موسعات الأوعية

3D Medical animation still showing normal blood vessel (L) vs. vasodilation (R)

توسيع الأوعية Vasodilation (موسعات الأوعية الدموية Vasodilators).

تستعمل موسعات الأوعية في علاج العديد من الحالات الطبية كفرط ارتفاع ضغط الدم، الذبحة الصدرية، فشل القلب، واحتشاء عضلة القلب وغيرها من الحالات الطبية.

وهناك العديد من أنواع موسعات الأوعية المستخدمة حالياً، ولكل منها فعل مختلف على الشرايين الإكليلية والأوردة والشرايين المحيطية.

ويكون عملها بشكل أساسي على الشرايين، ولكن بعض الموسعات (مثل النيتروگليسيرين) تستطيع العمل على الأوردة بشكل أساسي.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 النترات العضوية

النترات العضوية: مقالة مفصلة

أدخلت النترات العضوية (والنتريت) في المداواة في القرن التاسع عشر. يطلق تحرر النيتروجين في الخلية العضلية الملساء أوكسيد النتريك (NO) الذي يعد الموسع الوعائي الفيزيولوجي الرئيسي، وينتج على نحو طبيعي من قبل الخلايا البطانية. تنشط الموسعات النتروجينية Nitrodilators (مصطلح جنيس للأدوية المطلقة أو المحاكية لفعل أوكسيد النتريك (NO) الغوانيلات المحلقة guonylat cyclase الذوابة في الخلايا العضلية الملساء الوعائية وتسبب زيادة تراكيز cGMP (أحادي الفوسفات گوانوزين). ويؤلف هذا بدوره المرسال الثاني الذي يبدل من تدفق الكالسيوم إلى داخل الخلايا، وينقص من الكالسيوم المختزن ويحرض على الارتخاء. تكون النتيجة التوسع المعمم في الأوردة (أوعية موسعة capacitance vessels)، والتوسع الأقل مدى في الشرايين (أوعية المقاومة resistance vessels)، ويحدث بذلك انخفاض في ضغط الدم الذي يكون وضيعاً postural في البداية، وتوسع في الشرايين التاجية الكبيرة. قد تأخذ بعض موسعات الأوعية الدم بعيداً عن الشرايين المصابة بالعصيدة مع إضافتها لأوكسيد النتريك (NO) الداخلي المنشأ. تترافق العصيدة مع علة في الوظيفة البطانية، ينتج عنها نقص إطلاق أوكسيد النتريك (NO) وتعجيل تخزينه من قبل LDL المُؤكسَدة في العصيدة.

يسبب التوسيع الوريدي إنقاص العائد الوريدي وانخفاض ضغط البطين الأيسر الامتلائي مع نقص حجم الضربة Stroke volume، ولكن يكون نتاج القلب (بالدقيقة) ثابتاً بوساطة منعكس تسرع القلب المحرض بانخفاض ضغط الدم.

 محصرات قنوات الكالسيوم

محصرات قنوات الكالسيوم: مقالة مفصلة

يكتتف الكالسيوم في بدء تقلص الخلايا العضلية الملساء، والخلايا القلبية، وانتشار الدفعة القلبية. تعمل محصرات قنوات الكالسيوم على الخلايا القلبية الناظمة، والنسج الواصلة، والخلايا العضلية الملساء الوعائية. إن الأصناف الثلاثة من محصرات قنوات الكالسيوم تمتلك تأثيرات متشابهة على العضلات الملساء الوعائية في الشجرة الشريانية، ولكن تأثيراتها القلبية مختلفة. إذ يخمد الفينيل ألكيلامين والڤيراپاميل تقلص عضلة القلب أكثر من باقي الأدوية، ويبطىء كل من الڤيراپاميل، والبنزوثيازيپين، والديلتيازم التوصيل في العقدة الجيبية الأذينية، والعقدة الأذينية البطينية.

 مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتينسين

الرينين هو إنزيم ينتج من الكلية استجابة لعدد من العوامل التي تتضمن الفعالية الأدرينية (مستقبلة بيتا-1)، ونفاذ الصوديوم.

يحوّل الرينين الپروتين السكري الدوراني (مولد الأنجيوتنسين) إلى أنجيوتنسين-I الخامل بيولوجياً الذي يتبدل بعد ذلك بتوسط الإنزيم المحول للإنجيوتنسين (ACE أو الكينيناز II) إلى الأنجيوتنسين II وهو المضيق الوعائي المرتفع الفعالية. يتوضع الإنزيم المحول للإنجيوتنسين في السطح اللمعي للخلايا البطانية الشعيرية، خاصة في الرئتين، توجد أيضاً جمل الرينين-أنجيوتنسين في العديد من الأعضاء مثل الدماغ والقلب، إذ تكون العلاقة غير محدودة.

يفعل الأنجيوتنسين على نوعين من المستقبلات المقترنة بالپروتين- ج، إذ يحسب نميط أنجيوتنسين AT1 لجميع الأفعال الكلاسيكية للأنجيوتنسين. تتضمن تنبيه إنتاج الألدوستيرون (الهورمون الحابس للصوديوم) من قشر الغدة الكظرية إضافة لفعلها المضيق للأوعية. وقد تبين بأن الأنجيوتنسين II قد يمتلك تأثيراً هاماً على ضغط الدم. بالإضافة إلى تنبيهه نمو الخلايا العضلية الملساء الوعائية والقلبية مما يسهم بذلك في التضخيم المترقي لفرط ضغط الدم حالما تبتدىء هذه العملية.

يقترن نميط مستقبلة الأنجيوتنسين AT2 مع تثبيط نمو أو تكاثر العضلات، ولكن يبدو أن أهميته صغيرة في الجهاز القلبي الوعائي عند البالغين. إن التعرف على أن نميط مستقبلة AT1 هو هدف هام من أجل الأدوية المناهضة للأنجيوتنسين II قد أدى إلى تسميات بديلة مشوشة لهذه الأدوية: وهي أما محصرات مستقبلة AT1، أو مناهضات مستقبلة الأنجيوتنسين II.

يعد البراديكينين (موسع الأوعية الدموية الداخلي المنشأ الموجود في جدار الأوعية الدموية) ركيزة الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ACE، ويسهم تأييد البراديكينين في الفعل الخافض لضغط الدم لمثبطات ACE عند المرضى المنخفضي الرينين المسبب لفرط ضغط الدم. قد ينبه البراديكينين أو الكينين أو أحد الركائز العصبية للإنزيم المحول للأنجيوتنسين (مثل المادة p) السعال.

تختلف محصرات AT1 عن مثبطات ACE بأنها لا تمتلك تأثيراً على البراديكينين ولاتسبب السعال.

تكون محصرات AT1 التي تحصر المستقبلة تماماً ذات فعالية أكبر قليلاً من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في الوقاية من الأنجيوتنسين II المضيق للأوعية. وتعد مثبطات ACE أكثر فعالية في كبت إنتاج الألدوستيرون عند المرضى ذوي الرينين الطبيعي أو المنخفض.

 موسعات الأوعية الأخرى

يعد العديد من الأدوية القديمة موسعات وعائية قوية. ولكن لايمنع استعمالها الروتيني في فرط ضغط الدم بسبب تأثيراتها الضائرة. ولايزال المينوكسيديل والنتروپروسيد يمتلكان بعض دواعي الاستعمال.

• المينوكسيديل: هو موسع وعائي انتقائي للشريانات أكثر من الأوردة، يشبه الديازوكسيد والهيدرالازين. يفعل من خلال مستقبله الكبريتي كفاتح لقناة الپوتاسيوم المعتمدة على ATP. يعد المينوكسيديل ذا فعالية عالية في فرط ضغط الدم الوخيم. ولكنه يسبب ازدياداً في نتاج القلب. يسبب تسرع القلب واحتباس السوائل، وفرط الأشعار. يكون نمو الأشعار معمماً مما يسبب مشكلة تجميلية عند النساء، وقد استغل كمحلول موضعي لمعالجة الصلع عند الرجال.

• نتروپروسيد الصوديوم: يمتلك فعالية عالية كخافض لضغط الدم عندما يعطى وريدياً. غالباً ما يكون تأثيره فورياً ويدوم 1-5 دقيقة. لذا يجب أن يعطى بتسريب مضبوط بدقة. يوسع كلا من الشرايين والأوردة، مما قد يسبب وهطاً عند نهوض المريض كما في غايات التنظيف، توجد معارضة تفريغ ودية مع تسرع القلب، وتسرع المقاومة تجاه الدواء. ينتهي فعل النتروپلاسيد بالاستقلاب ضمن كريات الدم الحمراء. ينتج عن نقل الإلكترون النوعي من حديد الهيموگلوبين إلى النتروپلاسيد تشكل الميتهيموگلوبين، وجذر النتروپروسيد غير المستقر. يطلق هذا الفصم جذور السيانيد القادرة على تثبيط أكسيداز السيتوكروم (وبالتالي التنفس الخلوي). لحسن الحظ، فإن معظم السيانيد المتبقي يكون مرتبطاً مع كريات الدم الحمراء ولكن ينتشر جزء صغير إلى الپلازما ويتحول إلى الثيوسينات. لذا تكون مراقبة التراكيز الپلازمية للثيوسينات أثناء تسريب النتروپروسيد المطول (أيام) واسمة مفيدة للتسمم المجموعي الوشيك بالسيانيد. قد يكون التسمم واضحاً بصورة حماض استقلابي مترق، أو يتظاهر بهذيان أو أعراض ذهانية. يعتقد بأن الأشخاص المصابين بالتسمم تنبعث منهم رائحة اللوز المر المميز لسيانيد الهيدروجين. يجب أن لايسرب النتروپروسيد بدون المراعاة الدقيقة لتوصيات المنتج والاحتياطات. قد يكون من المأمون خارج الوحدات الاختصاصية اختيار دواء مألوف أكثر.

يستعمل النتروپلاسيد في فرط ضغط الدم الإسعافي، وفشل القلب الحرون، ولضبط سكر الدم في الجراحة. قد يسرب 0.3 - 1.0 مايكرو غرام/كيلو غرام/دقيقة. وربما يضبط ضغط الدم بحوالي 0.5 -6.0 مايكرو غرام/كيلو غرام/دقيقة. تعد المراقبة الصارمة لضغط الدم إلزامية. عادة ما تستكمل بمراقبة مباشرة لضغط الدم الشرياني، قد يدل معدل التسريب كل 5-10 دقيقة.

• ديازوكسيد: هو مركب كيميائي ثيازادي ولكن لايمتلك تأثيراً كبيراً مدراً للبول، يسبب كما في موسعات الأوعية الشريانية الأخرى الفعولة احتباساً للماء والملح. ينقص المقاومة الوعائية المحيطية من خلال تفعيل قناة الپوتاسيوم المعتمدة على ATP (مثل: مينوكسيديل ونيكورانديل) مع تأثير قليل على الأوردة. عمره النصفي حوالي 36 ساعة. استعمل الديازوكسيد على نحو رئيسي في معالجة فرط ضغط الدم الوخيم. يحدث التأثير الأعظمي بعد بُلعة وريدية خلال 5 دقائق وتدوم حتى 4 ساعات على الأقل. وقد عرف الآن أن أخطار نقص ضغط الدمالمفرط يرجح على المنفعة وقلما يستعمل الديازوكسيد إسعافياً.

يسبب الديازوكسيد فرط سكر الدم؛ لأنه ينبه قناة الپوتاسيوم في الخلايا الجزيرية الپنكرياسية التي تحصر بالسلفونيل يوريا. يجعل هذا التأثير الديازوكسيد غير ملائم للاستعمال المزمن في فرط ضغط الدم، ولكنه يفيد في معالجة الورم الجزيري. يسبب الإعطاء الفموي المديد المشكلة نفسها مع نمو الأشعار المشاهدة بالمينوكسيديل.

• الهيدرالازين: يستعمل الهيدرالازين الآن في فرط ضغط الدم لمدة طويلة، ولكن قد يمتلك دوراً كموسع وعائي (إضافي للنترات) في فشل القلب. ينقص المقاومة المحيطية عن طريق الإرخاء المباشر للشريانات، مع تأثير مهمل على الأوردة. تشترك عموماً جميع موسعات الأوعية الشريانية الفعولة بفعلها الخافض لضغط الدم مع معاوضة مستقبلة الضغط بتوسط تفريغ ودي مما يسبب تسرعاً قلبياً وزيادة في نتاج القلب. وثمة إطلاق للرينين مع احتباس ثانوي للملح والماء الذي يناهض التأثير الخافض لضغط الدم (وهذا ما يدعى بالتحمل مع الاستعمال المديد). لذا يستعمل الهيدرالازين يُشرك مع محصر بيتا ومدر بولي. عمره النصفي ساعة واحدة.

قد يعطى الهايدرالازين 5-20 ملي غرام وريدياً على مدى 20 دقيقة في معظم حالات فرط ضغط الدم الإسعافية (ماعدا أم الدم المنسلخة)، وسوف يشاهد التأثير الأعظمي خلال 10-20 دقيقة، ويمكن أن يكرر حسب الحاجة وينقل المريض للمعالجة الفموية خلال يوم أو يومين.

قد يسبب الاستعمال المطول للهايدرالازين بجرعة تفوق 50 ميلي غرام يومياً متلازمة شبيهة بالذئبة، ويشاهد ذلك عند المرضى ذوي النمط الظاهري للأسئلة البطيئة.

ثمة ثلاثة موسعات وعائية أخرى لها دور خارج فرط ضغط الدم، وهي:

• نيكورانديل: هو موسع وعائي فعال، يمتلك تأثيرين. إذ يعمل مثل النترات من خلال تفعيل cGMP ولكنه يفتح أيضاً قناة الپوتاسيوم المعتمدة على ATP، فيسمح بتدفق الپوتاسيوم وحدوث فرط استقطاب الغشاء الذي ينقص دخول أيون الكالسيوم ويحرض على الارتخاء العضلي. يستطب استعماله في الذبحة الصدرية حيث يمتلك نجاعة شبيهة بحاصرات بيتا، والنترات، ومحصرات قنوات الكالسيوم. يعطى فموياً وهو بديل عن النترات عندما يحدث التحمل تجاه النترات أو بديل عن الأصناف الأخرى عندما يمنع استعمالها في الربو أو فشل القلب. تتشابه التأثيرات الضائرة للنيكورانديل مع النترات إذ يسبب صداعاً (35%) عند المرضى.

• الپاپاڤيرين: هو أحد القلوانيات الموجودة في الأفيون، ولكن ليس له علاقة بنيوية مع المورفين. يثبط الفوسفودياستراز وأما فعله الرئيسي فهو إرخاء العضلات الملساء في أنحاء الجسم، ولاسيما في الجهاز الوعائي. يحقن أحياناً في الباحة موضعياً عندما يكون التوسع الوعائي مرغوباً، ولاسيما داخل الشرايين والأوردة وحولها للتفريج عن التشنج خلال الجراحة الوعائية حيث يبدأ بتسريبه وريدياً.

• ألپروستاديل: هو أحد أشكال ثابت من الپروستاگلاندين E1. يكون فعالاً في خلل الانتعاظ الوظيفي النفسي المنشأ والاعتلال العصبي القضيبي وذلك بحقنه مباشرة داخل الجسم. ويستعمل وريدياً ليصون سالكية القناة الشريانية عند الوليد المصاب بمرض قلبي خلقي.

 موسعات الأوعية في أمراض الأوعية المحيطية

الغاية هي إحداث توسع شُريني محيطي دون التزامن مع هبوط هام في ضغط الدم، وسوف ينتج عن ذلك زيادة جريان الدم للأطراف. تكون الأدوية على نحو طبيعي أنفع عند المرضى الذين ينقص لديهم جريان الدم نتيجة تشنج الأوعية (ظاهرة رينو) من المصابين بنقص جريان الدم الناتج عن تبدلات انسدادية عضوية الذي قد يجعل التوسع كاستجابة للأدوية مستحيلاً (تصلب شرياني، عرج متقطع، داء بورگر).

تزيد الموسعات المحيطية مثل: نافيتدروفوريل، وپنتوكسيفيلين جريان الدم الجلدي أكثر من العضلات وقد استعملت بنجاح في معالجة قرحات الساق الوريدية (الدوالي والرضحية).

 العرج المتقطع

يتوجب على المرضى إيقاف التدخين، والمحافظة على المشي مثل القيام بإجراء التمارين المتاحة بحسب قدرتهم.

يجب معالجة عوامل الاختطار الأخرى بشدة خاصة فرط شحميات الدم، ويجب أن يعطى المرضى الأسپرين 75-150 ميلي غرام يومياً كعامل مضاد للصفيحات. ينتهي معظم المصابين بالعرج المتقطع إلى المرض الإقفاري، أو المرض الدماغي الوعائي، ولذا يجب أن يكون الغرض الرئيسي من المعالجة هو الوقاية من هذه النتائج.

ينبغي تجريب نافتيدورفوريل أو الپنتوكسيفيلين، ولكن يجب أن تُسحب إذا لم تنفع في بضعة أسابيع.

يمتلك النافتيدروفوريل عدة أفعال. ويصنف كمعزاز استقلابي إذ يفعل إنزيم نازعة الهيدروجين سكسينات فيزيد إمداد ATP وينقص مستويات اللاكتات في العضلات. يحصر أيضاً مستقبلات 5HT2 ويثبط تضييق الأوعية المحرض بالسيروتونين، ويثبط تكدس الصفيحات الدموية.

ويعتقد بأن الپنتوكسيفيلين يحسن إمداد الأوكسجين للنسيج الإقفاري فيحسن من قابلية تغير شكل الكرية الحمراء، وينقص من لزوجة الدم، وينتج ذلك جزئياً عن إنقاص فيبرويوجين الپلازما. لايمتلك هذان الدواءان فعلاً موسعاً وعائياً مباشراً بينما يستعمل الدواء الثالث أي إينوزيتول نيكوتينات في العرج المتقطع.

تعد البينة على المنفعة المفضلة أقوى بالدوائين الأوليين إذ قدم تحليل للمعطيات بعض النجاعة المبينة (ازدياد مسافة المشي). تعمل معظم موسعات الأوعية انتقائياً على الأوعية الدموية السليمة مسببة سرقة الدم من الأوعية المصابة بالعصيدة.

يحدث المغص الليلي في هذا المرض، ويمتلك الكينيدين سمعة مثيرة للجدل في الوقاية منها. أظهرت نتائج تحليل ميتا لستة تجارب مزدوجة التعمية حول المغص الليلي (ليس من الضروري ترابطه مع مرض وعائي محيطي) بأن العدد، وليس وخامة النوب وحدتها قد نقص بالجرعة ذات التوقيت الليلي. وقد لاتشاهد المنفعة حتى بعد مضي عدة أسابيع.

 ظاهرة رينو

قد يساعد النيفيدين في معالجة هذه الظاهرة، وكذلك الريزيرپين (محصر لمستقبلة ألفا الأدرينية بجرعاته المنخفضة) ويستحق بالحقيقة محاولة التطبيق الموضعي لثلاثي نترات الگليسيريل كموسع وعائي في حالات المقاومة.

يبدو أن الإينالاپريل ناجع قليلاً (مثبط ACE) في الحالات الوخيمة خاصة عند المصابين بالتقرح، قد تتحسن الأعراض مع الموسع الوعائي الداخلي المنشأ پروستاسايكلين (إيپوپروستينول) بالتسريب المتقطع على مدى عدة ساعات.

تفاقم محصرات المستقبلة بيتا الأدرينية مرض الأوعية المحيطية، وظاهرة رينو بإنقاصها الإرواء الدوراني الذي يكون منقوصاً مسبقاً. ولايساعد الانتقال إلى محصرات بيتا-1 الانتقائية؛ لأن التأثيرات الضائرة تنتج عن نقص نتاج القلب بدلاً من تضييق الأوعية المحرض لمستقبلة ألفا دون مقابلة.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 المصادر والمراجع

• P.N. Bennett, M.J. Brown: Clinical Pharmacology, 9th edition 2007.

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554423/#!po=1.78571.

 انظر أيضاً

• خافضات ضغط الدم

• حاصرات بيتا

• حاصرات ألفا
• مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين
• Arteriolar vasodilator
• Nitrophorin
• Vasodilatory shock