حاصرات بيتا
| Beta blockers | |
|---|---|
| صف عقاقير | |
 الصيغة الهيكلية للpropranolol، أول حاصر بيتا ناجح سريرياً | |
| مميزات الصف | |
| المرادفات | beta-blockers, β-blockers, beta-adrenergic blocking agents, beta antagonists, beta-adrenergic antagonists, beta-adrenoreceptor antagonists, beta adrenergic receptor antagonists, BB |
| الاستخدام | Hypertension, arrhythmia, etc. |
| كود ATC | C07 |
| الهدف الحيوي | beta receptors |
| البيانات الإكلينيكية | |
| Drugs.com | Drug Classes |
| كونسيومر ريپورتس | Best Buy Drugs |
| WebMD | MedicineNet RxList |
| الوصلات الخارجية | |
| MeSH | D000319 |
| In Wikidata | |
حاصرات بيتا Beta blockers تحصر هذه الأدوية انتقائياً تأثيرات المستقبلة بيتا الأدرينية للنورأدرينالين والأدرينالين (أپينفرين). قد تكون مناهضات صرفة أو قد تمتلك بعض النشاط الناهض Agonist الإضافي (عندما توصف كناهضات جزئية).
سرعة القلب الداخلية المنشأ: يعجل النشاط الودي القلبي (عبر المستقبلة بيتا-1 الأدرينية) ويبطىء النشاط اللاودي القلبي (عبر المستقبلات M2 المسكارينية). إذا تم إحصار الودي واللاودي الذين يسوقان القلب بأسلوب متواقت بمحصر المستقبلة بيتا الأدرينية مع الأتروپين، فسوف يضرب القلب تحت تأثير سرعة القلب الداخلية المنشأ. تكون سرعة القلب الداخلية المنشأ عادة حوالي 100/دقيقة، بمقابل السرعة المعتادة 80/دقيقة، إذ تكون في الحالة الطبيعية سيادة مبهمية لاودية تنقص مع العمر.
تعتمد التأثيرات المحصرة للمستقبلات الأدرينية بيتا على مقدار التوتر الودي الموجود، إن التأثير الرئيسي القلبي الذي ينجم عن انخفاض السَوْق الودي، هو كما يلي:
- تلقائية مختزلة (سرعة القلب).
- قلوصة قلبية مختزلة (معدل ارتفاع الضغط في البطين).
- إفراز رينين مختزل من الجهاز المجاور للكبيبات في قشر الكلية.
يسبب تناقص سرعة القلب تراجعاً في نتاج القلب وانخفاضاً في الاستهلاك القلبي للأوكسجين. تعد النتائج أوضح بالاستجابة للتمرين بالمقارنة مع الراحة. تميل المقاومة الوعائية المحيطية للارتفاع بالإعطاء الحاد لحاصر مستقبلة بيتا الأدرينية النقي (مع النشاط المحاكي للودي الداخلي المنشأ أو بدونه). قد يكون ذلك استجابة انعكاسية لإنقاص نتاج القلب، ولكن أيضاً لأن التأثيرات المحصرة لمستقبلة ألفا الأدرينية (المضيقة للأوعية) لم تعد تقابل جزئياً بتأثيرات المستقبلة بيتا-2 الأدرينية (الموسعة)، مما ينتج عنه تناقص الجريان المحيطي. تعود المقاومة المحيطية بالاستعمال المزمن للمستويات قبل العلاجية أو أدنى قليلاً، وتختلف بحسب وجود النشاط المحاكي للودي الداخلي المنشأ ISA أو غيابه. ولكن يبقى جريان الدم المحيطي ناقصاً. قد تنتج برودة الأطراف التي كثيراً ما تحدث بالمعالجة المزمنة عن نقصان نتاج القلب، ونقصان جريان الدم المحيطي بدلاً من حصر المستقبلات بيتا-2 الموسعة المحيطية.
قد ينقص جريان الدم الكبدي بحوالي ٣٠٪ الذي يطيل بدوره من العمر النصفي للأعضاء الذوابة بالشحم التي يعتمد استقلابها على الجريان الدموي (مثل تلك المواد التي تستقلب على نحو شامل بالاستقلاب بالعبور الأولي وتعتمد فعلياً على سرعة إيتاء الدم للكبد)، والتي تتضمن الپروپرانولول ذاته، والليگنوكايين (الليدوكايين) الذي يعول عليه بالاستعمال المتزامن من أجل اضطراب النظم القلبي.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
التأثيرات
يبدأ الضغط بالانخفاض خلال ساعات من بدء المعالجة بمُحصر بيتا، وتبقى الآلية غير محددة، وقد يعكس اتساق الاستجابة الخافضة لضغط الدم في الأنماط المختلفة من فرط ضغط الدم إسهام آليات مختلفة. تكون مُحصرات بيتا أكثر فعالية عند المرضى الذين يستجيبون أيضاً لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ACE، تحصر مُحصرات بيتا إفراز الرينين الذي ربما يكون السبب الرئيسي لإنقاص ضغط الدم. قد يزيد محصر بيتا من إفراز الپپتيد المدرّ للصوديوم كمساهم إضافي بحوالي 3-2 أضعاف. تحدث معظم التأثيرات على ضعط الدم بسرعة (ساعات، أيام) ولكن غالباً ما يحدث تناقص أكثر اعتدالاً على مدى عدة أسابيع.
تكون الميزة الهامة لمُحصر بيتا في فرط ضغط الدم بأن الاجهادات الفيزيولوجية مثل التمرين، والوضعة القائمة، وحرارة البيئة العالية لاتترافق مع نقص ضعط الدم بينما يحدث ذلك بالعوامل التي تتداخل مع الآليات الاستتبابية بتوسط المستقبلة ألفا الأدرينية. يبقي حصر بيتا الآليات المضيقة لمستقبلة ألفا التلاؤمية الضرورية سالمة.
يبدو من الرؤية الأولى أن التأثيرات القلبية قد تكون من المساوىء بدلاً من أن تكون من الميزات، وتتناقص بالفعل القدرة العظمى على التمرين. ولكن يمتلك القلب مدخراً وظيفياً كبيراً عكوساً، ومما يميز استعمالها الخصائص المرغوبة في:
لقد أصبحت محصرات بيتا ممارسة روتينية وطيدة في فشل القلب الخفيف إلى المتوسط. ولكن يحدث فشل القلب الناتج عن الدواء عند المرضى مع تناقص خطير في المدخر القلبي.
انتقائية مستقبلة بيتا الأدرينية
تمتلك بعض حاصرات بيتا ألفة عالية تجاه مستقبلات بيتا-1 القلبية أكثر من مستقبلات بيتا-2 القلبية والمحيطية. إن النسبة الكمية من الدواء المطلوبة لحصر النمطين من المستقبلة تعبر عن انتقائية الدواء. وأما السؤال فهو: هل تشكل هذه الفروق الانتقائية وغير الانتقائية لحاصرات بيتا ميزات سريرية؟ تعد محصرات بيتا-1 أقل من الناحية النظرية في التسبب بالتضيق القصبي ولكن تتوافر في الممارسة بعض محصرات بيتا-1 ذات الانتقائية الكافية الموصى باستعمالها بسلام في الربو. قد يستثنى الميزوپرولول والنيبڤولول التي يمكن استعمالها بجرعات منخفضة عند المصابين بالربو الخفيف والذين تكون دواعي استعمال محصر بيتا لديهم قوية. وقد لانجد معطيات مقبولة ومأمونة لدعم هذا الاستعمال. ويكون الاستعمال العملي التطبيقي الرئيسي لحاصرات بيتا-1 الانتقائية هو عند السكريين إذ تتواسط مستقبلات بيتا-2 أعراض نقص سكر الدم وتعاكس تنظيم الاستجابات الاستقلابية التي تعكس نقص سكر الدم.
تمتلك بعض حاصرات بيتا (مناهضات) فعلاً ناهضاً agonist أيضاً أو نشاطاً ودياً داخلي المنشأ ISA أي توجد ناهضات جزئية partial agonist. تسبب هذه العوامل انخفاضاً في سرعة القلب في أثناء الراحة أقل من تلك التي تحدث بالمناهضات النقية، ولذا قد تكون أقل فعالية في الذبحة الصدرية الوخيمة التي يكون فيها لإنقاص سرعة القلب أهمية خاصة. ثمة انخفاض أيضاً في نتاج القلب، وقد يعاني بعض المرضى من برودة أطراف مزعجة. قد يسوء العرج المتقطع بحصر بيتا سواء أكانت ذات تأثير ناهض جزئي أم لم تكن. قد يؤرث كلا الصنفين من الدواء فشلاً قلبياً ولايوجد فرق هام يمكن أن يتوقع إذ يمتلك المصابون بالفشل القلبي مسبقاً سَوْقاً ودياً عالياً (لذلك يمكن استعمال حاصرات بيتا لمعالجة فشل القلب).
من الجدول نلاحظ:
- إن العوامل الهجينة Hybrid agents تمتلك إحصاراً للمستقبلة بيتا بالإضافة إلى تطوير توسع الأوعية ليس له علاقة مع المستقبلة الأدرينية، فمثلاً يطلق النيبڤولول أكسيد النتريك.
- تعد الأدوية الانتقائية لبيتا-1 (النيبڤولول) ذات فعالية أكثر بحوالي 300 مرة تجاه مستقبلات بيتا-1 مقارنة مع مستقبلات بيتا-2. تعني الانتقائية بالحقيقة أنه يتطلب أكثر من 300 مرة من محصر مستقبلية بيتا-1 لتحصيل حصار مستقبل بيتا-2 نفسه. لذا عندما تزداد الجرعة (تركيزها عند المستقبلات) فإن المنفعة من الانتقائية تفقد تدريجياً.
- يمتلك السيليپرولول واللابيتالول نشاطاً جزئياً كناهضين انتقائيين لبيتا-2.
لايرجح أن يؤدي السحب المفاجىء إلى تأثير ارتدادي إذا كان محصر بيتا يمتلك فعلاً ناهضاً جزئيا، إذ قد نجد تنظيماً أعلى up-regulation أقل للمستقبلات، كما يحدث بالاستعمال المطول لمحصر المستقبلة.
تمتلك بعض محصرات بيتا تأثيراً مثبتاً للغشاء (تأثير شبيه بالكينيدين أو بالمخدر الموضعي). وتعد هذه الخاصية غير هامة سريرياً، ويستثنى من ذلك العوامل التي تمتلك فعلاً مخدراً للعين (غير مرغوب) إذا طبقت موضعياً من أجل الزرق glaucoma (يستعمل التيمولول على العين ولايمتلك هذا الفعل)، أو إذا أعطيت بجرعة مفرطة.
يطول ارتخاء نفضة الكاحل ankle jerk بحصار مستقبلة بيتا-2 الأدرينية التي قد تكول مضللة عند الاعتماد على هذا المنعكس في التشخيص والتدبير العلاجي لقصور الغدة الدرقية.
الحرائك الدوائية
إن التركيز الپلازمي لمحصر المستقبلة بيتا الأدرينية له علاقة معقدة مع تأثيره، لعدة أسباب. إذ عادة ما تطبق حرائك المرتبة الأولى لإزالة الدواء من الپلازما، ولكن انحطاط إحصار المستقبلة يكون من المرتبة صفر. إن التطبيق العملي هام، إذ ينخفض التركيز الپلازمي 50% خلال 4 ساعات من إعطاء الپروپرانولول 20 ملي غرام وريدياً، ولكن إحصار المستقبلة (الذي يقاس بتسرع القلب المحرض بالتمرين) ينخفض 35% فقط. إن العلاقة بين تركيز الدواء الأم في الپلازما وتأثيره غامض إذا كانت المستقلبات الفعالة دوائياً موجودة أيضاً، وكذلك فأن بعض محصرات بيتا الذوابة بالشحم خاصة التيمولول، قد لايعكس عمرها النصفي الپلازمي مدة حصار بيتا إذ يبقى الدواء مرتبطاً مع النسج بالقرب من المستقبلة ويكون التركيز الپلازمي مهملاً.
يمكن إعطاء معظم حاصرات المستقبلة بيتا الأدرينية فموياً مرة واحدة يومياً إما بمستحضرات اعتيادية أو بمستحضرات ذات تحرر مستمر لأن العمر النصفي للتأثير الديناميكي الدوائي يزيد عن العمر النصفي الإطراحي للمادة الأم في الدم.
العوامل الذوابة بالشحم
كثيراً ما تُستقلب (هيدروكسيلات، متقارنة) إلى مواد ذوابة بالماء إذ يمكن أن تطرح من الكلية. يخضع التركيز الپلازمي للأدوية إلى استقلاب كبدي كبير بالمرور الأولي الذي يختلف كثيراً بين الأشخاص (حتى 20 ضعف)؛ لأن العملية ذاتها تعتمد على عاملين متغايرين كثيراً وهما: سرعة الامتصاص وجريان الدم الكبدي، ويشكل الأخير عاملاً محدود السرعة.
تعبر العوامل الذوابة بالشحم أغشية الخلية بسهولة، ولذا فهي تمتلك حجم توزع ظاهري كبير، وهي تدخل بسهولة إلى الجهاز العصبي المركزي، فمثلاً يصل الپروپرانولول إلى تراكيز في الدماغ أكثر بعشرين مرة من الأتينولول الذوّاب بالماء.
العوامل الذوابة بالماء
تظهر تراكيز پلازمية منبئة أكثر؛ لأنها تخضع بدرجة أقل للاستقلاب الكبدي وتفرغ دون تبدل من الكلية، لذا تطول أعمارها النصفية في فشل الكلية، فمثلاً يزداد العمر النصفي للأتينولول من 7 إلى 24 ساعة. ويفضل عدم إعطاء المصابين بمرض كلوي أدوية (من أي نوع) تمتلك أعماراً نصفية طويلة والتي ينتهي فعلها بإطراحها كلوياً. تتوزع العوامل الذوابة بالماء بدرجة أقل وقد تمتلك تأثيرات أقل وقوعاً كالتي تعزى إلى نفوذيتها إلى الجهاز العصبي المركزي مثل الكوابيس.
- العوامل الأكثر ذوباناً بالشحم هي: الپروپرونالول، الميتوپرولول، الأوكسپرينولول، اللابيتالول.
- العوامل الأقل ذوباناً بالشحم (ذوابة بالماء) هي: الأتينولول، السوتالول، النادولول.
- بقية العوامل هي متوسطة.
تصنيف الأدوية المحصرة للمستقبلة بيتا الأدرينية
1. اعتماداً على الحرائك الدوائية:
- ذوابة بالشحم.
- ذوابة بالماء.
2. اعتماداً على الديناميكيا الدوائية: تمتلك خصائص المشاركة (فعل ناهض جزئي، وفعل مثبت للغشاء) أهمية سريرية صغرى بالنسبة للأدوية الحالية بالجرعات الاعتيادية المستعملة، وقد تكون غير هامة في أكثر الحالات. ولكن ينبغي معرفتها عندما تكون هامة وقد يبشر ذلك بتطورات مستقبلية.
3. تشمل حاصرات المستقبلة بيتا الأدرينية الأخرى:
- غير انتقائية: سارتيولول، بيوفيورالول.
- انتقائية لمستقبل بيتا-1: إيسمولول، بيتاكسولول(فعل قصير جداً: دقائق).
- حصار المستقبلتين بيتا وألفا: بيوسيندولول.
استعمالات حاصرات بيتا الأدرينية
- الاستعمالات القلبية الوعائية:
١. الذبحة الصدرية: ينقص حصار بيتا عمل القلب واستهلاك الأوكسجين.
٢. فرط ضغط الدم: ينقص حصار بيتا إفراز الرينين ونتاج القلب. وثمة تداخل قليل مع المنعكسات الاستتبابية.
٣. اضطراب النظم التسرعي القلبي: ينقص حصار بيتا سَوْق نواظم القلب، وقد تكون الخصائص الفرعية ذات علاقة.
٤. احتشاء عضلة القلب ومحصرات المستقبلة بيتا الأدرينية: ثمة طرازان من الاستعمال بحيث تنقص معدل الوفيات الحادة وتقي من النكس: الذي يدعى التأثير المحصن للقلب.
- الاستعمال المبكر خلال 6 ساعات (أو على الأغلب 12 ساعة) من البدء (وريدياً حتى 25 ساعة ثم فموياً 3-4 أسابيع). تتوضح المنفعة فقط بالأتينولول. لايكون نقص عمل القلب أقل تواتراً؛ ربما بسبب عدم حصر مستقبلة بيتا-2 بالأتينولول. أما المنفعة القصوى فتكون خلال 24 ساعة الأولى وكذلك يبقى معدل الوفيات أخفض حتى لسنة واحدة. تتضمن موانع الاستعمال المبكر:
- بطىء القلب (أقل من 55/ دقيقة).
- نقص ضغط الدم الانقباضي (أقل من 90 ملم زئبقي).
- فشل البطين الأيسر.
قد يعطى المريض الذي يأخذ مسبقاً حاصرات بيتا جرعات إضافية.
- الاستعمال المتأخر للوقاية الثانوية من احتشاء آخر لعضل القلب: يبدأ بالدواء مابين 4 أيام و4 أسابيع بعد الاحتشاء ويستمر على الأقل حتى عامين.
- اختيار الدواء: يجب أن يكون العامل ناهضاً نقياً أي بدون أي نشاط محاكي للودي داخلي المنشأ ISA.
٥. تسلخ الأبهر وبعد النزف تحت العنكبوتية: بإنقاص قوة القذف الانقباضي (القلوصية) وسرعته، وإنقاص ضغط الدم.
٦. انسداد التدفق البطيني: عند حدوث نشاط ودي مع وجود شذوذات تشريحية مثل رباعية فالو (النوب الزراقية)، والضخامة، والتضييق تحت الأبهر (الذبحة)، وبعض حالات الداء الصمامي المترالي.
٧. فرط ضغط الدم البابي الكبدي، ونزوف دوالي المريء: تنقص الضغط البابي.
٨. فشل القلب: توجد الآن بينة واضحة من التجارب الاستباقية بأن حصار بيتا يخفف وفيات المصابين بكل درجات فشل القلب المعتدل. تدعم المعطيات استعمال حاصرات بيتا غير الانتقائية (كارڤيدولول، محصر ألفا أيضاً) والانتقائية لبيتا (ميتوپرولول، بيزوپرولول). تزيد البقايا الناجمة عن مثبطات ACE بالمقارنة مع الغفل. لاتزال التأثيرات السلبية في التقلص العضلي هامة، إذ تكون جرعة البدء منخفضة (مثلاً بيزوپرولول 1.25 غرام مرة يومياً أو كارڤيدولول 3.625 ملي غرام مرتين يومياً) وقد تتحمل فقط مع إضافة معالجة مضادة لفشل القلب مثل المدرّ البولي.
الاستعمالات الصماوية
- فرط الغدة الدرقية: ينقص حصار بيتا من الأعراض المزعجة لنشاط الودي المفرط، وقد نجد تأثيراً على استقلاب الثايروكسين (لإزالة المحيطية اليود من T4 إلى T3)، يفضل عامل غير انتقائي مثل الپروپرانولول ليناهض التأثيرات القلبية (بيتا-1 وبيتا-2) والرعاش (بيتا-2).
- ورم القواتم: إن حصار التأثيرات الناهضة بيتا للكاتيكولامينات الجائلة دائماً بتوليفة مع حصر كاف للمستقبلة ألفا الأدرينية. يتطلب فقط جرعات صغيرة من محصر بيتا.
استعمالات أخرى
١. القلق مع الأعراض الجسدية (حصار غير انتقائي لبيتا قد يكون أكثر فعالية من حصار بيتا-1 الانتقائي).
٢. الوقاية من الشقيقة.
٣. بعض حالات الرعاش الأساسي.
٤. أعراض السحب الحاد للكحول والأفيون.
الزَرَق: (كارتيولول، بيتاكسولول، ليڤوبيونولول، تيمولول قطرات عينية) تفعل هذه الأدوية بتبديل إنتاج الخلط المائي وتدفقه.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
التأثيرات الضارة الناتجة عن حصار المستقبلة بيتا الأدرينية
يحدث تضيق قصبي (مستقبلة بيتا-2) كما هو متوقع، خاصة عند المصابين بالربو (حتى عند اللذين يستعملون قطرات عينية فقد تكون مميتة). يزداد لدى المسنين المصابين بالتهاب قصبات مزمن التضيق القصبي تدريجياً على مدى أسابيع (حتى بالقطرات العينية). ببساطة يكون الاختطار أكبر بالعوامل غير الانتقائية، ولكن الأدوية الانتقائية لمستقبلة بيتا-1 هي ليست انتقائية بيتا-1 فقط وقد تؤرث الربو.
قد يزداد فشل القلب إذا كان نتاج القلب يعتمد على السَوْق الودي (ولكن يمكن أن يدخل حصار بيتا بجرعة قليلة جداً لمعالجة فشل القلب). قد تكون درجة حصار القلب خطيرة جداً.
قد يحدث عجز عن أداء التمارين الشديدة نتيجة الفشل في الجهاز القلبي الوعائي بالاستجابة للسَوْق الودي.
قد ينقص ضغط الدم عندما يعطى الدواء بعد احتشاء عضل القلب.
قد يحدث فرط ضغط الدم عندما يسمح حصار مستقبلات بيتا بعدم معاكسة التأثيرات ألفا الموجودة مسبقاً مثل ورم القواتم.
يؤدي إنقاص جريان الدم المحيطي، خاصة في الأعضاء غير الانتقائية لبرودة الأطراف والذي قلما يكون وخيماً بما يكفي ليسبب النخر، وقد يصبح العرج المتقطع أكثر سوءاً.
يؤدي إنقاص جريان الدم للكبد والكليتين لإنقاص الاستقلاب والإطراح الصفراوي للأدوية، ويعول على أهميته بوجود مرض كبدي أو كلوي.
نقص سكر الدم، خاصة بالأدوية غير الانتقائية التي تحصر مستقبلات بيتا-2، ولاسيما عند السكريين بعد التمارين الشديدة، وينجم ذلك عن اختلال الآلية الاستتبابية بتوسط عصبي ودي طبيعي للمحافظة على گلوكوز الدم، إذ يتأخر الشفاء من نقص سكر الدم العلاجي المنشأ. ولما كانت مستقبلات ألفا الأدرينية لاتحصر، فقد يحدث فرط ضغط الدم (الذي قد يكون وخيماً)، عندما تنفرغ الجملة العصبية الودية في محاولة لمعاكسة نقص سكر الدم. بالإضافة لعدم حدوث أعراض نقص سكر الدم الذي يحدثه الودي (قلق، خفقان)، ولكن يحدث التعرض بتواسط لاودي. وقد يفقد المرضى الأعراض التحذيرية لنقص سكر الدم وينزلقون في غيبوبة. تفضل الأدوية الانتقائية لبيتا-1 عند المصابين بالسكري.
پروتينات الپلازما الشحمية: ينخفض الپروتين الشحمي المرتفع الكثافة (HDL)، ويرتفع ثلاثي الگلسيريد خلال حصار بيتا المزمن بالعوامل غير الانتقائية. تمتلك العوامل الانتقائية لبيتا-1 تأثيراً إجمالياً أقل. ينبغي للمصابين بفرط شحميات الدم عموماً للذين يحتاجون لمحصر بيتا أن يتلقوا محصر بيتا-1 الانتقائي.
من غير المعتاد التداخل مع الوظيفة الجنسية ولم يدعم ذلك عموماً بالتجارب ذات الشواهد.
يمكن أن يكون السحب المفاجىء خطيراً في الذبحة الصدرية وبعد احتشاء عضلة القلب. ويجب أن يكون السحب تدريجياً فمثلاً تنقص الجرعة تدريجياً ويستمر هذا لبضعة أيام. إن وجود ظاهر السحب لمحصر بيتا هو مثار للجدل، ولكن ربما ينجم عن التنظيم الأعلى لمستقبلات بيتا-2. لاينصح على وجه الخصوص بالبدء بمحصر لألفا في الزمن نفسه عند سحب محصر بيتا عند المصابين بمرض القلب الإقفاري، إذ يسبب محصر بيتا تنشيط منعكس الجملة الودية. يبدو أن ظاهرة سحب مُحصر بيتا أقل شيوعاً بالناهضات الجزئية وأشيع بالمناهضات الانتقائية لبيتا-1 ويكون فرط ضغط الدم الارتدادي غير هام.
التأثيرات الضارة التي لا تنجم بالتأكيد عن حصار المستقبلة بيتا الأدرينية
تتضمن فقدان العافية عموماً، والسيقان المرهقة، والتعب، والاكتئاب، واضطراب النوم الذي يتضمن الأرق، والشعور بالضعف، والانزعاج الهضمي والأطفاح.
تحدث المتلازمة العينية المخاطية الجلدية بالاستعمال المزمن للپراكتولول (متروك الآن) وأحياناً بعد توقف الاستعمال. لاتسبب الأدوية الأخرى ذلك أو قلما تسبب ذلك، ونادراً ما يشتبه بها، وتوصف فقط عندما تكون منافع استعمالها تتفوق على الاختطار المنخفض جداً، وأما آلية هذه المتلازمة فهي مجهولة.
الجرعة المفرطة
تسبب الجرعة المفرطة بما فيها التسمم الذاتي، بطأً قلبياً، وإحصاراً وفشلاً قلبياً منخفض النتاج، ويمكن أن يترقى ذلك وتحصل صدمة قلبية المنشأ، ربما يحدث الموت بالعوامل التي تمتلك فعلاً مثبتاً للغشاء. قد يكون التضيق القصبي وخيماً وحتى مميتاً عند المصابين بمرض قصبي تشنجي. قد يحدث فقد الوعي بالعوامل الذوابة بالدسم التي تنفذ إلى الجهاز العصبي المركزي. سوف يدوم حصار المستقبلة طالما وجد الدواء في الپلازما.
تتضمن المعالجة الرشيدة مايلي:
- الأتروبين: 1-2 ملي غرام وريدياً كجرعات 1-2 بلعة للتخلص من النشاط المبهمي الذي يسهم في بطء القلب. قد يتطلب معظم المرضى إنظاماً قلبياً.
- الگلوكاگون: الذي يمتلك فعلاً مؤثراً في التقلص العضلي وفي الميقاتية مستقلاً عن مستقبلة بيتا الأدرينية (بجرعة 50-150 ميكرو غرام/كيلو غرام بمحلول گلوكوز 5% وريدياً، يكرر عند الضرورة) يستعمل في البداية في الحالات الوخيمة (استطباب غير مرخص).
- إذا لم تحصل استجابة، تستعمل ناهضة لمستقبلة بيتا الأدرينية مثل الأيزوبرنيالين حقناً أو تسريباً وريدياً (4 ميكرو غرام/دقيقة، تزداد بفترات 1-3 دقيقة حتى تصبح سرعة القلب 50-70 ضربة/دقيقة).
- قد نحتاج في التسمم الوخيم إلى جرعة عالية ومطولة لقهر الحصار التنافسي.
- يمكن استعمال محاكيات الودي الأخرى كنصيحة استشارية بحسب أفعال ناهض المستقبلة المرغوب (بيتا-1، بيتا-2، ألفا) الملائمة للحالة السريرية، مثلاً: دوبوتامين، دوبيكسامين، نورأدرينالين، أدرينالين.
- قد يستعمل للتضيق القصبي السالبوتامول، أما الأمينوفيلين فيمتلك أفعالاً مؤثرة في التقلص القلبي وموسعة قصبية ويجب إعطاؤه وريدياً ببطء شديد لاجتناب نقص ضغط الدم الذي يؤرثه.
يمكن أن نحتاج المعالجة لعدة أيام، ولايحدث الموت إذا تمت المعالجة مباشرةً.
التآثرات
- الحرائك الدوائية: تقدم العوامل المستقلبة في الكبد تراكيز پلازمية عالية عندما يثبط الاستقلاب الكبدي بدواء آخر، مثل السيميتيدين المضاف. تعزز المحرضات الإنزيمية استقلاب هذا الصنف من محصرات بيتا، وجريان الدم الكبدي (تخفض نتاج القلب)، وتنقص استقلاب محصرات بيتا والأدوية الأخرى التي تعتمد في إطراحها الاستقلابي على معدل الإيتاء إلى الكبد مثل اللگنوكايين (ليدوكايين)، والكلورپرومازين.
- الديناميكيا الدوائية: يزداد التأثير على ضغط الدم بوساطة محاكيات الودي التي تمتلك أفعالاً ناهضة للمستقبلة ألفا وبيتا عندما تحصر المستقبلات بيتا مما يسبب تضيقاً وعائياً بتواسط المستقبلة ألفا غير المقابلة (قد يسبب الأدرينالين المضاف إلى المخدر الموضعي فرط ضغط الدم). ربما يتعزز التأثير الرافع للضغط نتيجة السحب المفاجىء للكلونيدين. تتعزز تأثيرات الأدوية الأخرى المضادة لاضطراب النظم القلبية مثل نقص ضغط الدم، وبطء القلب، وإحصار القلب. تشكل توليفة الڤيراپاميل (وريدياً) خطراً بوجود الخلل الوظيفي في العقدة الأذينية البطينية أو في البطين الأيسر؛ لأن الدواء أي الڤيراپاميل يمتلك تأثيرات سلبية مؤثرة في التقلص العضلي والميقاتية أكثر من باقي مُحصرات أقنية الكالسيوم.
توهن غالبية مضادات الالتهاب اللاستيرويدية NSAIDs التأثير المضاد لاضطراب النظم لحاصرات بيتا (ولكن ربما ليس الأتينولول) الذي يفترض أن ينجم عن تثبيط تشكل الپروستاگلاندنيات الكلوية الموسعة للأوعية المؤدية لاحتباس الماء.
تؤيد حاصرات المستقبلة بيتا الأدرينية تأثير الأدوية الأخرى الخافضة لضغط الدم على نحو خاص، إذ تزيد من سرعة القلب كجزء من الاستجابة الاستتبابية (محصرات قنوات الكالسيوم ومحصرات المستقبلة ألفا الأدرينية).
تؤيد حاصرات المستقبلة بيتا غير الانتقائية نقص سكر الدم الناجم عن الأنسولين والسلفونيل يوريا.
الحمل
تستعمل العوامل المُحصرة للمستقبلة بيتا الأدرينية في فرط ضغط الدم أثناء الحمل، الذي يتضمن مقدمات الارتعاج pre-eclampsia. تصل الأدوية الذوابة بالشحم والذوابة بالماء إلى الجنين وقد تسبب بطأً قلبياً ونقص سكر الدم عند الوليد. لاتعد حاصرات بيتا ماسخة في الحمل.
ملاحظات على بعض حاصرات مستقبلة بيتا الأدرينية الفردية
الپروپرانولول: يتوافر كدواء معياري (مرتين أو ثلاث مرات يومياً) ومتوافر كمستحضرات ذات إطلاق مستمر (مرة يومياً). يجي أن يسبق بالأتروپين (1-2 ملغم وريدياً)، عندما يعطى وريدياً (1 ملغم/دقيقة لمدة دقيقة واحدة، تكرر كل دقيقتين حتى 10 ملغم) من أجل اضطراب النظم القلبي، أو التسمم الدرقي للوقاية من بطء القلب المفرط، وقد يحدث نقص ضغط الدم.
الأتينولول: يمتلك الأتينولول انتقائية لكل من (بيتا-1 وبيتا-2) تعادل 15:1. كثيراً ما يستعمل لمعالجة الذبحة الصدرية وفرط ضغط الدم، بجرعة 25-100 ملغم فموياً مرة واحدة يومياً. ثمة نزعة في الماضي لاستعماله بجرعات أعلى من الضرورية. عندما أدخل الأتينولول، كان يعتقد أنه لايحتاج إلى مجال للجرعة dose - ranging على خلاف الپروپرانولول، ولكن كان ذلك لأن الجرعة الأولية كانت بالأصل على قمة منحنى الاستجابة - الجرعة. يفرغ حوالي 90% من الدواء من الكلية، لذا يجب إنقاص الجرعة في حال اختلال الوظيفة الكلوية إلى 50 ملغم يومياً، مثلاً عندما تكون سرعة الترشيح الكبيبي 15-35 ملي لتر/ دقيقة، أما عمره النصفي فهو 7 ساعات.
بيزوپرولول: يكون أكثر انتقائية لبيتا-١ من الأتينولول (النسبة 50:1). وهو عامل ذوّاب نسبياً في الشحم، وعمره النصفي (11 ساعة) وهو أحد أطول حاصرات بيتا، ولايوجد مجال واسع لمتطلبات الجرعة المشاهدة بالپروپرانولول. وكما في الأتينولول، يستحق البدء بجرعة منخفضة 5 ملغم لاجتناب التسبب بإرهاق غير ضروري، خاصة عند محاولة الحصول على المنفعة القصوى من انتقائيته. لانحتاج لتبديل الجرعات عندما تنقص وظيفة الكبد أو الكلية.
نيبيڤولول: يشبه البيزوپرولول بمعنى ألفته للشحم وعمره النصفي (10 ساعات) ولكنه أكثر انتقائية لبيتا-1 نسبة (30:1). يكون ملمحه الفريد بأنه موسع وعائي مباشر (ينتج ذلك عن مصاوغة الأيمن للراسيمات، يمتلك المصاوغ فعلاً مناهضاً لبيتا-1 يظهر أن الآلية تكون عبر التفعيل المباشر لأوكسيد النتريك الذي ينتج من البطانة الوعائية).
الإحصار الدوائي المشترك للمستقبلة ألفا وبيتا-1 الأدرينية
لابيتالول هو مزيج راسيمي، يحصر أحد المصاوغين المستقبلة بيتا الأدرينية (غير انتقائي)، ويحصر المصاوغ الآخر المستقبلات ألفا الأدرينية؛ يؤدي تأثيرهماالمزدوج على الأوعية الدموية إلى تصغير التضييق الوعائي المميز لحصار بيتا غير الانتقائي، وتشبه النتيجة من حيث الغايات العملية استعمال محصر بيتا الانتقائي لبيتا-1. يعد اللابيتالول أقل فعالية من الأدوية مثل الأتينولول أو البيزوپرولول في المعالجة الروتينية لفرط ضغط الدم، ولكنه يفيد في بعض الاستطبابات النوعية.
تحصر مستقبلة بيتا أكثر بحوالي 4-10 مرات من حصار المستقبلة ألفا، ويختلف هذا بالجرعة وطريقة الإعطاء. يفيد اللابيتالول عندما يعطى حقناً في الإنقاص العاجل لضغط الدم. قد تخفض محصرات بيتا الاعتيادية ضغط الدم ببطء شديد، بسبب تنبيه منعكس مستقبلات ألفا غير المحصورة الذي يقابل انخفاض ضغط الدم.
يكون إنقاص ضغط الدم التدريجي مرغوباً عند معظم المرضى وحتى المصابين بفرط ضغط الدم الوخيم لاجتناب اختطار نقص انسياب الدم الدماغي أو الكلوي، ولكن بوجود تسلخ الأوعية الكبيرة أو ما يلائمها فلا بد أن يكون التأثير الخافض لضغط الدم سريعاً.
يحدث نقص ضغط الدم الوضعي (الذي يحدث بحصار مستقبلة ألفا) في بدء المعالجة، ويحدث إذا ازدادت الجرعة بسرعة كبيرة. لكن يكون مكون مستقبلة بيتا بالمعالجة المزمنة هو المسؤول الرئيسي عن التأثير الخافض لضغط الدم، وهذا ليس مشكلة.
ينقص اللابيتالول فرط ضغط الدم كاستجابة محدثة لهزة الجماع عند النساء.
يكون العمر النصفي لللابيتالول 4 ساعات. يستقلب كثيراً في المرور الكبدي الأولي. يجب أخذ الدواء 3 مرات يومياً بجرعة 100-400 ملي غرام ثلاث مرات يومياً.
يكون الضبط الإسعافي لفرط ضغط الدم الوخيم بالتدبير الأفضل هو البدء بترسيب اللابيتالول 1 ملي غرام/ دقيقة، ويعاير بفترات نصف ساعة. يوقف التسريب عندما يضبط ضغط الدم، ويعاد مراراً عندما يتطلب ذلك حتى تدخل المعالجة الفموية بنجاح.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
المصادر والمراجع
P.N. Bennett, M.J. Brown: Clinical Pharmacology, 9th edition 2007.