الاعتلال العصبي البصري

Classification	V · T · D ICD-10: H46.;
External resources	MedlinePlus: 001622; Patient UK: فشل عرض الخاصية P1461: لم يتم العثور على الخاصية P1461. الاعتلال العصبي البصري;

الاعتلال العصبي البصري
الاعتلال العصبي البصري
التخصص	طب العيون

الاعتلال العصبي البصري هو تلف العصب البصري لأي سبب. يؤدي تلف وموت هذه الخلايا العصبية أو العصبون إلى السمات المميزة لاعتلال العصب البصري. يتمثل العرض الرئيسي في فقدان البصر ، حيث تظهر الألوان باهتة بوضوح في العين المصابة. في الفحص الطبي ، يمكن تصور رأس العصب البصري بواسطة منظار العين . القرص الشاحب هو سمة من سمات الاعتلال العصبي البصري طويل الأمد. في كثير من الحالات تتأثر عين واحدة فقط وقد لا يكون المريض على علم بفقدان رؤية الألوان حتى يطلب منهم الطبيب تغطية العين السليمة.

غالبًا ما يُطلق على اعتلال العصب البصري اسم ضمور العصب البصري ، لوصف فقدان بعض أو معظم ألياف العصب البصري. في الطب ، عادةً ما تعني كلمة "ضمور" "تقلّص لكنها قادرة على إعادة النمو" ، لذلك يجادل البعض بأن "ضمور العصب البصري" كمصطلح مرضي مضلل إلى حد ما ويجب استخدام مصطلح "اعتلال العصب البصري" بدلاً من ذلك.

باختصار ، ضمور العصب البصري هو النتيجة النهائية لأي مرض يضر بالخلايا العصبية في أي مكان بين الخلايا العقدية للشبكية والجسم الركبي الوحشي ( الجهاز البصري الأمامي).

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

الاسباب

الاعتلال العصبي البصري الإقفاري

في حالات الاعتلال العصبي البصري الإقفاري ، لا يوجد تدفق دم كاف (نقص تروية) إلى العصب البصري. يتم توفير العصب البصري الأمامي عن طريق الشريان الهدبي الخلفي القصير والدورة الدموية المشيمية ، بينما يتم تزويد العصب البصري الخلفي داخل الحجاج بواسطة الضفيرة الحبيبية ، والتي تنشأ من الشريان العيني والشريان السباتي الداخلي والشريان الدماغي الأمامي والشرايين الأمامية المتصلة. يتم تصنيف الاعتلالات العصبية البصرية الدماغية على أساس موقع الضرر وسبب انخفاض تدفق الدم ، إذا كان معروفًا

يشمل الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي (AION) الأمراض التي تصيب رأس العصب البصري وتسبب وذمة القرص البصري. غالبًا ما تسبب هذه الأمراض فقدان البصر المفاجئ السريع في عين واحدة. يمكن أن تسبب الأمراض الالتهابية للأوعية الدموية ، مثل التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة ، والتهاب الشرايين العقدية ، ومتلازمة شيرج ستروس ، والورم الحبيبي مع التهاب الأوعية الدموية ، والتهاب المفاصل الروماتويدي (AAION). الغالبية العظمى من AIONs هي الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير شرياني (NAION). اعتلال العصب البصري الحاد الأكثر شيوعًا في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا ، يبلغ معدل الإصابة السنوي بـ NAION 2.3-10.2 / 100000. يظهر NAION على أنه فقدان غير مؤلم للرؤية ، غالبًا عند الاستيقاظ ، يحدث خلال ساعات إلى أيام. يفقد معظم المرضى النصف السفلي من مجالهم البصري (فقدان ارتفاعي أدنى) ، على الرغم من أن فقدان الارتفاع الفائق شائع أيضًا. الفيزيولوجيا المرضية لـ NAION غير معروفة ، لكنها مرتبطة بضعف الدورة الدموية في رأس العصب البصري. غالبًا ما يرتبط NAION بداء السكري ، ارتفاع ضغط العين (الزرق الحاد ، جراحة العيون) ، ارتفاع الكوليسترول ، حالات فرط التخثر ، انخفاض في ضغط الدم (النزيف ، السكتة القلبية ، ما قبل الجراحة خاصة إجراءات القلب والعمود الفقري) ، وتوقف التنفس أثناء النوم . نادرًا ما ارتبطت أدوية الأميودارون والإنترفيرون ألفا والضعف الجنسي بهذا المرض
اعتلال العصب البصري الإقفاري الخلفي هو متلازمة فقدان البصر المفاجئ مع اعتلال العصب البصري دون وذمة القرص الأولي مع التطور اللاحق لضمور العصب البصري. يمكن أن يحدث هذا في المرضى الذين لديهم استعداد لـ AAION و NAION كما هو موضح أعلاه وكذلك أولئك الذين خضعوا لجراحة القلب والعمود الفقري أو نوبات خطيرة من انخفاض ضغط الدم.
يُعتقد أيضًا أن الاعتلال العصبي البصري الإشعاعي (RON) ناتج عن نقص تروية العصب البصري الذي يحدث من 3 أشهر إلى 8 سنوات أو أكثر بعد العلاج الإشعاعي للدماغ والحجاج. يحدث في أغلب الأحيان بعد حوالي 1.5 سنة من العلاج وينتج عنه فقدان حاد في الرؤية لا رجعة فيه ، والذي قد يترافق أيضًا مع تلف شبكية العين (اعتلال الشبكية الإشعاعي). يُعتقد أن هذا يرجع إلى تلف الخلايا البطانية الوعائية والدبقية. يمكن أن يحدث RON مع فقدان بصري عابر يتبعه فقدان بصري حاد غير مؤلم في إحدى العينين أو كلتيهما بعد عدة أسابيع. يزداد خطر RON بشكل كبير مع جرعات الإشعاع التي تزيد عن 50 Gy.
هناك أيضًا بعض الأدلة على أن علاج مضاد للفيروسات (مضاد للفيروسات pegylated انترفيرون مع ريبافيرين ) لفيروس التهاب الكبد سي يمكن أن يسبب اعتلالًا عصبيًا بصريًا.^[1]

التهاب العصب البصري

التهاب العصب البصري هو التهاب يصيب العصب البصري ، والذي يرتبط بتورم وتلف الغمد المياليني الذي يغطي العصب البصري. الشباب هم الأكثر شيوعًا ، عادة الإناث. تشمل أعراض التهاب العصب البصري في العين المصابة ألمًا في حركة العين وفقدانًا مفاجئًا للرؤية وانخفاض في رؤية الألوان (خاصة اللون الأحمر). التهاب العصب البصري ، عندما يقترن مع وجود العديد من آفات المادة البيضاء المزالة للميالين في التصوير بالرنين المغناطيسي ، يكون مريبًا للتصلب المتعدد .

هناك عدة أسباب ودورات سريرية محتملة لالتهاب العصب البصري. يمكن تصنيفها في:

التهاب العصب البصري المنفرد (SION)
انتكاس التهاب العصب البصري المعزول (RION)
التهاب العصب البصري الالتهابي المزمن (CRION)
اضطراب طيف التهاب النخاع والعصب البصري (NMO)
التصلب المتعدد المرتبط بالتهاب العصب البصري (MSON)
أشكال التهاب العصب البصري غير المصنف (UCON.^[2]

قد يكشف الفحص الطبي للعصب البصري باستخدام منظار العين عن تورم العصب البصري ، ولكن قد يبدو العصب طبيعيًا أيضًا. يشير وجود عيب حدقي للعصب الوارد ، وانخفاض رؤية الألوان ، وفقدان المجال البصري (غالبًا ما يكون مركزيًا) إلى التهاب العصب البصري. من المتوقع استعادة الوظيفة البصرية في غضون 10 أسابيع. ومع ذلك ، قد تؤدي الهجمات إلى فقدان محور عصبي دائم وترقق طبقة الألياف العصبية الشبكية.

اعتلال العصب البصري الضاغط

يمكن أن تسبب الأورام والالتهابات والعمليات الالتهابية آفات داخل الحجاج ، وبصورة أقل شيوعًا ، القناة البصرية. قد تضغط هذه الآفات على العصب البصري ، مما يؤدي إلى تورم القرص البصري وفقدان البصر التدريجي. تشمل الاضطرابات الحجاجية المتورطة الأورام الدبقية البصرية ، والأورام السحائية ، والأورام الوعائية ، والأورام اللمفاوية ، والخراجات الجلدية ، والسرطان ، والورم الليمفاوي ، والورم النخاعي المتعدد ، والورم الكاذب المداري الالتهابي ، واعتلال العين الدرقي. غالبًا ما يعاني المرضى من انتفاخ في العين (جحوظ) مع عيوب خفيفة في اللون ورؤية طبيعية تقريبًا مع تورم القرص.

اعتلال العصب البصري الارتشاحي

يمكن اختراق العصب البصري من خلال مجموعة متنوعة من العمليات ، بما في ذلك الأورام والالتهابات والعدوى. يمكن أن تكون الأورام التي يمكن أن تتسلل إلى العصب البصري أولية (الأورام الدبقية البصرية ، والأورام الوعائية الشعيرية ، والأورام الوعائية الكهفية) أو ثانوية (سرطان النقيلي ، وسرطان البلعوم الأنفي ، وسرطان الغدد الليمفاوية ، وسرطان الدم). يُعد الساركويد أكثر الاضطرابات الالتهابية شيوعًا التي تتسلل إلى العصب البصري. قد تتسلل الفطريات والفيروسات والبكتيريا الانتهازية أيضًا إلى العصب البصري. قد يرتفع العصب البصري إذا حدث التسلل في الجزء القريب من العصب. يعتمد مظهر العصب عند الفحص على جزء العصب المصاب.

اعتلال العصب البصري الرضحي

يمكن أن يتضرر العصب البصري عند تعرضه لإصابة مباشرة أو غير مباشرة. تحدث إصابات العصب البصري المباشرة نتيجة لصدمة في الرأس أو الحجاج الذي يعبر مستويات الأنسجة الطبيعية ويعطل تشريح ووظيفة العصب البصري ؛ على سبيل المثال ، رصاصة أو ملقط يصيب العصب البصري جسديًا. الإصابات غير المباشرة ، مثل الصدمات الحادة التي تصيب الجبهة أثناء حادث سيارة ، تنقل القوة إلى العصب البصري دون التعدي على طبقات الأنسجة. يتسبب هذا النوع من القوة في امتصاص العصب البصري للطاقة الزائدة في وقت الاصطدام. الموقع الأكثر شيوعًا لإصابة العصب البصري هو الجزء داخل القناة العصبية من العصب. تمثل إصابات التباطؤ من حوادث السيارات أو الدراجات 17 إلى 63 بالمائة من الحالات. يعد السقوط أيضًا سببًا شائعًا ، ويحدث الاعتلال العصبي البصري بشكل أكثر شيوعًا عندما يكون هناك فقدان للوعي مرتبط بصدمات متعددة الأنظمة وإصابة دماغية خطيرة. في أقل من ثلاثة في المائة من المرضى ، يمكن أن يتسبب النزف المداري بعد الحقن خلف العين (انسداد المقلة الخلفية) في إصابة العصب البصري ، ولكن يمكن التحكم في ذلك بسهولة إذا لم يتضمن إصابة العصب البصري مباشرة وتم اكتشافه مبكرًا. إن دور المنشطات بجرعات عالية وتخفيف الضغط الحجاجي في علاج هؤلاء المرضى مثير للجدل ، وإذا تم تناوله ، فيجب القيام به بعد الإصابة بوقت قصير وبأقل تأثير ممكن. في المرضى الذين يعانون من كسر في الحجاج ، قد يؤدي القيء أونفخ الأنف إلى إجبار الهواء على الدخول في احجاج وربما الإضرار بسلامة العصب البصري.

اعتلال العصب البصري المتقدري

تلعب المتقدرة دورًا مركزيًا في الحفاظ على دورة حياة الخلايا العقدية للشبكية بسبب اعتمادها العالي على الطاقة. تُصنع المتقدرة داخل الجسد المركزي لخلية العقدة الشبكية ، وتُنقل إلى أسفل محاور ، وتوزع حيثما تكون هناك حاجة إليها. يمكن أن تؤدي الطفرات الجينية في الحمض النووي للمتقدرة ، ونضوب الفيتامينات ، وتعاطي الكحول والتبغ ، إلى حدوث اختلالات في النقل الفعال للمتقدرة ، مما قد يؤدي إلى اعتلال عصبي بصري أولي أو ثانوي.^[3]

اعتلالات العصب البصري التغذوي

قد يكون اعتلال العصب البصري التغذوي موجودًا لدى المريض مع وجود دليل واضح على نقص التغذية (فقدان الوزن والهزال). عادة ما تكون أشهر النضوب ضرورية لاستنفاد مخزون الجسم من معظم العناصر الغذائية. غالبًا ما يعاني مرضى نقص التغذية من العديد من نقص الفيتامينات والمغذيات ولديهم مستويات منخفضة من بروتين المصل. ومع ذلك ، يمكن رؤية اعتلال العصب البصري المرتبط بفقر الدم الخبيث ونقص فيتامين ب ₁₂ في الأشخاص الذين يتغذون جيدًا. قد تؤدي جراحة المجازة المعدية أيضًا إلى نقص فيتامين ب ₁₂ بسبب سوء الامتصاص.

قد يلاحظ المرضى الذين يعانون من اعتلال العصب البصري التغذوي أن الألوان ليست واضحة أو زاهية كما كانت من قبل وأن اللون الأحمر يتلاشى. يحدث هذا عادة في كلتا العينين في نفس الوقت ولا يرتبط بأي ألم في العين. قد يلاحظون في البداية وجود ضبابية أو ضباب ، متبوعًا بضعف في الرؤية. في حين أن فقدان البصر قد يكون سريعًا ، فإن التقدم إلى العمى أمر غير معتاد. يميل هؤلاء المرضى إلى الحصول على نقاط عمياء في مركز رؤيتهم مع الحفاظ على الرؤية المحيطية. في معظم الحالات ، تستمر الحدقات في الاستجابة بشكل طبيعي للضوء.

يؤثر نقص التغذية على الجسم كله ، لذلك غالبًا ما يظهر الألم أو فقدان الإحساس في الذراعين والساقين (اعتلال الأعصاب المحيطية) في المرضى الذين يعانون من اعتلال العصب البصري التغذوي. كان هناك وباء من الاعتلال العصبي البصري التغذوي بين أسرى حرب الحلفاء المصابين باليابان خلال الحرب العالمية الثانية . بعد أربعة أشهر من الحرمان من الطعام ، أصيب أسرى الحرب بفقدان البصر في كلتا العينين الذي ظهر فجأة. كما أنهم يعانون من آلام في أطرافهم وفقدان السمع. يوجد اعتلال عصبي استوائي متوطن في نيجيريا قد يكون بسبب نقص التغذية ، لكن لم يتم إثبات ذلك.

اعتلالات الأعصاب البصرية السامة

السبب الأكثر شيوعًا للاعتلال العصبي البصري السام هو التسمم بالميثانول. يمكن أن يكون هذا حدثًا مهددًا للحياة ويحدث عادةً عن طريق الخطأ عندما أخطأ الضحية أو استبدلت الميثانول بالكحول الإيثيلي . يمكن أن يحدث العمى عند شرب كمية قليلة من الميثانول بمقدار أونصة واحدة ، ولكن يمكن التغلب على ذلك عن طريق شرب الكحول الإيثيلي المتزامن. يعاني المريض في البداية من غثيان وقيء ، يليه ضيق في التنفس ، وصداع ، وفقدان بصري بعد 18-48 ساعة من تناوله. بدون علاج ، يمكن للمرضى أن يصابوا بالعمى ، وتتوسع حدقاتهم وتتوقف عن الاستجابة للضوء

إثيلين گلايكول ، أحد مكونات مانع تجمد السيارات ، هو سم سام للجسم كله بما في ذلك العصب البصري. يمكن أن يكون الاستهلاك مميتًا ، أو يمكن أن يحدث الشفاء مع عجز دائم في الجهاز العصبي وطب العيون. في حين أن فقدان البصر ليس شائعًا جدًا ، إلا أن زيادة الضغط داخل الجمجمة يمكن أن تسبب تورم القرص البصري الثنائي من الوذمة الدماغية. دليل على سبب التسمم هو وجود بلورات الأكسالات في البول. مثل تسمم الميثانول ، العلاج هو استهلاك الإيثانول.
يشتهر إثامبيوتول ، وهو دواء شائع الاستخدام لعلاج السل ، بتسببه في اعتلال العصب البصري السام. المرضى الذين يعانون من فقدان البصر من سمية إثامبيوتول يفقدون الرؤية في كلتا العينين بالتساوي. يظهر هذا في البداية مع مشاكل الألوان (خلل اللون) ويمكن أن يترك عجزًا بصريًا مركزيًا. إذا حدث فقدان البصر أثناء استخدام الإثامبيوتول ، فمن الأفضل التوقف عن تناول هذا الدواء تحت إشراف الطبيب. يمكن أن تتحسن الرؤية ببطء بعد التوقف عن تناول الإثامبيوتول ولكن نادرًا ما تعود إلى خط الأساس.
الأميودارون دواء مضاد لاضطراب النظم يستخدم عادة لاضطراب نظم القلب (الأذيني أو البطيني). يحصل معظم المرضى الذين يتناولون هذا الدواء على رواسب ظهارية للقرنية ، ولكن هذا الدواء مرتبط أيضًا بشكل مثير للجدل بـ NAION. يجب تقييم المرضى الذين يتناولون الأميودارون الذين يعانون من أعراض بصرية جديدة من قبل طبيب عيون.
يمكن أن يؤدي التعرض للتبغ ، غالبًا من خلال تدخين الغليون والسيجار ، إلى اعتلال عصبي بصري. غالبًا ما يتأثر الرجال في منتصف العمر أو كبار السن ويتعرضون للألم ، وتدريجيًا ببطء ، وتشوه اللون وفقدان البصر في كلتا العينين. الآلية غير واضحة ، ولكن تم الإبلاغ عن أن هذا أكثر شيوعًا لدى الأفراد الذين يعانون بالفعل من سوء التغذية.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

اعتلالات العصب البصري الوراثي

عادةً ما تظهر اعتلالات الأعصاب البصرية الموروثة على أنها فقدان بصري ثنائي متماثل. تلف العصب البصري في معظم اعتلالات العصب البصري الوراثي دائم ومتقدم.

اعتلال ليبر العصبي البصري الوراثي (LHON) هو أكثر أمراض المتقدرة شيوعًا ، وهذا الشكل الموروث من فقدان البصر الحاد أو تحت الحاد يؤثر في الغالب على الشباب الذكور. يظهر LHON عادةً مع فقدان البصر السريع في عين واحدة يليه إصابة العين الثانية (عادةً في غضون أشهر). غالبًا ما تظل حدة البصر مستقرة وضعيفة (حول أو أقل من 20/200) مع وجود عيب في المجال البصري المركزي المتبقي. من المرجح أن يحصل المرضى الذين يعانون من طفرة 14484 / ND6 على استعادة بصرية.^[4]
ضمور العصب البصري السائد مرض وراثي سائد ناتج عن خلل في الجين النووي OPA1. عادةً ما يظهر اعتلال العصب البصري التدريجي ببطء ، ضمور العصب البصري السائد ، في العقد الأول من العمر ويكون متماثلًا ثنائيًا. يُظهر فحص هؤلاء المرضى فقدان حدة البصر ، والشحوب الصدغي للأقراص البصرية ، والورم العتاني المركزي مع استبقاء محيطي ، وضعف طفيف في رؤية الألوان.
متلازمة بير هو اضطراب وراثي جسمي متنحي نادر يتميز بضمور عصبي مبكر ، ترنح ، وتشنج.
متلازمة بيرك تاباتزنيك هي حالة تظهر عليها أعراض قصر القامة ، وضمور العصب البصري الخلقي ، وعضلة الرأس. هذه الحالة نادرة للغاية.^[5]

العصب البصري

يحتوي العصب البصري على محاور عصبية من الخلايا العصبية التي تنبثق من الشبكية ، وتترك العين عند القرص البصري ، وتنتقل إلى القشرة البصرية حيث تتم معالجة المدخلات من العين إلى الرؤية. هناك 1.2 مليون ألياف عصبية بصرية مشتقة من الخلايا العقدية لشبكية العين الداخلية.^[6]

التشخيص

انظر ايضا

المراجع

^ Berg, Kathleen T; Nelson, Bruce; Harrison, Andrew R; McLoon, Linda K; Lee, Michael S (2010). "Pegylated Interferon Alpha-Associated Optic Neuropathy". Journal of Neuro-Ophthalmology. 30 (2): 117–22. doi:10.1097/WNO.0b013e3181d8e4af. PMC 3752854. PMID 20351572.
^ Petzold, Axel; Plant, Gordon T (2014). "Diagnosis and classification of autoimmune optic neuropathy". Autoimmunity Reviews. 13 (4–5): 539–45. doi:10.1016/j.autrev.2014.01.009. PMID 24424177.
^ Carelli, Valerio; Ross-Cisneros, Fred N; Sadun, Alfredo A (2004). "Mitochondrial dysfunction as a cause of optic neuropathies". Progress in Retinal and Eye Research. 23 (1): 53–89. doi:10.1016/j.preteyeres.2003.10.003. PMID 14766317.
^ Oostra, R. J; Bolhuis, P. A; Wijburg, F. A; Zorn-Ende, G; Bleeker-Wagemakers, E. M (1994). "Leber's hereditary optic neuropathy: Correlations between mitochondrial genotype and visual outcome". Journal of Medical Genetics. 31 (4): 280–6. doi:10.1136/jmg.31.4.280. PMC 1049799. PMID 8071952.
^ Genetic and Rare Diseases Information Center (GARD). "Berk-Tabatznik syndrome". Retrieved 28 September 2013.
^ Sadun, Alfredo A (2009). "Neuroanatomy of the human visual system: Part I Retinal projections to the LGN and pretectum as demonstrated with a new method". Neuro-Ophthalmology. 6 (6): 353–61. doi:10.3109/01658108609016475.

تاروابط الخارجية

NCBI Genetic Testing Registry

الكلمات الدالة:

[pmid20351572-1] Berg, Kathleen T; Nelson, Bruce; Harrison, Andrew R; McLoon, Linda K; Lee, Michael S (2010). "Pegylated Interferon Alpha-Associated Optic Neuropathy". Journal of Neuro-Ophthalmology. 30 (2): 117–22. doi:10.1097/WNO.0b013e3181d8e4af. PMC 3752854. PMID 20351572.

[pmid24424177-2] Petzold, Axel; Plant, Gordon T (2014). "Diagnosis and classification of autoimmune optic neuropathy". Autoimmunity Reviews. 13 (4–5): 539–45. doi:10.1016/j.autrev.2014.01.009. PMID 24424177.

[pmid14766317-3] Carelli, Valerio; Ross-Cisneros, Fred N; Sadun, Alfredo A (2004). "Mitochondrial dysfunction as a cause of optic neuropathies". Progress in Retinal and Eye Research. 23 (1): 53–89. doi:10.1016/j.preteyeres.2003.10.003. PMID 14766317.

[pmid8071952-4] Oostra, R. J; Bolhuis, P. A; Wijburg, F. A; Zorn-Ende, G; Bleeker-Wagemakers, E. M (1994). "Leber's hereditary optic neuropathy: Correlations between mitochondrial genotype and visual outcome". Journal of Medical Genetics. 31 (4): 280–6. doi:10.1136/jmg.31.4.280. PMC 1049799. PMID 8071952.

[5] Genetic and Rare Diseases Information Center (GARD). "Berk-Tabatznik syndrome". Retrieved 28 September 2013.

[6] Sadun, Alfredo A (2009). "Neuroanatomy of the human visual system: Part I Retinal projections to the LGN and pretectum as demonstrated with a new method". Neuro-Ophthalmology. 6 (6): 353–61. doi:10.3109/01658108609016475.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]