التهاب الكبد الڤيروسي أ

المصدر الرئيسي للمقال: المكتب الاقليمي لمنظمة الصحة العالمية

التهاب الكبد الڤيروسي أ Hepatitis A
التبويب والمصادر الخارجية
التخصص	أمراض معدية[*]
ICD-10	B15.
ICD-9-CM	070.1
DiseasesDB	5757
MedlinePlus	000278
eMedicine	med/991 ped/977
Patient UK	التهاب الكبد الڤيروسي أ
MeSH	D006506

التهاب الكبد الڤيروسي أ Hepatitis A
Electron micrograph of hepatitis A virions.
تصنيف الفيروسات
Group:	Group IV ((+)ssRNA)
Family:	Picornaviridae
Genus:	Hepatovirus
Species:	ڤيروس التهاب الكبد أ

التهاب الكبد الڤيروسي أ Hepatitis A، التهاب الكبد العدوائي Infectious hepatitis، التهاب الكبد الوبائي Epidemic hepatitis، اليرقان الوبائي Epidemic jaundice، اليرقان النـزلي jaundice Catarrhal، (ويعرف سابقا باسم التهاب الكبد المعدي)، هو التهاب فيروسي حاد يصيب الكبد بتغيرات في الانسجه واعراض التسمم يسببه الإصابة بفيروس التهاب الكبد من نوع أ و ينتقل من شخص لأخر عبر التلوث الغائطي الفموي الذي هو تلوث الماء أو الطعام أو أي مادة تتناول عن طريق الفم ببراز من شخص حامل للمرض. يصاب به حوالي عشرة ملايين شخص كل عام وتكثر خاصة في المناطق الفقيرة والنامية نظراً لظروف النظافة. عادة ما تمنح الإصابة بالتهاب الكبد الوبائي أ مناعة مدى الحياة. ويصيب الإنسان ونادراً البَـعَام (الشمپانزي) chimpanzee وغيره من الرئيسيات.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 التأريخ

يعتبر أبقراط عموماً أول من وصف التهاب الكبد (اليرقان الوبائي)، وقد ذكرت جائحات اليرقان (على الأرجح بسبب التهاب الكبد A) في القرنين السابع عشر والثامن عشر خاصة أثناء الحملات العسكرية.

وفي عام 1940 تم التفريق وبائياً بين التهاب الكبد A (دعي سابقاً بالتهاب الكبد الإنتاني) والتهاب الكبد B الذي يتميز بطول فترة الحضانة. وقد سمح تطور الاختبارات المصلية بوضع تشخيص دقيق لالتهاب الكبد B.

وفي عام 1970 سمح التعرف على الڤيروس، إضافة لتطور الاختبارات المصلية بتفريق التهاب الكبد A عن بقية أنماط التهاب الكبد غير البائية.

إن التهاب الكبد A هو أشيع نمط من التهابات الكبد المسجلة في الولايات المتحدة. وحتى فترة قريبة كانت الطرق الأولية المستخدمة في الوقاية من التهاب الكبد A هي اتباع طرق العناية الصحية والتمنيع المنفعل بالغلوبولين المناعي IG الذي يعطي وقاية قصيرة الأمد. وفي عام 1995 و1996 تم ترخيص استعمال لقاح التهاب الكبد A عند الأشخاص بعمر السنتين فما فوق، حيث يعطي هذا اللقاح مناعة طويلة الأمد ضد الخمج بڤيروس التهاب الكبد 1AV) A). إن أوجه الشبه بين وبائيات التهاب الكبد A وشلل الأطفال اقترحت أن التلقيح الواسع لأشخاص مناسبين مستعدين يستطيع فعلياً إنقاص انتشار المرض ومنع انتقال الڤيروس وبالنهاية استئصال خمج التهاب الكبد الڤيروسي A.

 الأعراض والعلامات

الأعراض الأولى للمرض تشابه أعراض الانفلونزا، و بعض المرضى و خاصة الأطفال قد لا تبدو عليهم أية أعراض على الإطلاق، تظهر الأعراض عادة خلال 2-6 أسابيع من التعرض للفيروس.

تشمل الأعراض:

• التعب و الإرهاق
• الحمى.
• آلام البطن.
• الإسهال.
• القيء.
• فقدان شهية الطعام.
• اليرقان (صفار لون الجلد و صلبة العين (بياض العين).
• فقدان الوزن.
• الحكة.
• الاكتئاب.

وتزداد فرص العدوى في أغلب البلدان النامية في فترة الطفولة غير مصحوبة بأعراض أو مع مرض خفيف. ويمكن اكتشاف هذه العداوى الأخيرة عن طريق الفحوص المختبرية لوظيفة الكبد فقط. ويبدأ المرض في البالغين في المناطق غير الموطونة عادة بصورة مفاجئة مصحوباً بحمى ووعكة وفقد الشهية وغثيان وألم بالبطن، يتبعه بعد أيام قليلة يرقان. وتختلف وخامة المرض السريرية من مرض بسيط يستمر أسبوعاً أو أسبوعين إلى مرض وخيم الاعجاز يستمر لعدة أشهر. وتحدث التهابات كبدية ناكسة لمدة تصل إلى عام في 15٪ من الحالات؛ وحدوث عدوى مزمنة غير معروف. والنقاهة تكون عادة طويلة. وتزداد الوخامة بصفة عامة مع السن، ولكن الشفاء الكامل بدون أي عقابيل أو انتكاسات هو القاعدة. ومعدل الإماتة بين الحالات المبلغ عنها منخفضة عادة، 0.1٪-0.3٪؛ وقد تصل إلى 1.8٪ في البالغين فوق سن الخمسين، والمرضى المصابين بمرض مزمن في الكبد لديهم اختطار مرتفع من الوفاة من الالتهاب الكبدي (أ) الخاطف.

واكتشاف أضداد الغلوبلين المناعي M لفيروس الالتهاب الكبدي(أ) (الإيج م مضاد لفيروس الالتهاب الكبدي أ) في مصل المرضى المصابين حديثاً يوطد التشخيص. ويمكن اكتشاف الغلوبلين المناعي M المضاد لفيروس الالتهاب الكبدي (أ) بعد 5-10 أيام من التعرض. والارتفاع بمقدار 4 مرات أو أكثر في أضداد معينة في أمصال مزدوجة (يمكن اكتشافها بالمقايسة المناعية الإنزيمية المتاحة تجارياً)، توطد التشخيص أيضا. وإذا كانت الفحوص المختبرية غير متاحة فإن البينة الوبائية قد تقدم دعماً للتشخيص. ويمكن اكتشاف رنا فيروس الالتهاب الكبدي (أ) في دم وبراز أغلب الأشخاص خلال الفترة الحادة للعدوى باستخدام طرق تضخيم حمض النوكليك، ولكن هذه الطرق لا تستعمل عادة لأغراض التشخيص.

يستمر طور حضانة التهاب الكبد A لمدة 28 يوماً (المجال بين 15 – 50 يوماً). لا يمكن تمييز السير السريري لالتهاب الكبد A الحاد عن التهابات الكبد الڤيروسية الحادة الأخرى. يبدأ المرض بشكل مفاجئ بعلامات وأعراض تشمل: الحمى والدعث ونقص الشهية والغثيان والانزعاج البطني ولون البول الداكن واليرقان. لا يستمر المرض السريري عادة أكثر من شهرين رغم أن 10 % - 15 ٪ من الأشخاص تحدث عندهم علامات وأعراض مستمرة أو ناكسة لأكثر من 6 أشهر، وقد يطرح الڤيروس خلال فترة النكس.

يرتبط احتمال حدوث الأعراض السريرية لالتهاب الكبد A مباشرة بالعمر، فعند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 6 سنوات تكون معظم الحالات (70 %) لا عرضية. وعادة ما يكون الخمج عند الأطفال الأكبر والبالغين عرضيا مع حدوث يرقان في أكثر من 70٪ من المرضى. يؤدي الخمج بڤيروس HAV أحياناً لحدوث التهاب کبد A خاطف Fulminant Hepatitis A.

 المضاعفات

يؤدي التهاب الكبد A الخاطف لحدوث ما يقارب 100 وفاة سنوياً في الولايات المتحدة. ويقدر معدل إماتة الحالات (case fatality rate) بين الحالات المسجلة في كل الأعمار ما يقارب 0.3 ٪، وقد يكون أكبر عند الأشخاص الأكبر سناً (ما يقارب 2 % عند الأشخاص الأكبر من 40 سنة).

يؤدي التهاب الكبد إلى مراضة حقيقية مع تكلفة مادية ناجمة عن الرعاية الصحية والتغيب عن العمل. ويبلغ معدل الاستشفاء بسبب التهاب الكبد A ٪ 11 - 22 ٪. ويخسر البالغون المصابون ما يقارب 27 يوم عمل لكل حالة مرضية. وتتحمل الأقسام الصحية تكاليف الوقاية ما بعد التعرض لـ 11 شخصاً مخالطاً لكل حالة. وتتراوح تكاليف التهاب الكبد A المباشرة وغير المباشرة بين 1817 - 2459 دولار لكل بالغ مصاب و 433 - 1492 دولار لكل طفل مصاب. وقد بلغ مجموع التكاليف السنوية لالتهاب الكبد في الولايات المتحدة عام 1989 أكثر من 200 مليون دولار.

 الإصابة

يمكن تمييز المناطق الجغرافية على مستوى العالم بمستويات توطن مرتفعة أو متوسطة أو منخفضة. وترتبط مستويات التوطن بالظروف الصحية والتصححية. وفي المناطق ذات التوطن المرتفع، يكون البالغون عادة لديهم مناعة وتكون أوبئة الالتهاب الكبدي (أ) غير شائعة. وتحسن التصحاح في أجزاء كثيرة من العالم يتسبب في وجود استعداد لدى صغار البالغين مع تزايد تكرار الفاشيات. أما في البلدان الصناعية، فإن انتقال المرض أكثر حدوثاً في المخالطين في المنزلوالمخالطين الجنسيين للحالات الحادة، ويحدث فرادياً في مراكز الرعاية النهارية للأطفال الذين يستعملون الحفاظات ، وبين المسافرين إلى بلدان موطونة بالمرض، وبين مدمني المخدرات بالحقن وبين اللواطيين. ولما كان أغلب الأطفال يصابون بعداوى غير مصحوبة بأعراض أو غير متعرف عليها، فإنهم يقومون بدور هام في انتقال فيروس التهاب الكبد (أ) ويعتبرون مصدراً لعدوى الآخرين. وفي المناطق التي يكون فيها التصحاح البيئي منخفضاً، تكون العدوى شائعة وتحدث في سن مبكرة. وفي بعض بلدان جنوب شرق آسيا يوجد فيما يزيد على 90٪ من السكان بينة سيرولوجية على سابقة الإصابة بعدوى فيروس التهاب الكبد (أ) في مقابل معدل 33٪ في البلدان الصناعية.

وغالباً تتطور الأوبئة ببطء في البلدان الصناعية لتشمل مناطق جغرافية واسعة وتستمر شهوراً عدة؛ وتتطور الأوبئة المشتركة المصدر بسرعة. وأثناء بعض الفاشيات تكون بعض الفئات معرضة لاختطار مرتفع عن بقية السكان مثل المقيمين أو العاملين في مراكز الرعاية النهارية، واللواطيين ومدمني المخدرات بالحقن. ولم يتبين مصدر العدوى في ما يقرب من نصف عدد الحالات. والمرض أكثر شيوعاً بين الأطفال في سن المدرسة وصغار البالغين.وفي السنوات الأخيرة تسببت فاشيات كبيرة بالمجتمع في معظم حالات الانتقال علي الرغم من أن الفاشيات مشتركة المصدر نتيجة تلوث الأغذية من متداولي الأغذية أو محصول ملوث مازالت تحدث وتتطلب جهوداً كثيفة للصحة العمومية لمكافحتها. وترتبط هذه الفاشيات عادة بتلوث الأغذية من متداولي أغذية مصابين بفيروس الألتهاب الكبدي (أ) أثناء التحضير أو من أغذية (مثل المحار والمحاصيل الخام) ملوثة قبل دخولها إلي السلسلة الغذائية. وقد أبلغ عن فاشيات بين الأشخاص المستعدين الذين يعملون مع الرئيسيات غير البشرية البرية.

 الإمراض

تنتشر العدوى عادة من شخص إلى شخص عن طريق الأكل والشرب الملوثين بهذا الفيروس من شخص مصاب به, كما تنتقل العدوى عن طريق تناول الطعام غير المطهي كبعض الأطعمة التي تأكل نيئة مثل المحار والخضار الفواكه التي تؤكل بدون تقشير ، أو بعد غسل الطعام بماء ملوث .

بعد ابتلاع المواد الملوثة بالفيروس ينتقل الفيروس عبر الطبقة الطلائية المبطن للبلعوم أو الأمعاء و تعبر من خلاله إلى الدم، و عبره تنتقل إلى الكبد حيث تستقر في خلايا الكبد و بالعات الكبد و تتكاثر داخل هذه الخلايا، نتيجة لذلك تصبح هذه الخلايا عرضة لهجوم الخلايا المناعية.

يتم طرح كميات كبيرة من الفيروس عبر العصارة الصفراوية و منها إلى البراز و هكذا يصبح المصاب ناقلاً للمرض. تمتد فتر حضانة المرض ما بين 15 إلى 50 يوماً

يكتسب ڤيروس HAV بطريق الفم (برازي - فموي)، ويتم تنسخه في الكبد، وبعد 10 - 12 يوماً يتواجد الڤيروس في الدم، ويطرح عن طريق الجهاز الصفراوي في البراز، وتكون ذروة تركيزه خلال الأسبوعين السابقين لبدء المرض. ورغم تواجد الڤيروس في المصل، فإن تركيزه المصلي يكون اخفض بعدة مرات من تركيزه في البراز . يبدأ إطراح الڤيروس بالتناقص عند بداية المرض السريري، ويتناقص بشكل كبير بعد بدء الأعراض ب 7 - 10 أيام. ولا يطرح معظم المصابين الڤيروس في البراز بحلول الأسبوع الثالث للمرض. وقد يطرح الأطفال الڤيروس لفترة أطول من البالغين.

و تستمر الأعراض من أسبوع إلى أسبوعين. احتمالية الوفاة نتيجة الإصابة بالمرض هي أقل من 0.5% (حوالي 4 بكل 1000 مصاب)

لا يسبب التهاب الكبد الوبائي أ ضرراً دائماً للكبد و غالبا ما تمنح الإصابة بالتهاب الكبد الوبائي أ مناعة مدى الحياة، ينتج الجهاز المناعي الاجسام المضادة التي توفر الحصانة من امراض لاحقة.

 التشخيص

الأمصال IgG, IgM و ALT بعد العدوى بفيروس التهاب الكبد أ.

لا يمكن تفريق التهاب الكبد A عن الأنواع الڤيروسية الأخرى من التهابات الكبد اعتماداً على المظاهر السريرية أو الوبائية فقط، فالاختبارات المصلية ضرورية لتأكيد التشخيص، حيث يفترض أن كل المصابين بالتهاب الكبد الحاد A لديهم أضداد من نوع IgM ضد HAV قابلة للكشف. يتم تأكيد الخمج بڤيروس HAV خلال الخمج الحاد أو في طور النقاهة الباكر بوجود أضداد فيروس التهاب الكبد A من نوع anti - HAV IgM) IgM) في المصل. حيث تصبح هذه الأضداد بصورة عامة قابلة للكشف قبل بداية الأعراض بحوالي 5- 10 أيام، وقد تستمر لأكثر من 6 أشهر.

تظهرالأضداد (anti - HAV IgG) في طور النقاهة وتستمر في المصل طيلة حياة الشخص، وتعطي مناعة دائمة ضد المرض. يقيس اختبار الأضداد الإجمالي ضد HAV كلا النوعين( anti - HAV IgG ) و (anti - HAV IgM). فالأشخاص الذين يكون لديهم (anti - HAV) الإجمالي إيجابياً و (anti - HAV IgM) سلبياً يكون لديهم واصمات مصلية تدل على مناعة تتوافق مع خمج سابق أو تلقيح.

تستعمل أحياناً طرق علم الڤيروسات الجزيئية مثل الاختبارات المعتمدة على تفاعل سلسلة البوليميراز PCR لتضخيم وترتيب تسلسل الجينات الڤيروسية. وتساعد هذه الاختبارات على استقصاء المصدر المشترك لجائحات التهاب الكبد A.

يتم تشخيص الحالة سريريا من خلال الأعراض و قد يلجأ الطبيب إلى التحليل المخبري لتأكيد أو نفي التشخيص. يقوم التحليل المخبري بالكشف عن وجود الأجسام المضادة (گلوبينات M أو IgM) لفيروس التهاب الكبد أ في الدم. الأجسام المضادة (غلوبينات G أو IgG) لفيروس التهاب الكبد أ في الدم يعني حصول مناعة للجسم ضد هذا الفيروس و يكون ذلك عقب الإصابة به أو عقب أخذ اللقاح.

خلال الالتهاب ترتفع نسبة انزيم في الدم وذلك نتيجة تدمير خلايا الكبد المصابة من قبل الخلايا المناعية.

 عوامل الخطورة

تشمل مجموعات الخطورة العالية للإصابة بالتهاب الكبد A أو باختلاطاته: المسافرين الدوليين و الرجال اللوطيين ومستخدمي المخدرات. كذلك سجل حدوث جائحات التهاب الكبد A عند الأشخاص الذين يتعاملون مع الرئيسيات المصابة بالتهاب الكبد، وهذه هي المجموعة المهنية الوحيدة المعروفة بأنها ذات خطورة عالية للإصابة بالتهاب الكبد A.

أما الأشخاص المصابون بأمراض كبدية مزمنة فليسوا معرضين لخطورة عالية للإصابة، لكنهم ذوو خطورة عالية لحدوث التهاب الكبد A الخاطف. كذلك فإن الأشخاص المصابين باضطرابات عوامل التخثر معرضون لخمج HAV بسبب استخدام رکازات العامل الثامن والتاسع المعاملة بالمنظفات المذيبة.

لا يعتبر محضرو الأغذية معرضين لخطورة عالية للإصابة بالتهاب الكبد A بسبب مهنتهم، لكن تجدر مراقبتهم بسبب دورهم الكبير كمصدر مشترك لنقل HAV عبر الغذاء.

لا توجد زيادة في نسبة انتشار خمج فيروس HAV بين العاملين في الرعاية الصحية، كما أن انتقال الفيروس ضمن المشافي نادر. ومع ذلك لوحظ حدوث جائحات في وحدات العناية المشددة بالولدان وجائحات مرافقة لسلس البراز عند البالغين.

كانت مؤسسات الأشخاص المصابين بإعاقات تطورية تعتبر سابقاً أماكن عالية التوطن بڤيروس HAV، لكن تحسن الظروف داخلها وإنقاص عدد الأطفال المقبولين فيها أدى إلى انخفاض معدل انتشار HAV فيها، ومع ذلك يمكن أن تحدث جائحات فردية داخل هذه المؤسسات.

أما المدارس، فهي ليست أماكن شائعة لانتقال HAV، ويجب عند حدوث عدة إصابات بين الأطفال في المدرسة استقصاء المصدر المشترك لهذه الإصابات.

لم يسجل عند العاملين المعرضين لمياه الصرف الصحي إصابات HAV مرتبطة بعملهم في الولايات المتحدة، لكن لا تتوفر معطيات مصلية لذلك.

يلعب الأطفال دوراً هاماً بانتقال HAV، وهم عموماً لاعرضيون أو مصابون بمرض لا يمكن تمييزه. لذلك قد يكونون مصدراً للخمج خاصة لبقية أفراد الأسرة أو لمن هم على تماس وثيق معهم.

 الاتجاهات العامة في الولايات المتحدة

حدث التهاب الكبد A في الولايات المتحدة بشكل أوبئة كبيرة شاملة كل 10 سنوات تقريباً. وحدثت آخر زيادة في الحالات في عام 1989. ومع ذلك فقد استمر خمج HAV بالحدوث بمعدلات عالية نسبياً بين الأوبئة. وأصبح التهاب الكبد A قابلاً للتوثيق ككيان متميز على الصعيد القومي في عام 1966. وقد سجل أكبر عدد من الحالات في سنة واحدة (59.606) في عام 1971. وفي عام 2002 كان إجمالي حالات التهاب الكبد A المسجلة 10.609 حالة، وبعد التعديل بحساب الحالات غير المسجلة يقدر عدد حالات الخمج التي حدثت في عام 2002 (93.000) حالة، كان نصفها تقريباً عرضياً.

لقد انخفضت معدلات التهاب الكبد A منذ عام 1995، ومنذ عام 1998 حدث انخفاض مستويات تاريخي. إن الاستعمال الواسع للقاح يساهم غالباً بهذا الانخفاض الملحوظ بمعدلات التهاب الكبد A في الولايات المتحدة. وخلال الفترة بين عامي 1987 - 1997 كان معدل الحدوث السنوي للحالات المسجلة لالتهاب الكبد A في الولايات المتحدة 10 حالات لكل 100.000 نسمة تقريباً. وكانت أعلى معدلات لحدوث التهاب الكبد عند الأطفال بعمر 5- 14 سنة (15 - 22 حالة لكل 100.000 نسمة). وقد حدث ما يقارب ثلث الحالات المسجلة عند الأطفال الأصغر من 15 عاماً.

واعتماداً على النتائج المأخوذة من الطور الأول للمسح الوطني الثالث لفحص الصحة والتغذية National Health and Nutrition Examination survey III المجرى بين عامي 1988 و1994 كانت نسبة انتشار الأضداد الإجمالية لڤيروس HAV عند عموم سكان الولايات المتحدة 33%. يزداد معدل الانتشار المصلي لأضداد HAV مع العمر، حيث يشكل 9% بعمر 6 - 11 سنة، ويصل 75٪ عند الأشخاص الذين أعمارهم 70 سنة أو أكثر . ويكون انتشار أضداد ڤيروس HAV أعلى عند الأمريكيين من أصل مكسيكي (70 %) مقارنة مع السود (39 ٪) والبيض (23 ٪)، كما يتاسب عكسياً مع مستوى الدخل.

يحدث العديد من حالات التهاب الكبد A في الولايات المتحدة في سياق جائحات تصيب الجماعات الكبيرة. وتصنف الجماعات التي تتعرض لمثل هذه الجائحات لجماعات ذات معدل إصابة عال وأخرى ذات معدل متوسط. فالجماعات ذات المعدل العالي تصاب بالجائحات بشكل نموذجي كل 5 - 10 سنوات، وقد تستغرق هذه الجائحات عدة سنوات، وتكون معدلات الإصابة عالية (700 حالة لكل 100.000 نسمة سنوياً أثناء الجائحات). ويكون عدد المصابين الذين تزيد أعمارهم عن 15 سنة قليلاً. وغالباً ما تكون هذه الجماعات معروفة نسبياً بشكل جيد إما جغرافياً أو عرقياً، وهي تشمل: الأشخاص ذوي الأصول الأمريكية، والأشخاص الذين أصولهم من الاسکا، وسكان جزر المحيط الهادي، وبعض الجماعات الأسبانية، وبعض الطوائف الدينية. لقد أظهرت الخبرة ببرامج التلقيح ضد التهاب الكبد A لهذه الجماعات ذات المعدل العالي أن إعطاء الجرعة الأولى من اللقاح لعدد كبير نسبياً (65 % - 80 %) من الأطفال ما قبل سن المدرسة وفي سن المدرسة مع التركيز على تلقيح الأطفال الصغار يمكن أن يوقف حدوث جائحات التهاب الكبد A المستمرة. وقد تم تحقيق خفض ثابت في معدل حدوث HAV ومنع حدوث جائحات لاحقة في هذه المناطق.

أما الجماعات ذات المعدل المتوسط فتحدث فيها حالات التهاب الكبد A بشكل أساسي عند الأطفال والمراهقين والبالغين الشباب. وغالباً ما تحدث الجائحات بفواصل منتظمة، وتستمر عدة سنوات، مع معدلات نموذجية تتراوح بين 50 – 200 حالة لكل 100.000 في السنة. ورغم ذلك تظهر بعض الجماعات معدلات إصابة عالية باستمرار، وغالباً ما تتركز هذه الحالات في مناطق سكنية معينة أو في مناطق مجاورة لجماعة كبيرة. يمكن للأطفال المصابين بخمج لاعرضي بڤيروس HAV في هذه التجمعات أن يشكلوا مصدراً أساسياً لنقل الإصابة للأشخاص الأكبر خلال الجائحات الجماعية الواسعة.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 تعريف الحالة

في عام 1997 صادق المجلس الحكومي والإقليمي لاختصاصيي علم الأوبئة CSTE على تعريف حالة التهاب الكبد، والذي يعكس التشخيص السريري لالتهاب الكبد. ونظراً لعدم القدرة على تفريق خمج HAV عن بقية أنماط التهابات الكبد الڤيروسية بالاعتماد على المظاهر السريرية والوبائية فقط فمن الضروري إيجاد دلیل مصلي هو الضد IgM النوعي لـ HAV.

تعرف الحالة السريرية لالتهاب الكبد A بأنها مرض حاد مع بدء مميز للأعراض، مع وجود اليرقان أو ارتفاع المستويات المصلية للأمينوترانسفيراز . أما معيار التشخيص المخبري فهو إيجابية أضداد فيروس التهاب الكبد A من نوع IgM.

 الوقاية

لمعلومات عن لمعلومات عن المصل الواقي، انظر مصل التهاب الكبد الڤيروسي أ.

• تثقيف الجمهور بخصوص الإصحاح الجيد وحفظ الصحة الشخصية مع تركيز خاص على غسل الأيدي جيداً والتخلص الصحي من البراز.
• توفير نُـظُمٍ سليمة لمعالجة وتوزيع الماء وتصريف المجاري.
• هناك 4 لقاحات معطلة على الأقل في الأسواق، وجميعها تتفق مع توصيات منظمة الصحة العالمية. وتختلف جرعة اللقاح وبرنامج التلقيح والأعمار المرخص باستخدام اللقاح لها وما إذا كانت التركيبة للأطفال أم للبالغين من مصنَع إلى آخر. ولا يوجد لقاح مرخص باستعمالها للأطفال دون سنة واحدة من العمر. وقد بينت التجارب السريرية أن هذه اللقاحات مأمونة ومستمنعة وناجعة. وقد تبدأ الحماية من الالتهاب الكبدي أ السريري في بعض الأشخاص بعد مرور 14-21 يوماً من جرعة وحيدة من اللقاح، ويكون لديهم جميعاً تقريباً مستويات واقية من الأضداد بعد 30 يوماً من تلقي أول جرعة من اللقاح. وهناك اعتقاد بضرورة إعطاء جرعة ثانية للحماية طويلة المدى. وعلى أساس مستوى توطن فيروس الالتهاب الكبدي أ، قد يكون إجراء تقصي لضد فيروس الالتهاب الكبدي أ قبل التمنيع في بعض الحالات فعال التكلفة.
• على الرغم من أن مراكز الرعاية النهارية قد تكون مصدراً لفاشيات التهاب الكبد أ في بعض المجتمعات، فإن المرض في هذه المراكز يعكس عادة الانتقال على نطاق واسع في المجتمع. ويجب أن تركز إدارة مراكز الرعاية النهارية على اتخاذ إجراءات تقلل من إمكانية الانتقال بالطريق البرازي الفموي ويشمل ذلك الغسل المتأني لليدين في كل مرة بعد تغيير الحفاظات وقبل تناول الطعام. وإذا ارتبطت حالة أو أكثر من التهاب الكبد أ بمركز من مراكز الرعاية النهارية أو إذا تم التعرف على حالات في أسرتين أو أكثر من أسر المترددين على المركز، فينبغي إعطاء جميع المترددين والعاملين فيها لقاح الالتهاب الكبدي أ ويحتمل بتوليفة مع الغلوبولين المناعي. كما ينبغي النظر في اتخاذ نفس الإجراء للمخالطين لأسر الأطفال الذين يستعملون الحفاظات والمترددين على المراكز التي تحدث فيها الفاشيات وتم التعرف على حالات في 3 أو أكثر من الأسر.

6* ينبغي أن يعطى جميع المسافرين المستعدين إلى مناطق عالية أو متوسطة التوطن، بما فيها إفريقيا والشرق الأوسط وآسيا وشرق أوربا وأمريكا الوسـطى والجنوبية، لقاح التهاب الكبد (أ قبل السفر، وربما مع الغلوبلين المناعي إذا كان السفر سيكون قبل أقل من أسبوع. ويوصى بإعطاء جرعة واحدة من الغلوبلين المناعي مقدارها 0.02 ميليلتر لكل كيلوغرام أو 2 ميليلتر للبالغين في حالات توقع التعرض المنتظر خلال مدة تصل إلى 3 شهور؛ وأما في حالات التعرض لمدة أطول فيجب إعطاء 0.06 ميليلتر لكل كيلوغرام أو 5 ميليلتر وتكرر كل 4-6 أشهر إذا استمر التعرض (فقط إذا كانت هناك موانع لاستعمال اللقاح).

• ويجب التفكير في لقاح الالتهاب الكبدي أ لكل المجموعات السكانية ذات الاختطار المتزايد للعدوى بالالتهاب الكبدي أ، مثل اللواطيون، ومدمني المخدرات بالحقن والأشخاص الذين يعملون مع الرئيسات المصابة بعدوى فيروس الالتهاب الكبدي أ أو الذين يعملون مع فيروس الالتهاب الكبدي أ في المختبرات.
• إن المحار والبطلينوس والمحارات الأخري النيئة خطرة للإصابة بضروب من العداوي بما فيها الالتهاب الكبدي لذلك فيجب استهلاكه فقط إذا تم التأكد من أنها من أماكن غير ملوثة وإلا فينبغي تسخين كل المحارات، إلى درجة حرارة 85ـ90م (185-194 ف) لمدة 4 دقائق أو تعريضها للبخار لمدة 90 ثانية قبل أكلها. وفي المناطق الموطونة، ينبغي أن يأخذ المسافرون المشروبات الساخنة أو المعبأة فقط والطعام الساخن الجيد الطهي.

 خصائص اللقاح

يوجد نوعان من لقاح التهاب الكبد A الكامل المعطل هما: لقاح هافريكس Havrix شركة سميث كلاين بيشام (Smithkline Beecham)، ولقاح فاکتا VAQTA (شركة ميرك Merck). ومن أجل إنتاج كل من هذين اللقاحين يؤخذ الڤيروس المعد على مزرعة خلوية ويتم إكثاره في الأرومات الليفية البشرية، ثم ينقى من حالات الخلايا ويعطل بالفورمالین ويمتز إلى مادة هيدروكسيد الألمنيوم. يحضر لقاح Havrix مع مادة حافظة هي (phenoxyethanol - 2) في حين لا تستخدم هذه المادة مع لقاح الفاكتا VAQTA. يتوفر كلا اللقاحين على شكل مستحضرات خاصة بالأطفال وأخرى خاصة بالبالغين. لا يرخص حالياً باستعمال أي من هذين اللقاحين عند الأطفال دون عمر السنتين.

 الاستمناع (القدرة التمنيعية) وفعالية اللقاح

إن لكلا اللقاحين قدرة تمنيعية كبيرة، حيث تتطور أضداد واقية عند أكثر من 95% من البالغين خلال 4 أسابيع من تلقي جرعة واحدة من أي من اللقاحين، ويحدث عند حوالي 100 ٪ منهم انقلاب مصلي خلال شهر من إعطاء اللقاح. أما عند الأطفال والمراهقين فيحدث الانقلاب المصلي خلال شهر من تلقي الجرعة الأولى من اللقاح في أكثر من 97% من الحالات. وقد دلت التجارب السريرية على أن كل الأشخاص الذين تلقوا جرعتين من اللقاح كان لديهم مستويات واقية من الأضداد.

إن كلا اللقاحين فعالان بشدة في منع حدوث التهاب الكبد A السريري، حيث بلغت نسبة فعالية لقاح Havrix في الوقاية من حدوث التهاب الكبد A Havrix في الوقاية من حدوث التهاب الكبد A السريري 94٪ بعد إعطاء جرعتين من اللقاح بفاصل شهر واحد ل 40.000 طفل تايلاندي أعمارهم بين 1 - 16 سنة ويعيشون في قرى ذات معدلات إصابة عالية بڤيروس HAV. في حين كانت فعالية لقاح VAQTA في الوقاية من حدوث التهاب الكبد A السريري 100 ٪ بعد إعطاء جرعة واحدة من اللقاح ل 1.000 طفل في نيويورك أعمارهم بين 2 - 16 سنة يعيشون في تجمعات ذات معدلات إصابة عالية بڤيروس HAV.

ما تزال المعطيات المتعلقة باستمرار بقاء الأضداد والذاكرة المناعية لمدة طويلة محدودة بسبب كون اللقاحات الموجودة حالياً ما تزال قيد التقويم ولم يمض عليها فترة 10 سنوات. وتشير التقديرات بناءً على النماذج الحركية لانخفاض الأضداد إلى أنه يمكن أن تبقى المستويات المحصنة من أضداد HAV لمدة 20 سنة أو أكثر. ويمكن لآليات اخرى (مثلاً الآليات الخلوية) أن تساهم في الوقاية طويلة الأمد إلا أنها ما تزال غير معروفة. أما تقدير الحاجة لإعطاء جرعات معززة من اللقاح فيعتمد على إجراء دراسات مراقبة بعد التسويق.

 جدول التلقيح والاستعمال

لقد استهدف ]]لقاح التهاب الكبد A[[ منذ بداية استعماله في عام 1995 الأشخاص ذوي الخطورة العالية للإصابة بڤيروس HAV خاصة المسافرين الدوليين. وقد استطاعت هذه الخطة منع حدوث الخمج عند أفراد هذه الفئة وغيرهم من الأشخاص الملقحين، لكن تأثيرها على معدل انتشار HAV في الولايات المتحدة كان قليلاً أو حتى معدوماً.

ونظراً لنجاح برامج التلقيح في المناطق التي ينتشر فيها خمج HAV بشدة فقد أوصت اللجنة الاستشارية حول ممارسات التمنيع ACIP في عام 1999 بتطبيق التلقيح الروتيني بلقاح التهاب الكبد A للأطفال بعمر السنتين أو أكثر في الولايات المتحدة أو المناطق أو التجمعات التي كانت فيها نسبة الحدوث السنوي لالتهاب الكبد A خلال الفترة بين عامي 1987 - 1997 تعادل 20 حالة لكل 100.000 نسمة أو أكثر (أي على الأقل ضعفي نسبة الحدوث الوسطية في الولايات المتحدة والتي تعادل 10 حالات لكل 100.000 نسمة). كذلك أوصت هذه اللجنة بأن يوخذ التلقيح الروتيني بالاعتبار الولايات أو المناطق أو التجمعات التي كان فيها نسبة الحدوث السنوي لالتهاب الكبد A خلال الفترة بين عامي 1987 - 1997 تعادل 10 حالات أو أكثر (لكن أقل من 20 حالة لكل 100.000) نسمة.

يؤخذ بالاعتبار عند تحديد فئات الأعمار الموصى بتلقيحها أشكال انتشار المرض في المجتمع. ففي المجتمعات التي ينتشر فيها التهاب الكبد A بشدة يجب أن تعطى الأولوية للتلقيح الروتيني للأطفال بعمر السنتين أو أكثر ولتلقيح الأطفال ما قبل سن المدرسة (الذين لم يلقحوا سابقاً). أما في المناطق الأخرى التي يوصي فيها بالتلقيح الروتيني للأطفال فتشمل الخطط الممكنة: تلقيح مجموعة عمرية واحدة أو أكثر من الأطفال أو المراهقين (مثلاً عند الدخول للحضانة أو المدرسة الابتدائية و / أو المدرسة المتوسطة) أو تلقيح الأطفال أو المراهقين في مرافق معينة (مثل دور رعاية الأطفال) أو تلقيح شرائح عمرية واسعة من الأطفال أو المراهقين في مختلف المناسبات كما هو الحال عند مراجعتهم للطبيب لأسباب أخرى.

يجب متابعة التلقيح الروتيني للأشخاص ذوي الخطورة العالية للإصابة بڤيروس HAV أو باختلاطاته.

يتوفر لقاح Havrix على شكل مستحضرين: الأول مستحضر خاص بالأطفال (جرعة تعادل 0.5 مل وتحوي 720 وحدة إيليزا)، والثاني خاص بالبالغين (جرعة تعادل 1 مل وتحوي 1440 وحدة بليزا). يجب إعطاء الأطفال بعمر 2 - 18 سنة جرعة واحدة أولية من مستحضر الأطفال، تتبع بجرعة داعمة بعد 6 - 12 شهراً. أما البالغون بعمر 19 سنة أو أكثر فيعطون جرعة واحدة من مستحضر البالغين، يليها جرعة داعمة بعد 6 - 12 شهراً. يعطى اللقاح عضلياً في العضلة الدالية ويجب أن يكون طول الإبرة المستعملة مناسبة لعمر الطفل الملقح وحجمه (على الأقل بوصة واحدة).

يقاس لقاح VAQTA بالوحدات المستضدية U، وهو يتوفر على شكل مستحضرين واحد للأطفال والآخر للبالغين. يجب إعطاء الأطفال بعمر 2 - 18 سنة جرعة واحدة من مستحضر الأطفال (25 وحدة مستضدية في الجرعة)، يليها جرعة معززة بعد 6 - 12 شهراً. أما البالغون 19 سنة أو أكثر فيجب أن يعطوا جرعة واحدة من مستحضر البالغين (50 وحدة مستضدية في الجرعة)، يليها جرعة معززة بعد 6 - 12 شهراً من الجرعة الأولى. يعطى اللقاح عضلياً في العضلة الدالية، ويجب أن يكون طول الإبرة المستعملة مناسبة لعمر الشخص الملقح وحجمه (على الأقل بوصة واحدة).

أشارت معطيات محدودة إلى إمكانية التبديل بين اللقاحات المصنوعة من قبل شركات مختلفة. إلا أنه بفضل استكمال سلسلة التلقيح بنفس المنتج، ومع ذلك إذا كان المنتج الأصلي المستعمل غير متوفر أو كان غير معروف فإن التلقيح بمنتج آخر أمر مقبول.

يجب أن تعتمد الجرعة المعززة المعطاة بالنسبة لكلا اللقاحين على عمر متلقي اللقاح عند إعطاء الجرعة المعززة وليس على عمره حين تلقيه الجرعة الأولى. فمثلاً إذا تلقى الطفل الجرعة الأولى من مستحضر لقاح الأطفال VAQTA بعمر 18 سنة، ثم راجع لأخذ الجرعة المعززة بعمر 19 سنة، فيجب أن يعطى جرعة معززة من مستحضر البالغين وليس مستحضر الأطفال.

إن أقل فاصل بين الجرعة الأولى من لقاح التهاب الكبد A والجرعة المعززة هو ستة أشهر . أما إذا كانت الفترة الفاصلة بينهما أطول مما هو موصی به (6 – 18 شهراً) فليس من الضروري إعادة الجرعة الأولى.

لم تدل الدراسات على البالغين على حدوث نقص القدرة التمنيعية للقاح أو زيادة التأثيرات الجانبية عندما يتم استعمال لقاح التهاب الكبد A في نفس الوقت الذي تعطى فيه اللقاحات الأخرى. وهناك دراسات مشابهة على الرضع ما تزال قيد التطوير .

 اللقاح المشترك

وافقت إدارة الغذاء والدواء في الولايات المتحدة في عام 2001 على لقاح بجمع كلاً من لقاح التهاب الكبد A و[[لقاح التهاب الكبد Twinrix, GlaxoSmithkline) [[B). تحتوي كل جرعة من لقاح Twinrix على 720 وحدة إيليزا من لقاح التهاب الكبد A (تعادل جرعة الطفل من لقاح Havrix) وعلى 20 مكغ من بروتين المستضد السطحي لالتهاب الكبد B (تعادل جرعة البالغ من لقاح ®Engerix - B). ويستخدم اللقاح بسلسلة مكونة من 3 جرعات (في الأشهر 0 ، 6،1 - 12). يجب الحفاظ على فاصل زمني مناسب كي يحقق هذان اللقاحان وقاية طويلة الأمد. يجب ألا يقل الفاصل بين الجرعة الأولى والثالثة عن 6 أشهر، وبين الأولى والثانية عن 4 أسابيع، وبين الثانية والثالثة عن 5 أشهر. وحتى لو كانت الفواصل بين الجرعات أطول مما هو موصی به فليس هناك داع لإعادة سلسلة التلقيح أو إضافة جرعات أخرى.

تمت الموافقة على استخدام لقاح Twinrix عند الأشخاص بعمر 18 سنة أو أكثر، ويمكن استعماله عند الأشخاص من هذه الفئة العمرية الذين لديهم استطباب لاستعمال كلا اللقاحين (التهاب الكبد A والتهاب الكبد B).

ونظراً لأن مكونة التهاب الكبد B في لقاح Twinrix تعادل الجرعة القياسية للقاح التهاب الكبد B لذلك فإن جدول التلقيح هو نفسه سواء باستعمال لقاح Twinrix أو لقاح التهاب الكبد B وحید المستضد.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 الأشخاص المعرضون لخطورة عالية لالتهاب الكبد A أو لنتائجه الشديدة

يجب تحديد الأشخاص ذوي الخطورة العالية للإصابة بالتهاب الكبد A وتلقيحهم. حيث يؤخذ بالاعتبار تلقيح الأشخاص بعمر السنتين أو أكثر الذين يسافرون لبلاد ذات خطورة عالية أو معتدلة للإصابة بخمج التهاب الكبد A أو الذين يعملون تلك البلاد. وتشمل هذه المناطق كل مناطق العالم باستشاء كندا وأوروبا الغربية واسكندنافيا واليابان ونيوزيلندا وأستراليا. يمكن افتراض أن الأشخاص الملقحين محصنون بعد 4 أسابيع من تلقي الجرعة الأولى من التلقيح، رغم أن إعطاء الجرعة الثانية من التلقيح لاحقاً بعد 6 - 12 شهراً ضروري للمناعة طويلة الأمد.

تقترح المعطيات المتوفرة أن 40-45 ٪ من الأشخاص الملقحين قد يفتقدون للأضداد المعدلة بعد 14 يوماً من تلقيهم الجرعة الأولى من اللقاح. ولا تتوفر حالياً معطيات حول خطر التهاب الكبد عند الأشخاص الملقحين قبل السفر ب 2 - 4 أسابيع، لكن الوقاية قد لا تكتمل إلا بعد 4 أسابيع من التلقيح، لذلك يجب أيضاً عند الأشخاص الذين يسافرون إلى مناطق عالية الخطورة قبل مضي 4 أسابيع على تلقيهم جرعة التلقيح الأولى إعطاء جرعة من الغلوبولين المناعي (02 , 0 ملاكغ) تحقن في مكان مختلف عن مكان حقن اللقاح. وحيث إنه لم تتم الموافقة على استعمال لقاح التهاب الكبد A عند الأطفال دون عمر السنتين، لذلك يجب إعطاء هؤلاء الأطفال الغلوبولين المناعي (0.02 0.06)مل /كغ حسب طول مدة الإقامة قبل سفرهم للمناطق عالية الخطورة. تتضمن المجموعات الأخرى التي يجب أن تعطى التلقيح: الرجال اللوطيين ومستخدمي المخدرات والمصابين باضطرابات عوامل التخثر والأشخاص المعرضين لخطورة الإصابة المهنية. إن الأشخاص المعرضين لإصابة مهنية هم فقط الذين يعملون بتماس مع الرئيسيات المصابة بالتهاب الكبد A أو الذين يعملون في المخابر بتماس مع ڤيروس التهاب الكبد A، ولم تلاحظ مجموعات مهنية أخرى.

لا يعتبر المصابون بأمراض كبدية مزمنة معرضين لزيادة خطر الإصابة بڤيروس التهاب الكبد بسبب هذه الأمراض وحدها، لكنهم معرضون لزيادة خطر الإصابة بالتهاب الكبد A الخاطف عندما يصبحون مخموجين. لذلك يجب أن يتم تلقيح الأشخاص المصابين بأمراض كبدية مزمنة المستعدين للإصابة بالتهاب الكبد A. كذلك لم تشر المعطيات المتوفرة لوجود حاجة للتلقيح الروتيني للأشخاص المصابين بخمج مزمن بڤيروس التهاب الكبد B أو C دون وجود دليل على مرض كبدي مزمن. كذلك يجب تلقيح الأشخاص المستعدين الذين أجري لهم زرع كبد أو الذين ينتظرون إجراء هذا الزرع.

لا يوصي بإجراء التلقيح الروتيني بلقاح التهاب الكبد A للعاملين في الرعاية الصحية أو للأشخاص الذين يؤمون مراكز الرعاية اليومية أو للعاملين فيها أو للأشخاص الذين يعملون في تدبير الفضلات السائلة أو الصلبة (مثل عمال الصرف الصحي والسباكين). حيث لم يلاحظ أن هذه المجموعات معرضة لزيادة خطر الإصابة بالتهاب الكبد A. كذلك لم توص اللجنة الاستشارية حول ممارسات التمنيع ACIP بالتلقيح الروتيني بلقاح التهاب الكبد A للعاملين في تحضير الطعام، لكن يمكن أن يؤخذ التلقيح بعين الاعتبار حسب الوبائيات المحلية.

 الاختبارات المصلية قبل التلقيح

يؤدي الخمج بڤيروس HAV إلى مناعة دائمة ضد التهاب الكبد A، لذلك ليس هناك فائدة من تلقيح الأشخاص الذين لديهم دلیل مصلي على إصابة سابقة بڤيروس HAV. إن خطر التأثيرات الجانبية التالية للتلقيح عند مثل هؤلاء الأشخاص ليست أعلى مقارنة مع الأشخاص السلبيين مصلية. ونتيجة لذلك فإن قرار إجراء اختبار ما قبل التلقيح يجب أن يعتمد بشكل رئيس على مدى انتشار المناعة وتكلفة الاختبار والتلقيح (بما فيها تكاليف زيارة الطبيب) واحتمال كون الاختبار سيؤثر على البدء بالتلقيح.

لا يستطب إجراء الاختبار عند الأطفال؛ لأنه من المتوقع أن يكون انتشار الخمج بينهم منخفضاً. يشمل الأشخاص الذين يرجح أن يكون الاختبار المصلي ما قبل التلقيح عندهم ذا جدوى مادية البالغين الذين ولدوا أو عاشوا لفترات طويلة في مناطق جغرافية عالية التوطن بخمج HAV (مثل أمريكا الوسطى والجنوبية وأفريقيا وآسيا) والمراهقين الكبار والبالغين من بعض المجموعات السكانية (ذوي الأصول الأمريكية، والذين أصولهم من الاسکا والأسبان) والبالغين في بعض المجموعات ذات الانتشار العالي للخمج والبالغين الذين تزيد أعمارهم عن 40 سنة.

يجب أن تستعمل اختبارات أضداد HAV المتوفرة تجارياً كاختبارات ما قبل التلقيح.

 الاختبارات المصلية ما بعد التلقيح

لا تستطب الاختبارات المصلية ما بعد التلقيح بسبب ارتفاع معدل الاستجابة للتلقيح عند البالغين والأطفال. إن طرق الاختبارات الحساسة التي تكشف التراكيز المنخفضة من أضداد HAV ما بعد التلقيح لم تتم الموافقة على استعمالها للتشخيص الروتيني في الولايات المتحدة.

 التاثيرات الجانبية التالية للتلقيح

بالنسبة لكلا اللقاحين فإن أكثر التأثيرات الجانبية التالية للتلقيح المسجلة في الارتكاس الموضعي في مكان الحقن. وقد سجل حدوث الألم في موضع الحقن أو الحمامي أو التورم عند 20% - ٪ 50 من الأشخاص الملقحين. تكون هذه الأعراض عموماً خفيفة ومحددة لذاتها. أما الشكاوی الجهازية الخفيفة (مثل الدعث والتعب والحمى منخفضة الدرجة) فقد سجلت عند أقل من 10٪ من الملقحين. ولم يسجل حدوث ارتكاسات جانبية خطيرة.

 مضادات استطباب التلقيح ومحاذيره

يجب عدم استعمال لقاح التهاب الكبد A عند الأشخاص الذين لديهم سوابق ارتکاس أرجي خطير لمكونة اللقاح أو بعد جرعة سابقة من لقاح التهاب الكبد A، أو فرط تحسس للشب alum (سلفات الألمنيوم)، أو للمادة الحافظة (phenoxyethanol - 2) في حال استخدام لقاح Havrix. كما يجب تأجيل تلقيح الأشخاص المصابين بأمراض حادة معتدلة الشدة أو شديدة حتى تحسن حالتهم.

لم تحدد سلامة التلقيح بلقاح التهاب الكبد A أثناء الحمل، لكن نظراً لكون اللقاح معطلاً فإن الخطر على الجنين من الناحية النظرية منخفض. ويجب أن تتم المقارنة ما بين الخطر المرافق للتلقيح وخطر الخمج بڤيروس HBV. من ناحية أخرى لا داعي لاتخاذ احتياطات خاصة عند تلقيح الأشخاص ناقصي المناعة (لأن لقاح التهاب الكبد A لقاح معطل).

 خزن اللقاح والتعامل معه

يجب أن يتم تخزين لقاح التهاب الكبد A ونقله بدرجة حرارة تتراوح بين 35.6 ° ف (2 ° م) - (46.4) ف ( 8 ° م ) مع الانتباه لعدم تجميده. ومع ذلك فإن فعالية اللقاح وقدرته التمنيعية لا يتبدلا ۔عند تخزينه لمدة أسبوع بدرجة حرارة 98.6 ° ف (37 ° م).

 استعمال الغلوبولين المناعي في التدبير مابعد التعرض

إن الغلوبولين المناعي القياسي JG (دعي سابقاً غاما غلوبولين) هو محلول مركز من الأضداد المحضرة من البلازما البشرية. لا يستعمل في الولايات المتحدة في تصنيع IG إلا البلازما التي يكون فيها فحص المستضد السطحي لالتهاب الكبد B وأضداد ڤيروس التهاب الكبد C وأضداد ڤيروس نقص المناعة البشري (HIV) كلها سلبية. يصنع IG بطريقة الترسيب التسلسلي بالإيثانول والتي لوحظ أنها تعطل ڤيروس التهاب الكبد HBV) B) وڤيروس نقص المناعة البشري.

إن التأثيرات الجانبية الخطيرة لـ IG نادرة، وقد سجل حدوث التأق بعد استعماله المتكرر عن الأشخاص المصابين بنقص الـ IgA، لذلك يجب عدم استعماله عند هؤلاء الأشخاص. من جهة أخرى لا يشكل الحمل أو الإرضاع مضاد استطباب لاستعمال IG.

يكون IG فعالاً في الوقاية من التهاب الكبد A بنسبة تزيد عن 85% عندما يستخدم عضلياً قبل التعرض لڤيروس HAV أو خلال أسبوعين من التعرض. أما استعماله المتأخر، فلا يؤدي على الأغلب إلا لتخفيف المظاهر السريرية لخمج HAV فقط.

يجب أن يكون مكان الحقن ذا كتلة عضلية كبيرة مناسبة (مثل العضلة الدالية أو الألوية). يؤدي إعطاء جرعة عضلية واحدة (0.02 مل \كغ) من IG لوقاية تقل عن 3 أشهر، أما جرعة (0.06 مل\كغ) فتقي مدة 5 أشهر تقريباً. يجب إعطاء IG بأسرع ما يمكن للأشخاص المعرضين الذين لم يتلقوا سابقاً لقاح التهاب الكبد A على ألا تزيد المدة عن أسبوعين بعد التعرض.

يمكن أن يتلقى IG كل مما يلي:

1. الأشخاص الذين على تماس وثيق مع شخص مصاب بالتهاب الكبد A (التماس ضمن المنزل أو التماس الجنسي).

2. فريق العمل والمقيمون في مراكز رعاية الأطفال التي يكتشف فيها حالة التهاب کبد A.

3 . الأشخاص في بعض الأماكن التي تشكل مصدراً شائعاً للتعرض للإصابة (مثل زبائن مؤسسة غذائية مع وجود عامل أغذية مصاب بڤيروس HAV في حال كان خطر الانتقال كبيراً).

إن الأشخاص الذين تلقوا جرعة واحدة من لقاح التهاب الكبد A قبل شهر واحد على الأقل من التعرض لڤيروس HAV ليسوا بحاجة لأخذ IG.

يمكن أن يتداخل IG مع الاستجابة للقاحات الحية المحقونة (مثل لقاحات الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية والحماق)، لذلك يجب أن يتم تأخير استعمال اللقاحات الحية لمدة لا تقل عن 3 أشهر من استعمال الغلوبيولين المناعي. وبالعكس يجب عدم استعمال IG بعد أسبوعين من استعمال اللقاحات المتضمنة الحصبة والنكاف ولحصبة الألمانية وبعد 3 أسابيع من استخدام لقاح الحماق ما لم تتفوق فوائد الوقاية ب IG على فوائد التلقيح. أما إذا أعطي IG خلال هذه الفترة فيجب أن يعاد التلقيح باللقاحات الحية لكن ليس قبل مضي 3 اشهر على استخدام IG .

 ترصد المرض والتبليغ عنه

يجب الإبلاغ عن التهاب الكبد A في كل الولايات. ويتم ترصد المرض من أجل:

1. مراقبة انتشار المرض في كل فئات الأعمار .

2. تحديد الخصائص الوبائية للأشخاص المصابين بما فيها مصدر.

3. تحديد الأشخاص المخالطين للحالات المصابة الذين يحتاجون للوقاية بعد التعرض.

4. اكتشاف الجائحات.

5. تحديد فعالية التلقيح بلقاح التهاب الكبد A.

6. تحديد فرص التلقيح الضائعة.

إن ترصد التهاب الكبد A هام؛ نظراً لأن وضع خطط التلقيح للسيطرة على الجائحات المتواصلة يعتمد على تحديد مجموعات معينة ذات خطورة عالية للإصابة بالتهاب الكبد A (مثل المناطق الجغرافية والفئة العمرية والخصائص الأخرى).

تصنف حالات التهاب الكبد المبلغ عنها في الولايات المتحدة إلى التهاب الكبد A والتهاب الكبد B والتهاب الكبد non A , non B) C). وإن الاختبارات المصلية ضرورية لتحديد سببيات التهاب الكبد الڤيروسي. يجب أن يعتمد الإبلاغ عن الحالات على الإثبات المخبري. ويوجد في كل بلد أنظمة وقوانين تتحكم بالإبلاغ عن الأمراض والحالات الهامة في الصحة العامة، حيث تضع القوانين أو الأنظمة قوائم للأمراض أو الحالات التي يجب الإبلاغ عنها، وتصف الأشخاص أو المجموعات المسؤولين عن الإبلاغ مثل مقدمي الرعاية الصحية والمشافي والمخابر والمدارس ومرافق الرعاية اليومية وغيرها من المؤسسات. وللتعرف على شروط الإبلاغ يمكن الاتصال بوزارة الصحة.

 جهود منظمة الصحة العالمية

وضعت منظمة الصحة العالمية بعض التوصيات لاستعمال لقاح الالتهاب الكبدي أ. وفي البلدان الصناعية المنخفضة التوطن مع معدلات مرتفعة للمرض في مجموعات سكان معينة مرتفعة الاختطار فقد يوصى بتلقيح هذه المجموعات ضد الالتهاب الكبدي أ. والمجموعات عالية الاختطار تشمل ما يلي:

أ- أشخاص معرضون لاختطار متزايد للعدوى بفيروس التهاب الكبد أ أو أحد عقابيله (مرض الكبد المزمن أو اضطرابات عامل التجلط، واللواطيين، ومدمني المخدرات بالحقن، وجميع الأشخاص المستعدين المسافرين أ والعاملين ببلدان يتوطن فيها التهاب الكبد أ، والعاملين مع الرئيسات المصابة بالتهاب الكبد أ أوالعاملين في مختبرات ابحاث الفيروس الكبدي أ.

ب- أطفال يعيشون في مجتمعات فيها معدلات الإصابة بالتهاب الكبد أ مرتفعاً. ويجب إعطاء المخالطين (مثل الأسر والمعاشرين جنسياً) للمرضى بالتهاب الكبد أ الاتقاء التالي للتعرض بالغلوبولين المناعي خلال أسبوعين من آخر تعرض، ويفصل إعطاء لقاح التهاب الكبد أ في نفس الوقت بحقنه في موضع آخر. وتعتمد توصيات التلقيح ضد الالتهاب الكبدي أ في ظروف حدوث فاشيات علي وبائية الالتهاب الكبدي أ في المجتمع بإتساعة وجدوى التنفيذ السريع لبرنامج تلقيح موسع. وقد كان استعمال لقاح الالتهاب الكبدي أ لمكافحة الفاشيات على مستوى المجتمع بإتساعة أكثر نجاحاً عندما يبدأ التلقيح مبكراً أثناء الفاشية وبتغطية واسعة لمجموعات متعددة من الأعمار.

 ممارسات

• تعقيم مصادر مياه الشرب.
• المحافظة على النظافة العامة.
• غسل اليدين بشكل دائم بعد استخدام الحمام.
• تجنب تناول الأغذية غير المطهية و الحرص على غسل الخضار والفواكه.
• يتم تدمير الفيروس عند تعرضه لحرارة 85 درجة مئوية لمدة دقيقة ويمكن قتله في ماء الشرب بإضافة الكلورين.

المكافحة على مستوى المريض ومخالطيه وبيئته المباشرة :

• تبليغ السلطات الصحية المحلية: التبليغ إجباري في بعض البلدان ولو أنه غير مطلوب في بلدان كثيرة.
• العزل: تطبق الاحتياطات المعوية لحالات التهاب الكبد أ المثبتة أثناء الأسبوعين الأولين من المرض، ولكن ليس لمدة أكثر من أسبوع بعد بدء اليرقان. ويستثنى من ذلك الفاشيات الحادثة في أماكن الرعاية المركزة للولدان، حيث ينبغي النظر في اتخاذ احتياطات معوية مطولة.
• التطهير المرافق : التخلص الصحي من البراز والبول والدم.
• الحجر الصحي : لا ينطبق.
• تمنيع المخالطين : يجب إعطاء تمنيع فاعل بأسرع ما يمكن، ولكن ليس بعد أكثر من أسبوعين من التعرض. وينبغي إعطاء تمنيع لا فاعل بالغلوبلين المناعي (إيج إم) في العضل بمقدار 0.02 ميليلتر لكل كيلوجرام من وزن الجسم في أقرب وقت ممكن بعد التعرض، ولكن خلال أسبوعين أيضا. ولما كان التهاب الكبد أ لا يمكن الاعتماد على تشخيصه وفقاً للمظاهر السريرية وحدها، لذلك لا بد من الحصول على تأكيد سيرولوجي لعدوى الالتهاب الكبدي A في حالات المرضى الدالة بتحليل الگلوبلين المناعي (IgM) المضاد لفيروس التهاب الكبد أ وذلك قبل تقديم الاتقاء التالي للتعرض للمخالطين. ولا يحتاج الأشخاص الذين تلقوا جرعة واحدة من لقاح التهاب الكبد أ لمدة شهر واحد على الأقل قبل التعرض إلى أي غلوبلين مناعي.
• تحديد طرز الانتقال (من شخص لآخر أو من سواغ مشترك) بإجراء تقصيات وبائية. تحديد مجموعات السكان المعرضة، والتخلص من المصادر المشتركة للعدوى.
• الاستخدام الفعال للقاح التهاب الكبد أ في المجتمع الذي تنتشر فيه فاشيات واسعة، يتطلب البدء بالتمنيع مبكراً في مساق الفاشية، والتحقيق السريع لمستويات تغطية مرتفعة من الجرعة الأولى من اللقاح (حوالي 70٪ على الأقل). ويجب إعداد إجراءات مكافحة الفاشية بشكل نوعي وفقاً للخصائص الوبائية لالتهاب الكبد أ ولبرنامج التمنيع الحالي الخاص به إذا كان متوفراً في المجتمع. التعجيل بتمنيع الأطفال الأكبر سناً ممن لم يتلقوا لقاحاً سابقاً في المجتمعات التي يوجد بها برنامج تمنيع روتيني ضد التهاب الكبد أ لصغار الأطفال. ينبغي إجراء التمنيع المستهدف والموزع وفق المجموعات أو وفق المناطق (مجموعات عمرية، مجموعات معرضة للخطر، مناطق معروفة بإحصائيات تعداد السكان) حيث تبين دراسات الترصد المحلي والمعطيات الوبائية أعلى معدلات الإصابة بالمرض. وفي مواقع الفاشيات مثل مراكز الرعاية النهارية والمستشفيات والمؤسسات والمدارس، لا يوجد مبرر للتلقيح الروتيني بالالتهاب الكبد أ. وقد تخفض هذه البرامج التمنيعية من حدوث المرض في الفئات المستهدفة فقط.
• بذل جهود خاصة لتحسين الممارسات الإصحاحية وحفظ الصحة الشخصية لإزالة التلوث البرازي للأطعمة والماء.
• وقد يبرر وجود فاشيات في بعض المؤسسات تنفيذ اتقاء جماعي بلقاح التهاب الكبد أ والغلوبلين المناعي.
• الالتهاب الكبدي أ مشكلة محتملة في كل تجمع كبير مزدحم بالناس المستعدين للمرض مع إصحاح قاصر وإمدادات مياه غير كافية؛ وإذا حدثت حـالات بالفعـل فينبغـي بذل جهود زائدة لتحسين الإصحاح ومأمونية امدادات المياه. ولا يحل الإعطاء الجماعي للقاح الالتهاب الكبدي أ (الذي يجب تخطيطة بحذر) محل الإجراءات البيئية.

إن لقاح الالتهاب الكبدي أ والگلوبلين المناعي لا يوصى باستعمالهما للمخالطين في أوضاع المكتب أو المدرسة أو المصنع العادية. ويجب إعطاء الغلوبلين المناعي للأشخاص الذين لم يسبق تمنيعهم في الأحوال المبينة أدناه، ويفضل أن يعطى مع لقاح الالتهاب الكبدي أ في نفس الوقت في موضع حقن آخر:

أ- المخالطين القريبين، بما فيهم أعضاء الأسرة والمخالطين الجنسيين ومدمني المخدرات والاتصالات الشخصية المباشرة الأخري.

ب- الذين يحضرون لمراكز الرعاية النهارية إذا تم التعرف على حالة أو أكثر من الأطفال أو العاملين أو إذا تم التعرف علي الحالات بين اثنين أو أكثر من نفس العائلة ـ ويمكن إعطاء علاج اتقائي للمخالطين في الفصل المدرسي لحالة دالة.

ج- في فاشية ذات مصدر مشترك، إذا تم تشخيص الالتهاب الكبدي أ في متداول أغذية، يجب إعطاء لقاح الالتهاب الكبدي أ والغلوبلين المناعي لمتداولي الأغذية الآخرين في نفس المؤسسة. ولا يقدم لقاح الالتهاب الكبدي أ ولا الغلوبلين المناعي للزبائن؛ ويمكن التفكير في ذلك إذا كان:

- متداولو الأغذية مشاركين في إعداد الطعام الذي لم يتم تسخينه.

- إذا لوحظ نقص في النظافة الشخصية أو إذا كان متداولو الأغذية سبق أن أصيبوا بإسهال؛ و(iii يمكن إعطاء لقاح الالتهاب الكبدي أ والغلوبلين المناعي خلال أسبوعين بعد آخر تعرض.

• دراسة المخالطين ومصدر العدوى: البحث عن الحالات المفقودة وترصد المخالطين في أفراد أسرة المريض أو ترصد الأشخاص الذين تعرضوا لنفس الخطر، في فاشية مشتركة المصدر.

 العلاج

لا يوجد علاج محدد لالتهاب الكبد الوبائي أ وعادة ما تنحسر الأعراض من تلقاء نفسها خلال 10-20 يوماً من ظهور الأعراض، ينصح المرضى بالابتعاد عن الأغذية كثيرة الدهون والكحول والاكثار من الأغذية المفيدة والسوائل.

 علم الأوبئة

انتشار التهاب الكبد الڤيروسي أ في 2005

• انتقال المرض:

أغلب المرضى هم من المسافرين إلى البلاد النامية والذين لم يتعرضوا من قبل إلى فيروس التهاب الكبد أ، ترتفع احتمالية الإصابة بالمرض عند من يمارسون الجنس أو تعاطي المخدرات مع حاملي المرض والمصابين به.

ينتقل التهاب الكبد الفيروسي أ عن طريق تناول الأطعمة والمواد الملوثة ببراز شخص مصاب بالفيروس ونادراً ما تنتقل عن طريق الدم، يكون المصابون ناقلين للمرض و ذلك قبل ظهور الأعراض ب 10 - 14 يوماً. الفيروس مقاوم للمعقمات و الأحماض و الجفاف والحرارة حتى 60 درجة مئوية. يستطيع البقاء لشهور في المياه المالحة و الحلوة. يمكن القضاء على الفيروس عبر الكلور أو الفورمالين (0.35% على حرارة 37 درجة لمدة 72 ساعة) أو الحمض الپراسيتي peracetic acid (2% لمدة 4 ساعات) أو بيتا-پروپيولاكتون (0,25% لمدة ساعة) أو الأشعة فوق البنفسجية (2 μW/cm²/min).

وتصل مستوياته إلى ذروتها في الأسبوع أو الأسبوعين السابقين لظهور الأعراض ثم تتناقص بسرعة بعد خلل وظيفة الكبد أو ظهور الأعراض، التي تتزامن مع ظهور الأضداد الدوارة لفيروس التهاب الكبد (أ). وقد تم ربط الفاشيات المشتركة المصدر بالماء الملوث وبالطعام الملوث من متداولي أغذية مصابين، ويتضمن ذلك الطعام غير المطبوخ أو الذي تلوث بعد طبخه ، وبلح البحر من الرخويات غير المطبوخة أو ناقصة النضج والمأخوذة من مياه ملوثة؛ و المحاصيل الملوثة مثل الخس والفراولة. وقد ارتبط عدد من الفاشيات بتعاطي المخدرات بالحقن، وبغير طريق الحقن. وانتقال المرض عن طريق نقل الدم أو بنقل عوامل التجلط المركزة المأخوذة من متبرعين يمرون بفترة وجود الفيروسات في الدم أثناء دور الحضانة قد تم التبليغ عنها، وإن كان ذلك نادراً. وفترة الحضانة ـ بمتوسط 28-30 يوماً (على مدى 15-50 يوماً).

تشير الدراسات عن الانتقال في الإنسان وعن البينات الوبائية إلى أن الإعداء يبلغ أقصاه أثناء النصف الأخير من فترة الحضانة ويستمر أياماً قليلة بعد ظهور اليرقان (أو أثناء ذروة نشاط ناقلة الأمين في الحالات اللايرقانية). ويحتمل أن تكون غالبية الحالات غير عدوائية بعد الأسبوع الأول من اليرقان، وإن كان قد تم توثيق إفراغ فيروسي مطول (حتى 6 أشهر) في الرضع والأطفال. ولا يحدث نثر مزمن لفيروس التهاب الكبد (أ)في البراز.

الاستعداد للعدوى عام، ويوحي الحدوث المنخفض للمرض الظاهر في الرضع والأطفال في العمر قبل المدرسي بأن العدوى الخفيفة واللايرقانية شائعة. ويحتمل أن تستمر المناعة المثلية التالية للإصابة طوال الحياة.

• المستودع:

الإنسان هو المستودع الطبيعي الوحيد للڤيروس، وليس للڤيروس نواقل حيوانية أو حشرية. ولم تسجل حالة حمل مزمن للڤيروس.

• الانتقال:

يكتسب الڤيروس بشكل رئيس بالطريق الفموي البرازي. إما عن طريق التماس بين شخص وآخر أو بتناول الغذاء أو الماء الملوثین. وبسبب وجود الڤيروس في الدم خلال الطور البادري للمرض فقد انتقل HAV عن طريق نقل الدم في بعض الحالات النادرة. وعلى الرغم من وجود الڤيروس في اللعاب إلا أنه لم يلاحظ حدوث انتقال للڤيروس بواسطة هذا الطريق. إن الجائحات المنتقلة بالماء غير شائعة وغالباً ما تترافق مع التلوث بمياه الصرف الصحي أو بالمياه غير المعاملة جيداً.

• النموذج الفصلي:

ليس هناك اختلاف فصلي ملموس لانتشار التهاب الكبد A.

• السراية:

تستمر فترة طرح الڤيروس لمدة 1- 3 أسابيع. ويكون احتمال انتقال الڤيروس من المصابين أكبر قبل بدء المرض بأسبوع أو أسبوعين حينما يكون تركيز الڤيروس في البراز أعظمياً. ثم يتناقص خطر الانتقال ليصبح بحده الأدنى بعد أسبوع من ظهور اليرقان.

 علم الفيروسات

ينجم التهاب الكبد A عن الخمج بڤيروس التهاب الكبد A، وهو ڤيروس من نوع RNA غير مغلف من فئة فيروسات البيكورنا picornavirus، وقد تم عزله لأول مرة عام 1979.

يعتبر الإنسان المضيف الطبيعي الوحيد رغم أن العديد من الرئيسيات غير الإنسان قد أمكن خمجها بالتجربة. يستطيع ڤيروس HAV أن يبقى ثابتاً عدة أشهر في المحيط حسب الظروف. وهو ثابت نسبياً في ال pH المنخفضة والحرارة المعتدلة، لكنه يصبح معطلاً في الحرارة المرتفعة [أعلى من 185 ف (85 م)] وفي الفورمالين والكلورين.

 انظر أيضا

• التهاب الكبد الڤيروسي ب
• التهاب الكبد الڤيروسي ب في الصين
• التهاب الكبد الڤيروسي سي
• التهاب الكبد الڤيروسي د
• التهاب الكبد الڤيروسي هـ
• التهاب الكبد الڤيروسي ف
• التهاب الكبد الڤيروسي جي
• موريس هيلمان

 وصلات خارجية

• CDC's hepatitis A links
• CDC's hepatitis A Fact Sheet
• MeSH Hepatitis+A
• MeSH Hepatitis+A+virus
• Virus Pathogen Database and Analysis Resource (ViPR): Picornaviridae