قد لا يؤدي الانقلاب المصلي إلى الوقاية الكاملة ضد المرض. يجب عند التعرض للحماق من قبل أحد العاملين في المجال الصحي الملقحين أن يتم تحري وجود أضداد الحماق لديه في أسرع وقت ممكن بعد التعرض، فإن وجدت مستويات من الأضداد قابلة للكشف فإن احتمال تطور الحماق عند هذا الشخص غير وارد، أما في حال عدم کشف وجود الأضداد فيعاد الفحص مرة ثانية بعد 5-6 أيام لتحديد إن كانت استجابة الادكار Anamnestic Response قد حدثت أم لا (أي ظهور الأضداد السريع بعد التعرض). إن تطور الأضداد خلال أقل من 7 أيام من التعرض يدل على عدم احتمال تطور الحماق عند هذا الشخص المتعرض، أما الأشخاص الذين يبقون مستعدين للإصابة (أي تبقى الأضداد عندهم سلبية بعد أيام من التعرض) فيجب أن يعطوا إجازة أو يراقبوا عن كثب ومن ثم إعطاؤهم إجازة من العمل عند بداية تطور أعراض الحماق لديهم.

إن خطر انتقال ڤيروس اللقاح من الأشخاص الملقحين إلى الأشخاص المخالطين لهم المستعدين للإصابة قليل جداً، وإن فوائد التلقيح تفوق بكثير هذا الخطر المحتمل. يبدو أن انتقال ڤيروس اللقاح يحدث بشكل رئيس إذا تطور عند الشخص الملقح طفح ناجم عن اللقاح، ويفضل في هذه الحالة تجنب تماس هؤلاء الأشخاص مع الشخص المعرض بشكل كبير لخطر حدوث اختلاطات خطيرة مثل الشخص مثبط المناعة.


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

الوقاية بعد التعرض

تشير المعلومات المستمدة من الولايات المتحدة واليابان إلى أن لقاح الحماق فعال في منع المرض أو تعديل شدته إذا استخدم خلال 3 أيام (ومن المحتمل خلال 5 أيام من التعرض). توصي ACIP باستخدام اللقاح عند الأشخاص المستعدين للإصابة بعد تعرضهم لشخص مصاب بالحماق فإذا لم يسبب هذا التعرض حدوث خمج الحماق فإن اللقاح في هذه الحالة يعطي الجسم مناعة ضد الحماق ووقاية ضد التعرضات اللاحقة، أما إذا أدى التعرض لحدوث خمج الحماق، فليس هناك دليل على أن إعطاء اللقاح خلال فترة حضانة المرض أو خلال الطور البادري يمكن أن يزيد من التأثيرات الجانبية للقاح. ورغم أن استخدام لقاح الحماق بعد التعرض له تطبيقات محتملة في المشافي، فإنه يوصى بتلقيح كل العاملين في المجال الصحي قبل التعرض؛ لأن ذلك هو الطريقة المثلى لمنع حدوث الحماق في المشافي والمراكز الصحية.

يمكن لأوبئة الحماق في بعض المرافق (في المدارس أو دور الرعاية) أن تستمر حتى 6 شهور، وقد استخدم لقاح الحماق بنجاح للسيطرة على هذه الأوبئة (تلقيح كل الأشخاص المستعدين للإصابة الذين خالطوا أشخاصاً مصابين).


الارتكاسات الجانبية التالية للتلقيح

1. الارتكاسات الموضعية في مكان الحقن: تعتبر هذه الارتكاسات أشيع الارتكاسات الجانبية التالية للتلقيح بلقاح الحماق، وتشمل الألم والاحمرار والتورم في مكان الحقن. وتشير بعض الدراسات إلى حدوث هذه الارتكاسات الموضعية عند 19% من الأطفال و24٪ من البالغين والمراهقين (٪33 بعد إعطاء الجرعة الثانية). وتكون هذه الارتكاسات الموضعية خفيفة بصورة عامة ومحددة لذاتها.

2. ذكر حدوث طفح يشبه الحماق في مكان الحقن عند 3٪ من الأطفال و1٪ من المراهقين والبالغين بعد إعطاء الجرعة الثانية وكان وسطي عدد الآفات في الحالتين اثنين. تحدث هذه الآفات خلال أسبوعين وغالباً ما يكون الطفح بقعياً حطاطياً وليس حويصلياً.

3. تم تسجيل حدوث طفح يشبه الحماق عند 4-6٪ من الأشخاص الذين أعطوا اللقاح (1٪ بعد الجرعة الثانية عند المراهقين والبالغين)، وكان وسطي عدد الآفات في هذا الطفح 5 آفات. تحدث معظم هذه الطفوح المعممة خلال 3 أسابيع ويكون معظمها بقعياً حطاطياً.


4. ذكر حدوث الحمى خلال 42 يوماً من التلقيح عند 15% من الأطفال و 10% من المراهقين والبالغين، ومعظم نوب الحمى هذه تعزي لمرض عارض آخر وليس للقاح.

5. إن لقاح الحماق لقاح ڤيروسي حي مضعف، ويفترض أنه يؤدي لحدوث خمج كامن مشابه لما يحدث مع ڤيروس الحماق البري. ونتيجة لذلك فقد ذكر حدوث الهربس النطاقي الناجم عن ڤيروس اللقاح عند الأطفال الملقحين. ولكن لم يثبت أن كل الحالات المذكورة ناجمة عن ڤيروس اللقاح. يبلغ معدل حدوث الهربس النطاقي التالي للقاح الحماق عند الأطفال 18 حالة لكل 100 ألف حالة مراقبة سنوية، وهذه النسبة أقل بحوالي 4-5 مرات من النسبة الحادثة عند الأشخاص الذين أصيبوا بالحماق (77 حالة لكل 100 ألف شخص مراقب سنوياً). إن كل حالات الهربس النطاقي الناجمة عن التلقيح حالات خفيفة ولم تترافق مع أي اختلاطات بما فيها الألم العصبي التالي للهربس النطاقي.


مضادات الاستطباب والتحذيرات

إن مضادات الاستطباب والمحاذير الخاصة بلقاح الحماق مشابهة لتلك الخاصة باللقاحات الحية المضعفة الأخرى وأهم مضادات الاستطباب والمحانير ما يلي:

1. الأرج لمكونات اللقاح: يجب عدم تمنيع الأشخاص الذين لديهم ارتكاس أرجي شديد تجاه أحد مكونات اللقاح أو حدث لديهم أرج بعد جرعة سابقة من اللقاح. يحتوي اللقاح على كميات زهيدة من النيوميسين والهلام، ولكنه لا يحتوي على البيض أو أي مواد حافظة.


2. التثبيط المناعي:

يجب عدم إعطاء لقاح الحماق للأشخاص مثبطي المناعة (الأشخاص المصابين بالابيضاض أو اللمفوما أو الخباثة المعممة أو الذين يتلقون معالجة مثبطة للمناعة أو المصابين بعوز مناعي) وهناك بعض الاستثناءات. ولابد من نفي وجود العوز المناعي قبل تمنيع الأطفال الذين لديهم قصة عائلية للعوز المناعي الوراثي.

3.الابيضاض اللمفاوي الحاد:

رغم أن اللقاح الحالي غير مرخص للاستخدام روتينياً عند الأطفال المصابين بالخباثات، فإنه يمكن تلقيح الأطفال المصابين بالابيضاض اللمفاوي الحاد إذا اجتمعت الشروط التالية:

1. حدوث الهجوع لفترة طويلة مستمرة لمدة سنة على الأقل.

2. تعداد اللمفاويات أكثر من 700 كرية / مکرولیتر.

3. تعداد الصفيحات أكثر من 100 ألف صفيحة/ مکرولیتر.

حيث وجد أن التلقيح ضمن الشروط السابقة آمن وفعال وممنع.


  • الستيروليدات القشرية:

لا يعطى لقاح الحماق للأشخاص الذين يعالجون بجرعات عالية من الستيروئيدات القشرية (2 ملغ / كغ / اليوم أو أكثر من البردنیزون، أو أحد معادلاته أو 20 ملغ /اليوم من البردنیزون إذا كان الوزن أكثر من 10 كغ) لمدة 14 يوماً أو أكثر. ويمكن تصنيع الأطفال بعد إيقاف المعالجة بالستيروئيدات المثبطة للمناعة لمدة شهر واحد على الأقل (3 شهور في حال المعالجة الكيماوية). ولا تعتبر المعالجة الموضعية بالستيروئيدات أو المعالجة كل ثاني يوم أو المعالجة الضبوبية مضاد استطباب للقاح الحماق.


  • عوز المناعة الخلطية:

أوصت ACIP عام 1999 بتمنيع الأشخاص المصابين بعوز معزول في المناعة الخلطية (مثل نقص غاما غلوبولین الدم أو غياب غاما غلوبولين الدم) بلقاح الحماق.


  • الأطفال المصابون بخمج HIV:

يجب عدم إعطاء لقاح الحماق للأطفال المصابين بعوز مناعي خلوي معتدل أو شديد ناجم عن الخمج بفيروس HIV (بما فيهم الأطفال المصابون بالإيدز) ولكن يمكن إعطاء اللقاح للأطفال المصابين بخمج HIV اللاعرضي أو إذا وجدت أعراض خفيفة وكانت نسبة اللمفاويات التائية المساعدة CD ٪25 أو أكثر (المجموعة N1 أو A1 حسب تصنيف CDC). حيث يعطي هؤلاء الأطفال جرعتين من اللقاح بفاصل 3 شهور. إن نقص المناعة الخلوية عند هؤلاء الأطفال يجعلهم معرضين لخطر حدوث المضاعفات التالية للتلقيح بنسبة أعلى من الطبيعية لذلك يجب مراقبتهم عن كثب والطلب من الأهل مراجعة الطبيب في حال حدث لدى الطفل الطفح الشبيه بالحماق بعد التلقيح.

  • المخالطون للأشخاص مثبطي المناعة.


3. الحمل والإرضاع:

يجب عدم إعطاء لقاح الحماق للمرأة الحامل أو المرأة التي تخطط للحمل. إن تأثيرات ڤيروس لقاح الحماق على الجنين المتطور غير معروفة. إن الخمج بڤيروس الحماق البري يؤدي إلى مخاطر قليلة على الجنين وڤيروس اللقاح حي مضعف؛ لذلك فإن تأثيرات ڤيروس لقاح الحماق على الجنين ستكون (إن وجدت) قليلة. وتوصي ACIP والأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال بتجنب حدوث الحمل لمدة شهر بعد التلقيح بلقاح الحماق. وإن وجود امرأة حامل في المنزل (الأم أو الأخت) لا يعتبر مضاد استطباب لتمنيع الطفل بلقاح الحماق. أما بالنسبة للإرضاع فمن غير المعروف ان كان ڤيروس لقاح الحماق يطرح عن طريق الحليب. كذلك من غير المعروف مدى تأثيره على الرضيع إن كان يطرح عن طريق الحليب ولذلك يمكن تمنيع الأم المرضع المستعدة للإصابة إذا كان خطر تعرضها لفيروس VZV البري عالياً.


4. الأشخاص المصابون بمرض حاد:

يجب تأجيل تمنيع الأشخاص المصابين بمرض حاد شديد أو معتدل الشدة حتى تتحسن حالته. ويهدف هذا التأجيل إلى منع تداخل التأثيرات الجانبية المحتملة للقاح مثل الحمى مع تدبير حالة المريض. أما بالنسبة للأمراض الخفيفة (مثل، التهاب الأذن الوسطى وأخماج السبيل التنفسي) واستخدام الصادات والتعرض لأمراض أخرى أو الشفاء منها، فلا يعتبر ذلك مضادات استطباب للقاح الحماق. ورغم عدم وجود دليل على أن الحماق أو لقاح الحماق يمكن أن يفاقم التدرن، فلا يوصي بإعطاء اللقاح للأشخاص المصابين بالتدرن غير المعالجين. إن اختبار السلين الجلدي غير مطلوب قبل التلقيح ضد الحماق.

5. الغلوبولين المناعي:

إن تأثير إعطاء منتجات الدم الحاوية على الأضداد (مثل الغلوبولين المناعي أو الدم الكامل أو الكريات الحمراء المكدسة أو الغلوبولين المناعي الوريدي أو الغلوبولين المناعي النوعي للحماق النطاقي VZIG) على مدى الاستجابة لڤيروس لقاح الحماق غير معروف. وبصورة عامة يجب عدم إعطاء لقاح الحماق لمدة 3-11 شهراً بعد إعطاء المنتجات الدموية الحاوية على الأضداد؛ وذلك بسبب التثبيط المحتمل للاستجابة للقاح من قبل هذه الأضداد. وتوصي ‏ACIP بتطبيق نفس الفواصل الزمنية المستخدمة في حالة لقاح MMR. يجب عدم إعطاء الغلوبولين المناعي أو VZIG لمدة 3 أسابيع بعد التلقيح إلا إذا كانت فوائده تفوق فوائد اللقاح.

مضادات استطباب اللقاح والتحذيرات الخاصة به


يجب في كل الحالات التي يعطى فيها لقاح الحماق بعد إعطاء المنتجات الدموية الحاوية على أضداد بفاصل زمني أقل من الفواصل الموصى بها إعادة التلقيح مرة ثانية أو اختبار المناعة بعد 3 شهور على الأقل (يعتمد ذلك على نوع المنتج الدموي الحاوي على الأضداد الذي تم إعطاؤه المريض) ومن ثم إعادة التلقيح إن كان المريض سلبي المصل.

إن أضداد VZV المنتقلة عبر المشيمة لا تتداخل مع فعالية لقاح الحماق المعطي بعمر 12 شهرا، أو أكثر.

6. الساليسيلات:

توصي الشركة المصنعة للقاح بعدم إعطاء الساليسيلات لمدة 6 أسابيع بعد التلقيح بلقاح الحماق بسبب وجود علاقة بين الساليسيلات وخمج الحماق الطبيعي ومتلازمة راي. رغم أنه من غير المعروف إن كان إعطاء الساليسيلات بعد لقاح الحماق يمكن أن يسبب متلازمة راي أم لا. وعلى الأطباء أن يوازنوا بين المخاطر النظرية المرافقة للقاح الحماق مع المخاطر المعروفة لڤيروس الحماق البري عند الأطفال الذين يتلقون معالجة مديدة بالساليسيلات.


انتقال ڤيروس لقاح الحماق

إن انتقال ڤيروس لقاح الحماق من الأشخاص السليمين الملقحين أمر نادر (تم توثيق حدوث 3 حالات فقط) ويبدو أن هذا الانتقال يحدث بشكل رئيس (أو يقتصر حدوثه) في الحالات التي يتطور فيها الطفح عند الشخص الملقح.

وبصورة عامة لا توجد تحذيرات خاصة بعد تمنيع الأطفال الأصحاء الذين لم يتطور لديهم طفح جلدي بعد التلقيح حتى في العائلات التي فيها أشخاص مثبطو المناعة أو مصابون بخمج HIV.

ولكن إذا تطور الطفح الجلدي عند الشخص الملقح فيجب تجنب التماس المباشر مع الأشخاص مثبطي المناعة طيلة فترة بقاء الطفح. وفي حال حدث التماس غير المقصود فلا ينصح حالياً باستخدام vZIG روتينياً عند هؤلاء الأشخاص مثبطي المناعة؛ بسبب ندرة حدوث العدوى إضافة إلى أن المرض سيكون في حال حدوثه خفيفاً على الأغلب. ويوصي بعض الخبراء بالمعالجة بالأسيكلوفير عند الأشخاص مثبطي المناعة الذين يتطور لديهم طفح جلدي ناجم عن ڤيروس اللقاح. من جهة أخرى يكون الخمج بڤيروس الحماق البري عند الحوامل ومثبطي المناعة شديداً، وقد يكون مميتاً. ولهذا فإن تمنيع الأشخاص المخالطين للأشخاص مثبطي المناعة ينقص من انتشار الڤيروس البري ويمنع تعريض هؤلاء الأشخاص ذوي الخطورة العالية للمخاطر المحتملة.


تخزين اللقاح والتعامل معه

تخزين اللقاح والتعامل معه

إن لقاح الحماق سريع التلف جداً، ويجب التعامل معه بحذر شديد. يتم حفظ اللقاح المجفد Lyophilized مجمداً بدرجة حرارة وسطية (F5 ° أو ما يعادل 15 درجة مئوية تحت الصفر). يمكن تخزين اللقاح بدرجة حرارة البراد (2+ ، 8+) لمدة أقصاها 72 ساعة قبل الاستخدام. وإذا لم يستخدم يتم إتلافه ولا يعاد تجميده. ويتم تخزين سائل حل اللقاح Diluent بشكل منفصل بدرجة حرارة الغرفة أو في البراد. يتم حل اللقاح بناء على تعليمات النشرة المرفقة معه. ولا يستخدم أي سائل لحل اللقاح عدا سائل الحل المرفق مع اللقاح الذي لا يحوي أي مواد حافظة أو مواد مضادة للڤيروسات قد تعطل ڤيروس اللقاح. يستخدم اللقاح مباشرة بعد حله، ويتم إتلاف اللقاح إذا له يستخدم خلال 30 دقيقة من الحل.

الغلوبولين المناعي النوعي للحماق النطاقي

يعتبر VZIG أحد منتجات الدم البشري، وهو يحتوي على عيارات عالية من أضداد ڤيروس الحلأ النطاقي. وقد تم الترخيص باستخدامه عام 1981. إن الأشخاص المستعدين للإصابة والمعرضين لخطورة كبيرة لحدوث الاختلاطات أو الحماق الشديد في حال الإصابة يجب أن يعطوا VZIG خلال 96 ساعة من التعرض ويفضل أن يتم ذلك بأسرع وقت ممكن للحصول على أعلى فعالية ممكنة.


يعتمد قرار إعطاء VZIG على ثلاثة عوامل هي:

1. ترجیح حدوث الاختلاطات إذا أصيب الشخص بالحماق.

2. وجود احتمال قوي لإصابة الشخص بالحماق نتيجة التعرض.

3. كون الشخص المتعرض مستعداً للإصابة (لا توجد قصة إصابة سابقة أو لا يوجد ما يثبت أنه قد أعطي لقاح الحماق).

إن عدم وجود قصة إصابة سابقة بالحماق لا يستبعد تماماً وجود المناعة ضد الحماق ويمكن بالاستفسار عن الأمور التالية المساعدة لذلك:

1. قصة إصابة الإخوة بالحماق (خاصة الإخوة الصغار).

2. الدراسة في مدرسة ضمن المدينة.

3. التعرض سابقاً لشخص مصاب بالحماق أو الحلأ النطاقي.

4. قضاء فترة الطفولة في منطقة معتدلة.

5. الوصف السريري للمرض.

ويمكن عند الأشخاص أسوياء المناعة اللجوء إلى الفحص المصلي لتحديد حالة المناعة ضد الحماق، لكن هذا الأمر غير موثوق عند الأشخاص مثبطي المناعة. وعند هؤلاء الأشخاص يجب التركيز بشكل رئيس على القصة السريرية لتحديد وجود مناعة ضد الحماق. وينصح عادة بإعطاء vZIG للأطفال مثبطي المناعة الذين تعرضوا لشخص مصاب بالحماق وليس لديهم قصة إصابة سابقة وذلك بغض النظر عن النتائج المصلية، ولكن بعض الخبراء لا يوصون بإعطاء VZIG إذا كان الطفل إيجابي المصل (باستخدام أحد الفحوص الحساسة مثل تراص اللاتكس او ELISA) ولم يكن قد أعطي أي منتجات دموية قد تزوده بالأضداد المنفعلة.


إن المرضى الذي يعطون جرعة شهرية عالية من الغلوبولين المناعي الوريدي VZIG (400 ملغ / كغ) محميون من الإصابة على الأغلب ولا يحتاجون على الأرجح لإعطاء vZIG إذا كانت الجرعة الأخيرة من VZIG قد أعطيت قبل 3 أسابيع من التعرض.


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

طريقة الإعطاء والجرعة

يعطى VZIG عضلياً ولا يعطى وريدياً أبداً. يحتوي VZIG على 10-18٪ من الغلوبيولين وهو لا يحتوي على مادة التيميروسال Thimerosal. يتوفر VZIG على شكل فلاكونات Vial تحوي الفلاكونة الواحدة (حوالي 1.25 مل) على 125 وحدة وهناك فلاكونات تحوي 625 وحدة. إن الجرعة الموصى بها لمنع حدوث الحماق أو تعديل شدته هي 125 وحدة (فلاكونة واحدة لكل 10 كغ من الوزن وهي الجرعة الدنيا أما الجرعة القصوى فهي 625 وحدة (5 فلاكونات)). وقد تعطى جرعات أعلى عند المثبطين مناعياً. يعطى vZIG خلال 96 ساعة من التعرض. ويفضل أن يكون ذلك في أسرع وقت ممكن بعد التعرض. وقد يؤدي إعطاء VZIG إلى إطالة فترة الحضانة في الحماق حتى 28 يوماً أو أكثر من التعرض.

قد يحدث حس انزعاج موضعي مكان الحقن العضلي. ومعظم التأثيرات الجانبية شائعة ويمكن تخفيفها إذا وضع VZIG بدرجة حرارة الغرفة عند إعطائه ويعطي مناعية مؤقتة. يجب تجنب استخدام VZIG عند المرضى المصابين باضطرابات نزفية ويفضل في هذه الحالة استخدام الغلوبولين المناعي الوريدي VZIG. إن VZIG غالي الثمن (400-500 دولار للجرعة القصوى عند البالغين).


استطبابات استخدام VZIG

يظهر الجدولان الأشخاص المستعدين للإصابة الذين يجب إعطاؤهم VZIG بما فيهم الأشخاص مثبطو المناعة والحوامل والولدان في حالات خاصة.

أنماط التعرض للحماق أو الحلأ النطاقي التي يستطب فيها إعطاء VZIG للأشخاص المستعدين للإصابة.

المرشحون لإعطاء VZIG بعد حدوث التعرض الهام

أما بالنسبة للرضع في تمام الحمل الأصحاء الذين تعرضوا للحماق بعد الولادة - بما فيهم الرضع الذين تطور لدى أمهاتهم طفح الحماق بعد أكثر من 48 ساعة من الولادة - فلا يستطب إعطاؤهم VZIG. وينصح بعض الخبراء بإعطاء VZIG لأي وليد مستعد للإصابة مصاب مرض جلدي شديد وتعرض لشخص مصاب بالحماق.


البالغون الأصحاء: يمكن إعطاء vZIG للبالغين الأصحاء المستعدين للإصابة الذين تعرضوا للحماق،لكن لا يوصی به روتينياً. ويمكن عند هؤلاء الأشخاص إعطاء شوط علاجي من الأسيكلوفير Acyclovir لمدة 7 أيام، يبدأ بعد 7-9 أيام من التعرض للحماق إذا كان اللقاح مضاد استطباب أو راجعوا في وقت متأخر.


التعرض اللاحق ومتابعة الأشخاص الذين تلقوا VZIG

بما أن إعطاء VZIG يمكن أن يجعل خمج الحماق لاعرضياً، لذلك فإن فحص الأشخاص الذين أعطوا vZIG بعد شهرين من إعطائه للتأكد من حالتهم المناعية أمر قد يكون مفيداً في الحالات التي يحدث فيها تعرض جديد (بافتراض عدم حدوث الحماق في المرة الأولى). وينصح بعض الخبراء بإعطاء VZIG بغض النظر عن نتائج الفحوص المصلية بسبب عدم مصداقية هذه النتائج عند الأشخاص مثبطي المناعة.

إن مدة الوقاية التي يعطيها VZIG غير معروفة، وإذا حدث تعرض ثانٍ للحماق بعد أكثر من 3 أسابيع من إعطاء VZIG عند الأشخاص الذين لم يتطور الحماق لديهم في المرة الأولى فيجب إعطاء جرعة ثانية من VZIG.


تعرض العاملين في المشافي للحماق

إن العاملين في المشافي الذين تعرضوا بشكل هام لمريض مصاب بالحماق يجب أن يتم إبعادهم عن التماس مع المرضى من اليوم 10 إلى اليوم 21 بعد التعرض. وإذا تطور الحماق عند أحد العاملين فيجب عدم السماح له بالعودة إلى التماس المباشر مع المرضى إلا بعد أن تتجلب كل آفات الحماق. وإن إعطاء vZIG لا يغير هذه التوصية. إن إعطاء VZIG قد يطيل فترة الحضانة لذلك يجب زيادة فترة الإبعاد عن التماس المباشر مع المرضى بمقدار أسبوع واحد أو أكثر.


المعالجة المضادة للڤيروسات

توجد عدة أدوية مضادة للڤيروسات فعالة ضد ڤيروس VZIG، وتشمل هذه الأدوية الأسيكلوفير Acyclovir والفالاسيكلوفير Valacyclovir والفام سيكلوفير Famcyclovir والفورسكارنيت Fuscarnet. إن الفام سيكلوفير والفالاسيكلوفير مرخصان للاستخدام عند البالغين فقط.

تشير الدراسات السريرية إلى أن هذه الأدوية قد تكون مفيدة إذا أعطيت خلال 24 ساعة من بداية الطفح؛ حيث تؤدي إلى إنقاص عدد الأيام التي تظهر فيها آفات جديدة وإنقاص فترة الحمى وشدة العلامات والأعراض الجهازية والجلدية. ولم تظهر هذه الأدوية فائدة في إنقاص انتقال ڤيروس الحماق أو إنقاص مدة التغيب عن المدرسة أو إنقاص الاختلاطات.

إن قرار استخدام الأدوية المضادة للڤيروسات ومدة استخدامها وطريقة إعطائها يتم بناء على عوامل نوعية خاصة بالمريض وعلى درجة انتشار الخمج ومدى الاستجابة الأولية للمعالجة.

لا توصي الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال باستخدام الأدوية المضادة للڤيروسات روتينياً عند الأطفال والرضع الأصحاء المصابين بالحماق. يمكن استخدام الأسيكلوفير الفموي عند المراهقين والبالغين أو في حالات الحماق الثانوية عند المخالطين في المنزل؛ لأن خطر أن تكون الإصابة شديدة كبير عند هذه المجموعات، كذلك يمكن إعطاء المعالجة المضادة للڤيروسات للأشخاص المصابين بأمراض جلدية أو رئوية مزمنة أو الأشخاص الموضوعين على معالجة مديدة بالساليسيلات كذلك للأطفال الذين أعطوا شوطاً قصيراً أو متقطعاً من الستيروئيدات (أو أعطوا معالجة ضبوبية). ويستطب إذا كان الطفل مثبط المناعة إعطاء هذه المعالجة وريدياً. يجب إيقاف الستيروئيدات القشرية (إن كان ذلك ممكناً بعد التعرض للحماق. لا يوصى بالأدوية المضادة للڤيروسات روتينياً للوقاية بعد التعرض.

لا يوصي بإعطاء الأسيكلوفير الفموي روتينياً عند المراهقات أو الشابات الحوامل إذا كان الحماق غير مختلط؛ لأن المخاطر والفوائد بالنسبة للجنين والأم غير معروفة. ولكن ينصح بعض الخبراء باستخدام الأسيكلوفير الفموي للنساء الحوامل المصابات بالحماق خاصة في الثلثين الثاني والثالث من الحمل.

الحماق - المعالجة المضادة للڤيروسات

المصادر

المراجع

  1. ^ "Varicella virus vaccine (Varivax) Use During Pregnancy". Drugs.com. 6 فبراير 2019. Retrieved 28 ديسمبر 2019.
  2. ^ "Varivax – Summary of Product Characteristics (SmPC)". (emc). 29 نوفمبر 2018. Retrieved 28 ديسمبر 2019.
  3. ^ "Varilrix 10 3.3 PFU/0.5ml, powder and solvent for solution for injection – Summary of Product Characteristics (SmPC)". (emc). 20 فبراير 2020. Retrieved 27 فبراير 2021.
  4. ^ "Varivax – varicella virus vaccine live injection, powder, lyophilized, for suspension". DailyMed. Retrieved 27 فبراير 2021.
  5. ^ خطأ استشهاد: وسم <ref> غير صحيح؛ لا نص تم توفيره للمراجع المسماة FDA Varivax
  6. ^ خطأ استشهاد: وسم <ref> غير صحيح؛ لا نص تم توفيره للمراجع المسماة FDA Varivax archive
  7. ^ "Varilrix". European Medicines Agency (EMA). 26 يونيو 2020. Retrieved 27 فبراير 2021.
  8. ^ "List of nationally authorised medicinal products" (PDF). ema.europa.eu. 27 أكتوبر 2022. Retrieved 23 أبريل 2023.
  9. ^ أ ب ت ث ج "Chickenpox (Varicella) Vaccine Safety". Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 27 أكتوبر 2015. Archived from the original on 22 ديسمبر 2015. Retrieved 15 ديسمبر 2015.
  10. ^ أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش "Varicella and herpes zoster vaccines: WHO position paper, June 2014". Relevé Épidémiologique Hebdomadaire. 89 (25): 265–287. يونيو 2014. hdl:10665/242227. PMID 24983077.
  11. ^ "Herpes Zoster Vaccination". Centers for Disease Control and Prevention. 31 يوليو 2015. Retrieved 26 أكتوبر 2021.
  12. ^ Wutzler P, Bonanni P, Burgess M, Gershon A, Sáfadi MA, Casabona G (أغسطس 2017). "Varicella vaccination - the global experience". Expert Review of Vaccines. 16 (8): 833–843. doi:10.1080/14760584.2017.1343669. PMC 5739310. PMID 28644696.
  13. ^ Flatt A, Breuer J (سبتمبر 2012). "Varicella vaccines". British Medical Bulletin. 103 (1): 115–127. doi:10.1093/bmb/lds019. PMID 22859715.
  14. ^ "Varilrix".
  15. ^ Gershon AA (2007). "Varicella-zoster vaccine". In Arvin A, Campadelli-Fiume G, Mocarski E, Moore PS (eds.). Human Herpesviruses: Biology, Therapy, and Immunoprophylaxis. Cambridge: Cambridge University Press. ISBN 978-0521827140. PMID 21348127.
  16. ^ خطأ استشهاد: وسم <ref> غير صحيح؛ لا نص تم توفيره للمراجع المسماة Schillie_2018
  17. ^ خطأ استشهاد: وسم <ref> غير صحيح؛ لا نص تم توفيره للمراجع المسماة www.historyofvaccines.org
  18. ^ خطأ استشهاد: وسم <ref> غير صحيح؛ لا نص تم توفيره للمراجع المسماة embryo.asu.edu
  19. ^ World Health Organization (2019). World Health Organization model list of essential medicines: 21st list 2019. Geneva: World Health Organization. hdl:10665/325771. WHO/MVP/EMP/IAU/2019.06. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
  20. ^ World Health Organization (2021). World Health Organization model list of essential medicines: 22nd list (2021). Geneva: World Health Organization. hdl:10665/345533. WHO/MHP/HPS/EML/2021.02.
  21. ^ د. عماد محمد زوكار، د. أحمد محمد نوح: الرجع الشامل في اللقاحات، دار علوم القدس، الطبعة الأولى 2005

Further reading

وصلات خارجية

تمّ الاسترجاع من "https://www.marefa.org/w/index.php?title=لقاح_الحماق&oldid=2966476"