لقاح التهاب الكبد الڤيروسي ب

المصدر الرئيسي للمقال: المكتب الاقليمي لمنظمة الصحة العالمية

لقاح التهاب الكبد الڤيروسي ب
Hepatitis B vaccine

وصف اللقاح
Target	التهاب الكبد الڤيروسي ب
نوع اللقاح	وحدة-فرعية
البيانات السريرية
رمز ATC	J07BC01 (WHO)

لقاح التهاب الكبد الڤيروسي ب Hepatitis B vaccine، هو لقاح للوقاية من عدوى التهاب الكبد الڤيروسي ب. واللقاح يحتوي على واحد من البروتينات المغلفة للفيروس، وهو المستضد الموجود على السطح الخارجي لفيروس بي (HBsAg). وهي مصنعة بواسطة خلايا فطر الخميرة، المدرج بداخلها الشفرة الوراثية لل HBsAg. مقرر مكون من (3) جرعات، الثانية تؤخذ بعد شهر واحد على الأقل من الجرعة الأولى والثالثة تؤخذ بعد الجرعة الأولى بستة أشهر. بعد ذلك ينشئ جهاز المناعة أجسام مضادة ل HBsAg في الدم. وتعرف الأجسام المضادة ل HBsAg ب anti-HBsAg هذه الأجسام المضادة وذاكرة جهاز المناعة يوفر الحصانة ضد العدوى بالتهاب الكبد الفيروسي ب. وأول لقاح أصبح متاح في عام 1981.

وهناك مجموعة من اللقاحات المتوفرة في السوق. في الوقت الحاضر لقاحات مصنعة بواسطة تكنولوجيا الهندسة الوراثية متوفرة، وهو ما يعني أنها تنتج عن طريق إدخال الوحدة الوراثية لالتهاب الكبد الفيروسي البائي في الخميرةالمعروفة حيث يتم زرعها، وتجميعها، وتنقيتها. لا يمكن أن تحدث عدوى التهاب الكبد الفيروسي بي نتيجة أخذ اللقاح.العلامات التجارية العروفة والمتاحة هي  Engerix-B (GSK), Elovac B (Human Biologicals Institute, A division of Indian Immunologicals Limited), Genevac B (Serum Institute), Shanvac B الخ. كل هذه التطعيمات تؤخذ في العضل.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 التأريخ

استخدم تعبير التهاب الكبد الڤيروسي بشكل شائع لوصف عدة أمراض متشابهة من الناحية السريرية ومع من الناحية السببية والوبائية. تم تمييز التهاب الكبد A (دعي سابقاً التهاب الكبد الإنتاني Infectious Hepatitis)، والتهاب الكبد B (دعي سابقاً التهاب الكبد المصلي Serum Hepatitis) ككيانين منفصلين منذ عام 1940، حيث يمكن تشخيصهما باختبارات مصلية خاصة. أما التهاب الكبد دلتا delta فهو إنتان معتمد على ڤيروس التهاب الكبد HBV B ويحدث كخمج مرافق للإنتان الحاد بڤيروس HBV أو كخمج إضافي عند حامل HBV.

وصف أبقراط اليرقان الوبائي في القرن الخامس قبل الميلاد، ويعتقد أن أولى الحالات المسجلة لالتهاب الكبد المصلي (التهاب الكبد B) هي تلك التي تلت استعمال لقاح الجدري المحتوي على اللمف البشري عند عمال بناء السفن في ألمانيا عام 1883. وفي المراحل الباكرة والمتوسطة من هذا القرن لوحظ التهاب الكبد المصلي بشكل متكرر بعد استعمال الإبر والمحاقن الملوثة، وتأكد أيضاً دور الدم کواسطة ناقلة للڤيروي عام 1943 عندما وصف بيسون Beeson اليرقان عند سبعة ممن أجري لهم نقل الدم. أول من وصف المستضد الأسترالي Australia antigen والذي دعي لاحقاً المستضد السطحي الالتهاب الكبد HBsAg) B) كان عام 1965، أما جزيء دان Dane (ڤيريون virion التهاب الكبد B الكامل) فتم التعرف عليه عام 1970، وتلا ذلك التعرف على الواصمات markers المصلية لإنتان HBV، مما ساعد على توضيح السير الطبيعي للمرض. أخيراً تم تحضير HBsAg بكميات كبيرة وهو يشكل المستمنع immunogen في اللقاحات عالية الفعالية للوقاية من إنتان HBV.

 ڤيروس التهاب الكبد B

إن ڤيروس التهاب الكبد HBV) B) ڤيروس صغير مضاعف القشرة من عائلة الڤيروسات الكبدية Hepadnaviridae. للڤيروس مجین DNA genome حلقي صغير ثنائي الطاق -double stranded جزئياً. يحتوي ڤيروس HBV عدة مكونات مستضدية هي والمستضد السطحي لالتهاب الكبد HBsA ) B)، والمستضد اللبي لالتهاب الكبد HBcAg) B)، والمستضد e لالتهاب الكبد HBeAg) B). يعتبر الإنسان المضيف الوحيد المعروف لڤيروس HBV، لكن يمكن لبعض الرئيسيات غير الإنسانية أن تصاب بالإنتان في الشروط المخبرية. إن HBV مرن نسبياً، وقد لوحظ في بعض الحالات بقاء الڤيروس معدياً على السطوح البيئية مدة شهر على الأقل في حرارة الغرفة.

إن ڤيروس HBV هو أشيع سبب معروف لتڤيرس الدم المزمن viremia ويقدر وجود 200- 300 مليون شخص حامل مزمن للڤيروس في العالم. وإن إنتان HBV هو سبب أكيد لالتهاب الكبد الحاد و المزمن والتشمع cirrhosis، وهو سبب ما يقارب 80% من سرطانة carcinoma الخلية الكبدية والسبب الثاني بعد التبغ للمسرطنات carcinogens البشرية المعروفة. يموت في العالم أكثر من 250000 شخص سنوياً بسبب أمراض الكبد الحادة أو المزمنة المرافقة لالتهاب الكبد B.

هناك عدة أنظمة (مستضد - ضد) معروفة جيداً مرافقة لإنتان HBV. إن HBsAg والذي دعي سابقاً المستضد الأسترالي أو المستضد المرافق لالتهاب الكبد B هو محدد مستضدي determinant موجود على سطح الڤيروس وهو يتألف أيضأ من جزيئات تحت ڤيروسية subviral كروية وأنبوبية بقياس 22 نانومتر. يمكن كشف HBsAg في المصل بعد 30-60 يوماً من التعرض لڤيروس HBV، ويستمر لفترات مختلفة. إن HbsAg ليس معديا ، وإن الڤيروس الكامل (جزيء دان) هو المعدي فقط. ومع ذلك عندما يكون Hbs Ag موجوداً في الدم، فإن الڤيروس بكامله يكون موجوداً أيضاً، ويمكن للشخص أن ينقل الڤيروس. ينتج الڤيروس HBV كميات كبيرة من HbsAg أثناء عملية النسخ replication. إن المستضد اللبي HBcAg هو اللب البروتيني النووي المحفظي لڤيروس HBV، وهو غير قابل للكشف في المصل بالتقنيات التقليدية، لكن يمكن كشفه في نسيج كبد الأشخاص المصابين بإنتان HBV الحاد أو المزمن. أما المستضد (HBeAg) فهو بروتين ذواب موجود أيضاً في لب ڤيروس HBV، وكشف في مصل الأشخاص الذين لديهم عيارات عالية من الڤيروس، ويشير للعدوى (الإخماج Infectivity) الشديدة.

تتطور أضداد المستضد السطحي Anti - HBs خلال فترة النقاهة بعد الإنتان الحاد بڤيروس HBV أو بعد التلقيح بلقاح التهاب الكبد B. ويدل وجودها على المناعة لڤيروس HBV. أما أضداد المستضد ‏anti - HBc، فتدل على إنتان سابق بڤيروس HBV، وتدل أضداد المستضد اللبي من نوع IgM) IgM Anti - HBc) على إنتان حديث بڤيروس HBV. تصبح أضداد المستضد anti - HBe) e) قابلة للكشف بعد زوال المستضد e، وهي تدل على عدوى مصلية منخفضة.

 خصائص اللقاح

تم الترخيص باستعمال اللقاح المشتق من البلازما في الولايات المتحدة عام 1981، وقد تم إنتاجه من جزيئات المستضد السطحي التي تقيس 22 نانومتر المأخوذة من بلازما الأشخاص الحملة بعد أن يتم تنقيتها. واللقاح سليم وفعال، لكن لم يتم قبوله بشكل جيد، وذلك على الأرجح بسبب الخوف - الذي لا أساس له - من انتقال ڤيروس HBV الحي وغيره من العوامل الممرضة مثل ڤيروس نقص المناعة الإنساني. وقد تم استبعاد هذا اللقاح من السوق الأمريكي عام 1992.

في تموز عام 1986 تم في الولايات المتحدة الترخيص باستعمال لقاح التهاب الكبد B الماشوب recombinant، وكان أول لقاح منتج بتقنية DNA المأشوب يرخص في الولايات المتحدة. وقد تم ترخيص لقاح ثان مشابه في آب 1989.

ينتج اللقاح المأشوب بغرز inserting البلاسميد plasmid المحتوي على جينة (gene) المستضد السطحي HBsAg في خميرة الخبز المعروفة (السكيراء السيريفيزية saccharomyces cerevisae)، عندها تقوم الخميرة بإنتاج المستضد السطحي HBsAg حيث يتم جمعه وتنقيته. يشكل پروتين HBsAg اكثر من 95% (5 - 40 ميكروغرام/مليليتر) من اللقاح المأشوب. ويمكن أن تشكل الپروتينات المشتقة من الخميرة أكثر من 5٪ من المنتج النهائي، لكن لا يكون DNA الخميرة قابلاً للكشف في اللقاح. لا يمكن أن يحدث خمج HBV باستعمال اللقاح المأشوب بسبب عدم إمكانية النظام المأشوب إنتاج DNA ڤيروسي خمجي أو جزيئات ڤيروسية كاملة. يمتز لقاح HBsAg مع هيدروكسيد الألمنيوم.

يتم إنتاج لقاح التهاب الكبد B في الولايات المتحدة من قبل شركتين صانعتين هما شركة ميرك ‏Merck (التي تنتج المستحضر التجاري Recombivax HB) وشركة غلاكسو سميث كلاين الصيدلانية Glaxo SmithKline Pharmaceuticals (التي تنتج المستحضر التجاري -Engerix ‏®B). ويتوفر كلا اللقاحين على شكل مستحضرات خاصة للأطفال وأخرى خاصة بالبالغين. ورغم أن المحتوى المستضدي مختلف بین اللقاحين، فإنه يمكن التبديل بين اللقاحات المصنوعة من قبل شركات صانعة مختلفة ماعدا الجرعة الثانية من جدول تلقيح المراهقين بين عمري 11 - 15 سنة حيث لا يقبل في هذا الجدول إلا لقاح ميرك فقط. يجب عند إعطاء اللقاح اتباع تعليمات الشركة الصانعة المتعلقة بالجرعات دوماً.

 الاستمناع وفعالية اللقاح

تطور استجابات ضدية مناسبة عند أكثر من 90% من البالغين الأصحاء وأكثر من 95% من الرضع والأطفال والمراهقين (منذ الولادة وحتى 19 سنة) وذلك بعد استعمال ثلاث جرعات عضلية من لقاح التهاب الكبد B. ومع ذلك هناك انخفاض باستمناع اللقاح متعلق بالعمر. حيث يستجيب حوالي 90% من الملقحين بعد عمر الأربعين لسلسلة اللقاح (المؤلفة من 3 جرعات)، أما في عمر 60 سنة فإن 75% من الملقحين فقط يطورون أضداد بعيارات محصنة. تختلف نسبة الملقحين الذين استجابوا لكل جرعة من اللقاح حسب العمر.

إن اللقاح فعال بنسبة 80% - 100٪ في الوقاية من الخمج أو التهاب الكبد السريري عند الذين تلقوا شوطاً كاملاً من اللقاح. ويتطلب تحريض الأضداد الواقية عند نسبة عالية من مرضى الديال الدموي إعطاء جرعات أكبر من اللقاح (2 – 4 أضعاف الجرعة الطبيعية للبالغ) أو زيادة عدد الجرعات، وقد يكون ذلك ضرورياً ايضاً عند بقية الأشخاص نافصي المناعة.

تختلف جرعات اللقاح الموصى بها حسب عمر المتلقي ونمط اللقاح. يجب أن يتلقى مرضى الديال الدموي جرعة 40 مكغ ضمن سلسلة من ثلاث لأربع جرعات. وهناك مستحضر من لقاح Recombivax HB مخصص لمرضى الديال الدموي يحتوي 40 مكغ/مل. إن العضلة الدالية هي المكان الموصى به للقاح التهاب الكبد B عند البالغين والأطفال، أما عند الرضع والولدان فيوصي بإعطاء اللقاح في الجانب الأمامي الوحشي للفخذ. يكون استمناع اللقاح عند البالغين أخفض عندما تعطى الحقن في الإلية. يجب أن يعطى لقاح التهاب الكبد B عند الرضع باستخدام إبر لا يقل طولها عن 817 من البوصة وعند الأطفال الأكبر لا يقل طولها عن بوصة واحدة.

تظهر المعطيات المتوفرة أن مستويات الأضداد المحرضة باللقاح تنخفض مع الزمن، ومع ذلك تبقى الذاكرة المناعية سليمة لأكثر من 15 سنة بعد التمنيع، ويبقى الأطفال والبالغون الذين لديهم مستويات منخفضة من الأضداد محصنين ضد الخمج الهام بڤيروس HBV (أي المرض السريري أو وجود مستضدات HBsAg في الدم، أو ارتفاع إنزيمات الكبد ارتفاعاً هاماً). يؤدي التعرض - HBV لحدوث استجابة ضدية anti - HBs ادکارية anamnestic والتي تقي من حدوث خمج سريري هام بڤيروس HBV. وفي حالات نادرة فقط سجل حدوث الخمج المزمن بڤيروس HBV عند المستجيبين responders للقاح.

لا يوصي بإعطاء الأطفال والبالغين الذين حالتهم المناعية طبيعية جرعات معززة من اللقاح، كذلك لا يستطب إجراء فحوصات مصلية روتينية لتقييم الحالة المناعية للملقحين. وسوف يستمر تقييم مدى الحاجة لإعطاء جرعات معززة بعد فترات طويلة حالما يتوفر المزيد من المعلومات.

أما الحاجة لجرعات معززة عند مرضى الديال الدموي فيجب تقييمها بإجراء فحص سنوي المستويات الأضداد عند الملقحين، ويجب إعطاء جرعات معززة عندما تخفض مستويات الأضداد لما دون 10 ميلي وحدة دولية.

 تخليقه

بدأ اختراع اللقاح عندما أدرك عالم الفيروسات ألفريد برنس في عام 1968، أن مستضد أستراليا كان جزءا من الفيروس المسبب لالتهاب الكبد. قام موريس هيلمان في شركة ميرك قام باستخدام ثلاثة علاجات (البيبسين، اليوريا (البولينا) والفورمالدهايد) من مصل الدم مع ترشيح دقيق لاستخراج منتج يمكن استخدامه كلقاح آمن. وكان سابقا مرخص من قبل إدارة الاغذية والعقاقير (FDA) في عام 1981. لم يكن ناجحا جدا في الاسواق لأن الأطباء يعرفون أنه منتج مصنوع من مصل الدم البشري. وتم سحبها من السوق عندما نجح مساعدين هيلمان في عام 1986 في صنع المستضد في الخميرة. وهذا هو القاح المستخدم حتى اليوم.

 الفئات التي تنصح بأخذ اللقاح

الأطفال الذين يولدون لأمهات مع مصابين بالتهاب الكبد البائي النشط يوصى بتلقي اللقاح للحد من مخاطر انتقال عدوى الفيروس الكبدي بي من الأم إلى الطفل. في أقرب وقت ممكن وخلال 48 ساعة من الولادة، يتم تطعيم المواليد الجدد بلقاح التهاب الكبد الفيروسي بي بالمستضد الموجود على غلاف الفيروس(HBsAg)، وحقن من الأجسام المضادة لالتهاب الكبد الفيروسي بي (HBIG).

وكثير من البلدان الآن بشكل روتيني تقوم بتحصين الرضع ضد التهاب الكبد البائي في البلدان التي ترتفع فيها معدلات الإصابة بفيروس التهاب الكبد البائي، والتطعيم للمواليد الجدد لم يقلل فقط من خطر العدوى، لكنه أدى أيضا إلى انخفاض ملحوظ في سرطان الكبد. وكان هذا قد ذكر في تايوان حيث تم تنفيذ برنامج التطعيم ضد التهاب الكبد باء على الصعيد الوطني في عام 1984 حيث كان هناك ارتباطا مع انخفاض في معدل حدوث سرطان الكبد في مرحلة الطفولة.

في كثير من المجالات التطعيم ضد التهاب الكبد البائي مطلوب أيضا لجميع مسؤولي الرعاية الصحية والعاملين في معامل التحاليل. بعض الوحدات السكنية داخل الحرم الجامعي كلية تتطلب الآن شهادة تدل على التطعيم كشرط مسبق. ^{[بحاجة لمصدر]}

ذهب زوجان استراليا في أغسطس 2008 للمحاكمة بعدما قامت محكمة نيو ساوث ويلز العليا أمرا بإجبارهم على تحصين الأطفال حديثي الولادة ضد هذا المرض. أخرجت إدارة الخدمات الاجتماعية أمرا، على اعتبار ما يقول الأطباء أن الطفل لالبالغ من العمر خمسة أيام من العمر معرض لخطر كبير للإصابة بهذا المرض لان والدته حاملة للمرض. ويعتقد الآباء (انظر الجدل حول اللقاحات) أن الألومنيوم الموجود في لقاح سيسبب المزيد من الضرر للطفل أكثر من المرض نفسه.

 جدول التلقيح والاستعمال

• الرضع والأطفال:

يوصي بإعطاء لقاح التهاب الكبد B لكل الرضع مباشرة بعد الولادة وقبل مغادرة المستشفى. يعطى الرضع والأطفال دون عمر 14 سنة 5 , 0 مل (5 مكغ) من مستحضر الأطفال أو البالغين من لقاح Recombivax HB (شركة Merck) أو 5 , 0 مل (10 مكغ) من مستحضر Engerix - B الطفلي شركة Glaxo SmithKline). تتألف سلسلة التلقيح الأولي من ثلاث جرعات عضلية من اللقاح وتعطى الجرعة الثانية والثالثة بعد الجرعة الأولى بأربعة شهور و 2 - 17 شهراً بالترتيب. يمكن إعطاء الجرعة الأولى بعمر الشهرين إذا كانت أم الرضيع سلبية HbsAg.

يتم الوصول لعيارات عالية من أضداد المستضد السطحي anti- HBs عندما لا تقل الفترة الفاصلة بين الجرعة الثانية والثالثة عن 4 شهور، لذلك تفضل جداول التلقيح التي تحقق هذا الفاصل الزمني. مع ذلك فإن الجداول التي تكون فيها الفواصل بين الجرعات شهرين وكذلك الجداول التي توافق مواعيد اللقاحات الأخرى للأطفال أظهرت أنها تنتج استجابات ضدبة جيدة، وقد تكون مناسبة عند الأشخاص الذين من الصعب ضمان إحضارهم لأطفالهم من جميع لقاحاتهم. ومع ذلك يجب أن تعطى الجرعة الثالثة بعد شهرين على الأقل من الجرعة الثانية ويجب أن تكون بعد الجرعة الأولى بمدة لا تقل عن أربعة أشهر. يجب الا تعطي الجرعة الثالثة عند الرضع قبل عمر 6 أشهر. وليس من الضروري إضافة جرعات أو إعادة سلسلة التلقيح إذا كانت الفواصل بين الجرعات أطول من المطلوب.

يجب ان يتلقى الخدج المولودون لأمهات إيجابيات HBsAg أو أمهات لا تعرف حالة HBsAg لديهن الوقاية المناعية بلقاح التهاب الكبد B والغلوبولين المناعي لالتهاب الكبد HBIG B عند الولادة مباشرة أو بعدها بقليل.

لم يحدد الوقت المفضل لإعطاء لقاح التهاب الكبد B عند الخدج المولودين لأمهات سلبيات ‏HBsAg. وقد اقترحت بعض الدراسات أن معدلات منخفضة من الانقلاب المصلي ‏seroconversion قد تحدث عند بعض الخدج ناقصي وزن الولادة (اقل من 2000 غرام) إذا اعطي لقاح التهاب الكبد B عند الولادة. مع ذلك فإن كل الخدج - وبغض النظر عن وزن الولادة الأولي أو سن الحمل يستجيبون غالباً بعمر الشهر بشكل ملائم ومشابه للأطفال الأكبر سناً أو وزناً. ويمكن أيضاً للرضع ناقصي وزن الولادة الذين أمهاتهم سلبيات HBs Ag أن يتلقوا الجرعة الأولى من سلسلة تلقيح التهاب الكبد B بعمر الشهر. أما الخدج المتخرجون من المشفى قبل عمر الشهر فيمكن أيضاً إعطاؤهم لقاح التهاب الكبد B عند التخرج إذا كانوا مستقرين من الناحية الطبية وزاد وزنهم باطراد. يجب أن تستعمل الجرعة الكاملة الموصى بها، ولا ينصح بتجزئة الجرعات أو بإنقاصها.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 لقاح COMVAX

إن لقاح الكومفاکس COMAX لقاح مشترك تنتجه شركة ميرك يجمع بين لقاح التهاب الكبد B ولقاح المستدميات النزلية نمط Hib) b). وتحتوي كل جرعة من لقاح COMVAX على 7.5 ميكروغرام من لقاح المستدميات النزلية نمط 6 على شكل PedvaxHIB® PRP - OMP و5 ميكروغرام من المستضد السطحي لالتهاب الكبد B. إن جرعة المستضد السطحي لالتهاب الكبد B هي نفسها الموجودة في مستحضر لقاح التهاب الكبد B الخاص بالأطفال الذي تنتجه شركة ميرك. تماثل القدرة التمنيعية للقاح المشترك القدرة التمنيعية للمستضدات المنفردة المعطاة في أماكن منفصلة.

تم الترخيص باستخدام COMVAX في الأشهر 2، 4 و12 - 15 من العمر، ويمكن استعماله كلما وجد استطباب لأي من المستضدين مع عدم وجود مضاد استطباب للمستضد الآخر. ومع ذلك يجب عدم استعمال اللقاح عند الرضع دون عمر 6 اسابيع بسبب إمكانية كبت الجواب المناعي لمكونة Hib. يجب عدم استعمال لقاح COMVAX + الجرعة الأولى والثانية (عند الولادة وبعمر شهر واحد) في جدول تلقيح الأطفال بلقاح التهاب الكبد B (0 ، 6،1 أشهر). ورغم أن إدارة الغذاء والدواء FDA لم تصرح باستعمال لقاح COMVAX فإن ACIP توصي بإمكانية استعماله عند رضع الأمهات إيجابيات HBsAg أو اللواتي لا تعرف حالة HBsAg لديهن.

 لقاح PEDIARLY

وافقت إدارة الغذاء والدواء في الولايات المتحدة في عام 2002 على لقاح Pediarix شركة GlaxoSmithKline، وهو أول لقاح مشترك خماسي التكافؤ pentavalent (يتكون من 5 مكونات) يتم ترخيصه في الولايات المتحدة. يحتوي لقاح Pediarix على لقاح Infanrix) DTaP) و لقاح التهاب الكبد Engerix - B) B) ولقاح الشلل المعطل IPV. وقد أظهرت الدراسات التي أجريت قبل ترخيص اللقاح أن نسبة الأطفال الذين طوروا مستوى واقياً من الأضداد بعد إعطاء لقاح Pediarix وكذلك عيار هذه الأضداد كانا مرتفعين على الأقل إلى درجة مماثلة لما هي عليه عند الأطفال الذين أعطوا اللقاحات المكونة للقاح (Pediarix) بشكل منفصل.

إن أصغر عمر يمكن فيه إعطاء أول جرعة من لقاح Pediarix هو 6 أسابيع. لذلك لا يمكن استعماله في الجرعة المعطاة عند الولادة من سلسلة لقاح التهاب الكبد B. لقد تمت الموافقة على استعمال Pediarix في الجرعات الثلاث الأولى من سلسلة لقاحي DTaP وIPV، التي تعطى عادة في عمر 2، 4، 6 أشهر . بينما لم تتم الموافقة على استعماله في الجرعة الرابعة أو الخامسة المعززة من سلسلة لقاحي DTaP وIPV، ومع ذلك فقد تمت الموافقة على استعماله خلال السنوات الست الأولى من العمر. يمكن للطفل الذي تأخر جدول تلقيحه أن يستمر بتلقي لقاح Pediarix طالما أن هذا اللقاح يعطى في الجرعات الأولى أو الثانية أو الثالثة من سلسلة التلقيح وطالما أن عمر الطفل أقل من 7 سنوات.

ليس من الضروري إعادة جرعة لقاح Pediarix التي أعطيت دون قصد في الجرعة الرابعة أو الخامسة من سلسلة لقاحي DTaP وIPV.

يمكن عند الضرورة التبديل بين لقاح Pediarix واللقاحات الأخرى الحاوية على لقاح السعال الديكي (رغم أن ACIP تفضل استعمال نفس المنتج من DTaP في كل الجرعات ما أمكن). يمكن إعطاء هذا اللقاح بعمر 2 ، 4 ، 6 أشهر للرضع الذين تلقوا جرعة لقاح التهاب الكبد B عند الولادة بمجموع 4 جرعات من لقاح التهاب الكبد B). ويمكن استعمال Pediarix عند رضع الأمهات إيجابيات HBsAg أو اللواتي لا تعرف حالة HBsAg عندهن رغم أن إدارة الغذاء والدواء FDA لم تصرح بهذا الاستطباب.

ينصح بإعطاء لقاح التهاب الكبد B بشكل روتيني عند كل الأطفال والمراهقين حتى عمر 18 سنة. إن كل الأطفال غير الملقحين سابقاً بلقاح التهاب الكبد لا يجب أن يلقحوا بعمر 11 - 12 سنة بجرعة لقاح مناسبة للعمر، يجب عند تقرير برامج تلقيح المراهقين أن تؤخذ بالاعتبار المعطيات المحلية لتحديد المجموعة العمرية المثالية للتلقيح (ما قبل المراهقة، المراهقين اليافعين) وللوصول لمعدلات تلقيح عالية. ويجب أن يكون جدول التلقيح مرناً مع الأخذ بالحسبان مدی ملائمة إعطاء ثلاث جرعات من اللقاح لهذه المجموعة العمرية. ولابد من تلقيح المراهقين الأكبر سناً غير الملقحين حالما يكون ذلك ممكناً. أما أولئك المعرضون لخطر الخمج بڤيروس HBV (مثل الآسيويون وسكان جزر المحيط الهادي والنشيطين جنسياً) فيجب تحديدهم وتلقيحهم في الأماكن التي تخدم هذه المجموعات المدارس، عيادات الأمراض المنتقلة بالجنس، مراکز المعالجة من الإدمان.

 تلقيح المراهقين

يجب إعطاء المراهقين بين عمر 11 - 19 سنة 0,5 مل (5 مكغ) من لقاح Recombivax HB (مستحضر الأطفال أو مستحضر البالغين) أو 5 , 0 مل (10 مكغ) من لقاح Engerix - B مستحضر الأطفال. يمكن استعمال مستحضر البالغين من لقاح Engerix - B عند المراهقين لكن الجرعة المقبولة هي 1 مل (20 مكغ).

يتألف الجدول الاعتيادي للمراهقين من جرعتين بينهما فاصل لا يقل عن 4 أسابيع وجرعة ثالثة تلي الجرعة الثانية ب 4 - 6 أشهر . وإذا كان هناك حاجة لجدول سريع فإن أقل فاصل بين الجرعة الأولى والثانية هو 4 أسابيع، وأقل فاصل بين الجرعة الثانية والثالثة هو 8 أسابيع. ومع ذلك يجب أن تكون الجرعتان الأولى والثالثة مفصولتين بأربعة أشهر على الأقل. ويجب عدم اعتبار الجرعات المعطاة بفواصل أقل من الفواصل الصغرى جزءاً من سلسلة التلقيح.

وافقت إدارة الغذاء والدواء في عام 1999 على الجدول البديل لتلقيح المراهقين بعمر 11 - 15 سنة بلقاح التهاب الكبد، ويتألف هذا الجدول البديل من جرعتين (10 مكغ/الجرعة) من لقاح Recomivar HD بينهما فاصل 4 - 6 أشهر. إن معدلات الانقلاب المصلي وعبارات أضداد المستضد السطحي ما بعد التلقيح anti -HBs بعد استخدام هذا الجدول مشابهة لما هي عليه في الجدول القياسي المؤلف من ثلاث جرعات ( 5مكغ/الجرعة) من لقاح Recomivax HB. إن هذا الجدول البديل موافق عليه عند الأطفال بعمر 11- 15 سنة فقط وباستخدام لقاح التهاب الكبد B لشركة ميرك. ويجب أن يكون جدول الجرعتين قد اكتمل بعمر 16 سنة.

 تلقيح البالغين

يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار إجراء تلقيح روتيني قبل التعرض لمجموعات البالغين الذين لديهم خطر زائد للإصابة بخمج HBV. يجب أن يعطي البالغون الذين أعمارهم 20 سنة أو أكبر 1 مل (10 مكغ) من مستحضر الأطفال أو مستحضر البالغين من لقاح Merck) Recombivax HB)، أو 1مل (20 مكغ) من مستحضر البالغين من لقاح Glaxo SmithKline) Engerix - B). ولم تتم الموافقة على استعمال مستحضر الأطفال من لقاح Engerix - B عند البالغين.

يتألف الجدول الاعتيادي للبالغين من جرعتين مفصولتين بما لا يقل عن 4 أسابيع وجرعة ثالثة تلي الثانية ب 4 - 6 أشهر. وإذا كان هناك حاجة لجدول سريع فإن أقل فاصل بين الجرعة الأولى والثانية هو 4 أسابيع، وأقل فاصل بين الجرعة الثانية والثالثة هو 8 أسابيع. ومع ذلك يجب ان تكون الجرعتان الأولى والثالثة مفصولتين بآربعة أشهر على الأقل. ويجب عدم اعتبار الجرعات المعطاة بفواصل أقل من الفواصل الصغرى جزءأ من سلسلة التلقيح. ليس من الضروري إعادة التلقيح أوإضافة جرعات بسبب تطاول الفترات الفاصلة بين الجرعات.

إن البالغين المعرضين لخطورة زائدة للإصابة بخمج HBV عن طريق الانتقال الجنسي هم الرجال الذين لديهم ممارسة جنسية مع رجال آخرين، والمغايرون جنسياً مع تعدد الشركاء، والأشخاص الذين شخص لديهم حديثاً مرض مكتسب منتقل بالجنس،والعاهرات.

يتعرض مستخدمو المخدرات الوريدية الذين يتشاركون بالإبر بشدة لخطر الإصابة بخمج HBV. ويجب تلقيح كل مستخدمي المخدرات الوريدية المعرضين للإصابة بڤيروس HBV بأسرع ما يمكن.

كذلك فإن نزلاء السجون لفترة طويلة من الذكور معرضون لخطر كبير للخمج بڤيروس HBV بسبب استعمال المخدرات الوريدية وانتشار اللواطة أو غيرها من العوامل . ويشكل السجن فرصة لتلقيح النزلاء الذين لديهم سوابق سلوك عالي الخطورة.

يتعرض الأشخاص الموضوعون على الديال الدموي لخطر كبير للخمج بڤيروس HBV بسبب التماس مع كميات كبيرة من الدم. ورغم أن لقاح التهاب الكبد B أقل فعالية عند هؤلاء المرضى، فإنه يوصى بتلقيح كل مرضى الديال الدموي المستعدين للإصابة.

يعتمد خطر تعرض العاملين في الرعاية الصحية لخمج HBV على درجة تعرضهم للدم أو منتجاته (عن طريق الجلد أو عبر المخاطية). إن أي عامل في الرعاية الصحية أو في مجال الأمن العام قد يكون معرضاً لخطر الخمج بڤيروس HBV حسب المهام التي يقوم بها، فإذا ما تضمنت هذه المهام تماسأ مع الدم أو سوائل الجسم الملوثة بالدم عندها يجب تلقيح هؤلاء العاملين.

كذلك ينصح بإتمام التلقيح أثناء التدريب في كليات الطب وطب الأسنان ومدارس التمريض ومعاهد فنيي المختبرات وغيرها من الوظائف المرتبطة بالصحة؛ نظراً لأن الخطر غالباً ما يكون عالياً خلال مراحل التدريب.

إن خطر التعرض لڤيروس HBV عند الأشخاص الذين لديهم تماس عارض مع حملة الڤيروس في المدارس والمكاتب قليل في مثل هذه الحالة، ولا ينصح بتلقيحهم ما لم تحدث بعض الظروف الخاصة مثل المشاكل السلوكية (العض، الخدش)، أو الحالات المرضية (مرض جلدي شديد) التي قد تسهل العدوى. إن تلقيح الأشخاص الذين لهم تماس مع حملة الڤيروس في مراكز رعاية الأطفال ليس مستطباً، مع ذلك ينصح بالتلقيح الروتيني لكل الأشخاص دون عمر 18 سنة.

 مجموعات أخرى قد تكون مرشحة لتلقي لقاح التهاب الكبد B

هناك سلوكيات خاصة ومشاكل طبية تصادف في مؤسسات رعاية المعاقين مما يجعلها أماكن عالية الخطورة، لهذا يجب تلقيح نزلاء هذه المؤسسات والموظفين فيها. ويرتبط خطر الخمج بڤيروس HBV في هذه المؤسسات بالتماس مع الدم، وكذلك بحدوث العض أو التماس مع آفات الجلد وسوائل الجسم التي تحتوي HBV. كذلك يجب تلقيح المقيمين والموظفين في دور رعاية الأيتام واللقطاء حيثما يعرف وجود حامل للڤيروس.

يكون HBV مستوطناً بشدة عند بعض سكان الولايات المتحدة مثل المنحدرين من الاسكا أو جزر المحيط الهادي وكذلك عند المهاجرين واللاجئين من مناطق يستوطن فيها HBV، ويحدث الانتقال بشكل رئيس أثناء الطفولة، ومن هنا تبرز أهمية تلقيح كل الرضع في مثل هذه المجموعات. يجب أن يجري مسح للتحري عن HBV عند المهاجرين واللاجئين من مناطق عالية الاستيطان بمرض HBV. وعند اكتشاف حامل للڤيروس يجب تلقيح كل أفراد الأسرة المعرضين للإصابة، وحتى لو لم يكتشف أي حامل للڤيروس، فإنه ينصح بتلقيح الأطفال دون عمر 7 سنوات المعرضين للإصابة بسبب ارتفاع معدل انتشار HBV ضمن الأسرة.

يجب فحص أفراد أسرة الشخص الحامل لڤيروس HBV وشركائه الجنسيين فإذا ما كانوا مستعدين للإصابة وجب تلقيحهم.

كذلك يجب تلقيح البالغين والأطفال الذين يخططون للسفر خارج الولايات المتحدة إلى مناطق ذات معدلات عالية من إنتان HBV إذا ما كانوا يخططون للبقاء في تلك المناطق أكثر من 6 أشهر وكان لديهم تماس وثيق مع السكان المحليين. أما الأشخاص الذين سيسافرون لمدة أقصر والذين قد يكون لديهم اتصال جنسي مع سكان المناطق التي يشيع فيها خمج HBV فيجب تلقيحهم أيضاً. إن الأشخاص الذين سيسافرون للخارج للقيام بإجراءات طبية في مناطق يشيع فيها خمج HBV معرضون للخطر بدرجة عالية.

يعتبر متلقو بعض منتجات الدم مثل المصابين بالناعور ذوي خطورة عالية للإصابة بالإنتان، لذا يجب البدء بتلقيحهم حالما يتم التعرف على نوع اضطراب التخثر لديهم.

 الفحوص المصلية لمتلقي اللقاح

• الفحوص المصلية قبل التلقيح:

يعتمد قرار إجراء مسح لمتلقي اللقاح لمعرفة ما إذا كان لديهم خمج سابق على كلفة التلقيح وكلفة الفحص الذي يحدد الاستعداد للإصابة وكذلك على نسبة الانتشار المتوقعة للأشخاص المحصنين ضمن مجموعة متلقي اللقاح. ففي المجموعات عالية الخطورة للإصابة بإنتان التهاب الكبد B (انتشار واصمات HBV > % 20) مثل اللواطيين الذكور ومستخدمي المخدرات الوريدية وأطفال المهاجرين من بلدان مستوطنة بمرض HBV وأفراد أسر حملة HbsAg يكون المسح مجدياً اقتصادياً غالباً، ويجب أن يؤخذ بالاعتبار. أما في المجموعات التي يتوقع أن يكون فيها انتشار واصمات HBV المصلية منخفضاً مثل العاملين في المجال الصحي خلال سنوات تدريبهم، فيكون المسح عادة غير مجد اقتصادياً. هذا ولا يوصي بإجراء فحوص مصلية عند الرضع والأطفال قبل إعطائهم اللقاح الروتيني.

• الفحوص المصلية بعد التلقيح:

لا يوصي بإجراء فحص للمناعة بشكل روتيني بعد التلقيح، لكن يجري عند الأشخاص الذين يتطلبون تدابير لاحقة تعتمد على معرفة حالتهم المناعية مثل المرضى والموظفين في وحدة الديال الدموي والأشخاص الذين قد يكون لديهم استجابة سابقة اقل من الاستجابة المثالية مثل أولئك الذين تلقوا التلقيح في الإلية. يجرى الفحص ما بعد التلقيح (عندما يكون ضرورياً) بعد إكمال سلسلة التلقيح ب 1 - 2 شهر للحصول على معلومات دقيقة عن الاستجابة للقاح.

يجب فحص كل الرضع المولودين لأمهات إيجابيات HBsAg بعد 3 - 9 أشهر من الجرعة الثالثة من لقاح التهاب الكبد B (أي بين عمر 9 - 15 شهراً)، فإذا كان HBsAg غائباً وأضداد anti - HBsAg موجودة، فيجب اعتبار هؤلاء الأطفال محصنين.

في عام 1997 نشرت اللجنة الاستشارية حول ممارسات التمنيع واللجنة الاستشارية حول ممارسات السيطرة على إنتانات المشافي توصيات شاملة بتمنيع العاملين في الرعاية الصحية، وتضمنت إحدى التوصيات ضرورة إجراء الفحص بشكل روتيني لتحري اضداد ما بعد التلقيح عند العاملين في الرعاية الصحية الذين لهم تماس مع المرضى أو الدم أو المعرضين باستمرار لخطر حدوث جروح بأدوات حادة أو وخزات الإبر.

لا يوصي بإجراء فحص روتيني بعد التلقيح للأشخاص الذين يكون خطر تعرضهم ضعيفاً، مثل موظفي الأمن والعاملين في الرعاية الصحية دون أن يكون لهم تماس مع المرضى.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 أنواع المستضدات

إن إظهار مستضدات أو أضداد نوعية أو كليهما في المصل يثبت التشخيص. وقد تم تمييز ثلاثة نظم مستضدية ـ ضدية لالتهاب الكبد ب مفيدة سريرياً هي:

1- المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب (HBsAg) وضده (anti-HBs).

2- المستضد اللبي لالتهاب الكبد ب (HBcAg) وضده (anti-HBc).

3- المستضد هـ لالتهاب الكبد ب (HBeAg) وضده (anti-HBe).

وتتوافر عتائد تجارية لجميع الواسمات الفيروسية ما عدا المستضد اللبي (HBcAg). ويمكن اكتشاف المستضد السطحي (HBsAg) في المصل مدة تتراوح ما بين عدة أسابيع قبل بدء الأعراض وبين عدة أيام أو أسابيع أو أشهر بعد بدئها؛ ويوجد في المصل أثناء العداوي الحادة ويستمر وجوده في العداوى المزمنة. ويدل وجود المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب إلي عداوئية الشخص. ويظهر ضد المستضد اللبي anti-HBc عند بدء المرض ويستمر مدة غير محدودة. ولذلك يدل إظهار ضد المستضد اللبي في المصل على وجود عدوى بفيروس التهاب الكبد ب حالية أو سابقة؛ ويوجد الأيج م IgM المضاد للمستضد اللبي بعيار مرتفع أثناء العدوى الحادة، ويختفي عادة خلال 6 أشهر ولكن قد يستمر في بعض حالات التهاب الكبد المزمن. وهذا الاختبار قد يشخص العدوى الحادة بفيروس التهاب الكبد ب تشخيصاً يعول عليه. ويرتبط وجود المستضد هـ لالتهاب الكبد ب بالارتفاع النسبي في القدرة على الإعداء.

 الاستجابة للتطعيم

بعد المقرر الأول المكون من 3 جرعات من اللقاح، يتم عمل تحليل دم بعد فترة تتراوح من 1-4 أشهر من أخر جرعة لتحديد ما إذا كانت هناك استجابة كافية، وهو يعرف بأنه ، المستضدات السطحية المضادةالتهاب الكبد باء ويجب أن يكون مستوى الأجسام المضادة فوق 100 ملي من الوحدة الدولية/مليلتر. هذه الاستجابة تحدث في حوالي 85-90 ٪ من الأفراد.

مستوى الأجسام المضادة ما بين 10 و 100 ملي من الوحدة الدولية/ مل يعتبر استجابة ضعيفة، وهؤلاء الناس يجب أن يحصلوا على جرعة معززة واحدة في هذا الوقت، ولكن لا تحتاج إلى مزيد من إعادة الاختبار.

وينبغي اختبار الناس الذين يفشلون في الاستجابة (مستوى الأجسام المضادة تقل عن 10 ملي من الوحدة الدولية/ مل) لاستبعاد أي عدوى التهاب الكبد باء حالية أو سابقة، ويجب تكرار المقرر من 3 جرعات من اللقاح، تليها إعادة الاختبار من 1-4 أشهر بعد المقرر الثاني. الذين ما زالوا لا تستجيبوا للمقرر الثاني من التطعيم ويمكن أن يستجيبوا لجرعة عالية من اللقاح أو لحقن اللقاح داخل الجلد. هؤلاء الذين لا يزالون غير مستجيبين يتم اعطائهم أجسام مضادة ضد الفيروس الكبدي بي (HBIG) في وقت لاحق إذا ما تعرضوا للفيروس التهاب الكبد البائي.

الاستجابة الضعيفة غالبا ترتبط في معظمها مع سن ما فوق 40 سنة، والسمنة والتدخين، وكذلك في الذين يشربون المشروبات الكحولية، وخاصة إذا مع مرض الكبد المتفشي. المرضى الذين يعانون من نقص المناعة أو معتمدين على الغسيل الكلوي قد تكون الاستجابة أقل وتتطلب المزيد من جرعات متكررة أو جرعة أكبر من اللقاح. يوجد دراسة واحدة على الأقل تشير إلى أن التطعيم لالتهاب الكبد باء أقل فعالية في المرضى الذين يعانون من فيروس HIV نقص المناعة البشرية.

 مدة الحماية

على الرغم من أن في البداية كان يعتقد أن لقاح التهاب الكبد باء لا توفر الحماية لأجل غير مسمى، ولكن هذا لا يعتبر أمرا بالغ الأهمية الآن. وكانت تقارير سابقة قد اشارت إلى ان التطعيم الفعال لتوفير غطاء بين خمس وسبع سنوات، ولكن في وقت لاحق أنه تم تقدير هذا المدى الطويل للحصانة مستمد من الذاكرة المناعية التي تدوم وتعوض فقدان الأجسام المضادة وبالتالي إعطاء جرعات معززة أو اختبارها لم يعد مطلوبا في الأشخاص ذوي المناعة الجيدة الذين تلقوا التطعيم. وبالتالي مع مرور الوقت وبعد التجربة، أظهرت حماية قد لا تقل عن 25 سنة في أولئك الذين أظهر استجابة أولية كافية للمقرر الأول من التطعيمات، والمبادئ التوجيهية في المملكة المتحدة تشير الآن إلى أن الذين أظهروا استجابة أولية ويحتاجون إلى حماية مستمرة، مثل العاملين بالرعاية الصحية، يحتاجون فقط لجرعة واحدة معززة في 5 سنوات.

 الأمان

العديد من الدراسات بحثت عن علاقة وثيقة بين لقاح الفيروس الكيد بي المصنع بتكنولوجيا الهندسة الوراثية، والتصلب المتعدد (MS) في البالغين. معظم الدراسات العلمية المنشرة لا تؤيد وجود علاقة سببية بين التطعيم ضد التهاب الكبد البائي والأمراض المزيلة للأغطية الدهنية المغلفة للاعصاب مثل التصلب المتعدد. دراسة في عام 2004 ذكرت زيادة كبيرة في ارتفاع نسبة الخطر في غضون 3 سنوات من التطعيم. وانتقدت بعض هذه الدراسات للمشكلات المنهجية. خلق هذا الجدل العام شكوك حول التطعيم بالتهاب الكبد باء. ولذلك تطعيم الأطفال ظل منخفضا في العديد من البلدان. دراسة لعام 2007 وجدت أن التطعيم لا يبدو أنه يزيد من خطر الإصابة الأولى من مرض التصلب العصبي المتعدد في مرحلة الطفولة.

في عام 2009 أجريت دراسة تربط بين اللقاح ضد الفيروس الكبدي بي وخطر الإصابة بالتهابات الجهاز العصبي المركزي وقد وجد أن لقاح التهاب الكبد البائي آمن بشكل عام، لكن يبدو أن اللقاح Engerix -B أدى إلى ثلاثة أضعاف مخاطر التهابات الجهاز العصبي المركزي في الرضع الذكور. ينبغي أن أشير إلى أن اللقاح Engerix-B الوارد، يحتوي على ثيومرسال، حيث أن اللقاحات التي تحتوي على الزئبق كمادة حافظة يتم التخلص منها بناء على طلب من دائرة الصحة العامة في الولايات المتحدة.

 عدم الاستجابة للتلقيح

يترافق عدد من العوامل مع عدم الاستجابة للقاح التهاب الكبد B، ويتضمن ذلك عوامل متعلقة باللقاح (الجرعة، الجدول، مكان الحقن) و عوامل متعلقة بالثوي، وهي التقدم بالعمر (40 سنة) والذكورة والبدانة والتدخين والمرض المزمن. حيث ترافق كل ذلك بشكل مستقل مع عدم الاستجابة للقاح التهاب الكبد B. يؤدي إعطاء جرعات تلقيح إضافية في العضلة الدالية عند غير المستجيبين لسلسلة التلقيح الأولية المعطاة لحدوث استجابة مناسبة عند 15 % - 25 ٪ بعد جرعة واحدة إضافية وعند 30% - 50٪ بعد إعطاء ثلاث جرعات إضافية.

إن الأشخاص الذين لم يستجيبوا للسلسلة الأولى من لقاح التهاب الكبد B يجب إعطاؤهم سلسلة تلقيح ثانية كاملة مؤلفة من ثلاث جرعات، وتعطى حسب الجدول الاعتيادي (الأشهر 0، 1، 6)، ويمكن استعمال الجدول السريع (الأشهر 0، 1، 4). إن العاملين في الرعاية الصحية الذين أعيد تلقيحهم وغيرهم من الأشخاص الذين يوصى لهم بإجراء فحوص مصلية بعد التلقيح يجب إعادة الفحص لديهم عند إكمال سلسلة التلقيح الثانية.

إن أقل من 5% من الأشخاص الذين تلقوا 6 جرعات من لقاح التهاب الكبد B (أعطيت وفق جدول مناسب وفي العضلة الدالية) يفشلون بتطوير مستويات قابلة للكشف من أضداد المستضد السطحي anti- HBs. وإن بعض الأشخاص الذين لديهم anti- HBs سلبية بعد 6 جرعات من اللقاح قد يكون لديهم مستوى منخفض من الأضداد لم يكشف بالفحوص المصلية الروتينية (ناقصو الاستجابة hyporesponder). وإن أحد أسباب عدم الاستجابة المستمرة للقاح التهاب الكبد B هو إصابة الشخص بخمج ڤيروس HBV المزمن، لذلك يجب فحص الأشخاص الذي يفشلون بتطوير اضداد anti- HBs القابلة للكشف بعد 6 جرعات لتحري HBsAg، فإذا كان HBsAg إيجابياً تقدم لهم النصائح وفقاً لذلك، أما إذا كان HBsAg سلبياً فيجب اعتبار هؤلاء الأشخاص مستعدين للإصابة بخمج HBV، و تقدم لهم نصائح تتعلق باحتياطات الوقاية والحاجة للحصول على الوقاية بـ HBIG عند اي تعرض بطريق الحقن لدم إيجابي HBsAg سواء أكان التعرض مؤكداً أم محتملاً.

من الصعب تفسير معنى سلبية Anti - HBs بالفحوص المصلية عند الأشخاص الذين تلقوا سابقاً لقاح التهاب الكبد B ولم يجر لهم فحص بعد التلقيح. حيث لا يمكن دون إجراء فحص ما بعد التلقيح تحديد ما إذا كان الفحص السلبي لهؤلاء الأشخاص بعد سنوات من تلقيحهم يمثل فشلاً حقيقياً للقاح (عدم حدوث استجابة بدئية) أو تناقصاً لمستوى أضداد المستضد السطحي Anti- HBs إلى ما دون المستوى القابل للكشف بالفحص. وإن التفسير الأكثر احتمالاً لأن أكثر من 60٪ من الأشخاص الملقحين يفقدون الأضداد القابلة للكشف لكن لا يفقدون التحصين بعد 9 - 15 سنة من التلقيح.

إن أحد خيارات التدبير هو افتراض فشل حقيقي للقاح وإعطاء سلسلة تلقيحية ثانية لهؤلاء الأشخاص. مع الإشارة إلى ضرورة إعادة الفحص المصلي لأضداد Anti - HBs بعد شهر لشهرين من جرعة اللقاح السادسة.

أما الخيار الثاني الأقل كلفة غالباً، فهو إعطاء جرعة واحدة من لقاح التهاب الكبد B، ثم إجراء فحص لأضداد المستضد السطحي بعد 4 - 6 أسابيع، فإذا أصبحت أضداد Anti - HBs إيجابياً فإن ذلك يشير على الأرجح إلى أن الشخص مستجيب سابقاً وحدث لديه الآن استجابة معززة.

وبالتالي لا ضرورة لتلقيح إضافي (أو لفحص مصلی). أما إذا بقيت أضداد Anti - HBs سلبية بعد هذه الجرعة الداعمة، فيجب عندها استكمال سلسلة تلقيحية ثانية (إعطاء جرعتين إضافيتين). وفي حال استمر الشخص سلبياً بالفحص المصلي بعد تلقي ما مجموعه 6 جرعات من اللقاح فيجب عندها اعتباره غیر مستجيب وتدبيره وفقاً لذلك.

 التدبير بعد التعرض

يوصى بلقاح التهاب الكبد B كجزء من المعالجة المستعملة للوقاية من إنتان التهاب الكبد B التالي للتعرض لڤيروس HBV. واعتماداً على ظروف التعرض يمكن البدء بسلسلة لقاح التهاب الكبد B في نفس الوقت الذي تبدأ فيه المعالجات الأخرى وبشكل رئيس المعالجة بالغلوبولين المناعي الالتهاب الكبد HBIG) B).

يكون الرضع المولودون لأمهات إيجابيات HBsAg (مخموجات بڤيروس HBV بشكل حاد أو مزمن) معرضين بشدة لخطر انتقال ڤيروس HBV والإصابة بالإنتان المزمن. إن إعطاء لقاح التهاب الكبد B مع جرعة واحدة من IIBIG خلال 24 ساعة من الولادة فعال بنسبة 85% - 95٪ في الوقاية من حدوث كل من الخمج بڤيروس HBV والخمج المزمن. أما البدء باستعمال لقاح التهاب الكبد B لوحده خلال 24 ساعة الأولى من الولادة فهو فعال بنسبة 70% - 95٪ في الوقاية من حدوث خمج HBV حول الولادة.

يجب إعطاء الغلوبولين المناعي لالتهاب الكبد HBIG) B) بجرعة 0,5 مل عضلياً ويفضل أن يكون ذلك خلال 12 ساعة من الولادة. أما لقاح التهاب الكبد B فيجب إعطاؤه عضلياً على ثلاث جرعات، تعطى الجرعة الأولى في نفس وقت إعطاء HBIG لكن في موقع مختلف، وإذا لم يتوفر اللقاح فوراً، فيجب أن تعطى الجرعة الأولى خلال 7 أيام من الولادة، أما الجرعتان الثانية والثالثة فيجب إعطاؤهما بعد الجرعة الأولى ب 1 - 2 شهر و 6 أشهر على الترتيب. ويوصي بإجراء فحص HBsAg وanti - HBs بعمر 9 - 15 شهراً (أي بعد 3 - 9 أشهر من الجرعة الثالثة) لمراقبة مدى نجاح المعالجة. إذا لم تعرف حالة HBsAg عند الأم وقت الولادة فيجب تلقيح الرضيع خلال 12 ساعة من الولادة.

لا تتداخل جرعات HBIG المعطاة عند الولادة مع اللقاحات الأخرى المستعملة في الشهر الثاني من العمر، كذلك فإن الجرعات التالية من لقاح التهاب الكبد B لا تتداخل مع جدول التلقيح الروتيني للطفل.

أما الرضع الذين تقل أوزانهم عند الولادة عن 2 كغ والمولودون لأمهات إيجابيات HBsAg فيجب أن يتلقوا الوقاية ما بعد التعرض كما وصفت سابقاً. ومع ذلك يجب الا تحسب جرعة اللقاح الأولى (عند الولادة) جزءأ من جدول التلقيح الذي يتطلب إعطاء ثلاث جرعات. أما الجرعة التالية من سلسلة التلقيح فتعطى - كما هو موصوف في تلقيح الرضع ناقصي وزن الولادة عندما يبلغ الرضيع عمراً زمنياً يعادل الشهر. في حين تعطي الجرعة الثالثة بعد الجرعة الثانية ب 1-2 شهر، وتعطى الجرعة الرابعة في الشهر السادس من العمر . ويجب إجراء فحص HBsAg و anti - HBs عند هؤلاء الرضع بعمر 9 - 15 شهراً.

إذا كانت حالة HBAg عند النساء اثناء الولادة غير معروفة فيجب إجراء سحب عينة دموية لإجراء الفحص، وأثناء انتظار نتائج الفحص يعطى الرضيع خلال 12 ساعة من الولادة أول جرعة من لقاح التهاب الكبد B دون إعطاء HBIG، فإذا ما تبين أن الأم إيجابية HBsAg فيجب إعطاء HBIG للرضيع بأسرع ما يمكن على ألا يتعدى ذلك اليوم السابع من العمر. وفي حال عدم إعطاء HBIG للرضيع فمن الضروري إعطاؤه الجرعة الثانية من اللقاح بعمر 1 - 2 شهر.

أما الخدج (الذين تقل أوزانهم عن 2000 غ) وحالة HBsAg لدى امهاتهم غير معروفة فيجب إعطاؤهم لقاح التهاب الكبد Bو HBIG خلال 12 ساعة من الولادة إلا إذا توفرت نتائج فحص HBsAg خلال أقل من 12 ساعة. وكما وصف سابقاً يجب ألا تحسب جرعة اللقاح المعطاة عند الولادة جزءاً من جدول التلقيح، بل يعطى الرضيع ثلاث جرعات إضافية تبدأ في عمر الشهر، ويجب إكمال سلسلة التلقيح بعمر 6 أشهر.

هناك معطيات قليلة حول استخدام COMVAX أو Pediarix عند الرضع المولودين لأمهات مصابات بإنتان حاد أو مزمن بڤيروس التهاب الكبد B (أي HBsAg إيجابي) . ورغم عدم الترخيص من قبل (FDA) باستعمال أي من اللقاحين عند الرضع في هذه الحالة فقد وافقت ACIP على استخدام COMVAX و Pediarix عند الأطفال المولودين لأمهات إيجابيات HBsAg أو لأمهات لا تعرف حالة HBsAg عندهن.

لا يجوز أبداً استعمال COMAX وPediarir عند الرضع دون عمر 6 أسابيع. ويمكن استعمال أي من اللقاحين في نفس الوقت الذي تستعمل فيه لقاحات الطفولة الأخرى المعطاة بعمر 6 أسابيع أو أكثر.

أما بعد التعرض عبر الجلد (وخزات الإبر، تهتك الجلد، العضات) أو عبر المخاطية سواء أكان خطر التعرض لڤيروس HBV مؤكدة أم محتملاً فيجب الحصول على عينة دم من الشخص الذي شكل مصدر التعرض بغية معرفة حالة HbsAg لديه، حيث يعتمد تدبير الشخص المتعرض على حالة HbsAg عند مصدر التعرض وعلى حالة التلقيح والاستجابة الضدية anti - HBs عند الشخص المتعرض.

 الوقاية عند الشركاء الجنسيين المعرضين للإصابة

يوصي عند حدوث اتصالات جنسية مع المصابين بخمج حاد بمرض HBV بإعطاء الأشخاص المعرضين للإصابة جرعة واحدة (06 , 0 مغاكغ) من HBIG خلال 14 يوماً من آخر اتصال جنسي. وإذا مضى على آخر اتصال جنسي أكثر من 14 يوماً، فيجب البدء بلقاح التهاب الكبد B رغم أن مقدار التحصين في هذه الحالة غير معروف. أما الشركاء الجنسيون للمصابين بإنتان مزمن بمرض HBV، فيوصى بإعطائهم لقاح التهاب الكبد B وحده كوقاية ما بعد التعرض، ولا يوصي بإعطاء HBIG في هذه الحالة. ويجب أن يؤخذ بعين الاعتبار إجراء فحص anti - HBs بعد التلقيح.

 الوقاية عند أفراد الأسرة المخالطين للمصابين بخمج حاد بڤيروس HBV

يكون الرضع على تماس وثيق مع الأم أو مع من يقدم لهم الرعاية الأولية، وهم معرضون للإصابة بخمج مزمن إذا كانت الأم أو من يقدم الرعاية الأولية مصابة بخمج HBV الحاد لذلك يجب في هذه الحالة إعطاء الرضع غير الملقحين جرعة 0.5 مل من HBIG وجرعة أولى من سلسلة التلقيح بلقاح التهاب الكبد B. بينما لا ضرورة لإعطاء HBIG للرضع الذين تلقوا جرعتين من اللقاح أو الذين أدرجوا لتلقي الجرعة الثانية من اللقاح. ويجب إعطاء الجرعة الثانية من اللقاح و/أو إكمال التلقيح حسب الجدول.

إن أفراد الأسرة المخالطين للأشخاص المصابين بخمج حاد بمرض HBV وتعرضوا لتماس دموي معهم (مثل الاشتراك بفرشاة الأسنان أو شفرة الحلاقة) يجب أن يعطوا HBIG مع البدء بسلسلة التلقيح. ويجب أن يؤخذ بالاعتبار إجراء تلقيح روتيني ضد التهاب الكبد B لأفراد الأسرة (خاصة الأطفال والمراهقين الذين لهم تماس غير جنسي أو دموي مع الشخص المخموج.

 لقاح التهاب الكبد A والتهاب الكبد B المشترك

وافقت إدارة الدواء والغذاء في أيار من عام 2001 على لقاح ®Twinirix (الذي تنتجه شركة Glaxo Smithkline)، وهو لقاح مشترك يجمع لقاح التهاب الكبد A ولقاح التهاب الكبد B. تحتوي كل جرعة من Twinirix على 720 وحدة إيليزا EL.U من لقاح التهاب الكبد A(تعادل جرعة الطفل من لقاح Havix) و 20 مكغ من بروتين المستضد السطحي لالتهاب الكبد B (تعادل جرعة البالغ من لقاح Engerix - B). يستخدم اللقاح بسلسلة من 3 جرعات في الأشهر 0، 1، 6. ويجب الحفاظ على فواصل زمنية مناسبة بين الجرعات لتأمين تحصين طويل الأمد لكلا اللقاحين. يجب ألا يقل الفاصل بين الجرعتين الأولى والثالثة من لقاح Twinrix عن 6 آشهر، وبين الجرعة الأولى والثانية عن 4 أسابيع، وبين الجرعتين الثانية والثالثة عن 5 أشهر . وليس من الضروري إعادة سلسلة التلقيح أو إضافة جرعات إذا كانت الفواصل بين الجرعات أطول من اللازم.

تمت الموافقة على استخدام لقاح Twinrix عند الأشخاص بعمر 18 سنة أو أكثر، ويمكن استعماله عند هذه المجموعة عند وجود استطباب لكلا اللقاحين (التهاب الكبد A والتهاب الكبد B). ونظراً لأن محتوى Twinrix من لقاح التهاب الكبد B يعادل الجرعة القياسية من لقاح التهاب الكبد B لذلك يكون جدول التلقيح هو نفسه سواء استعمل لقاح Twinrix أم اللقاح المؤلف من مستضد التهاب الكبد B فقط.

 التأثيرات الجانبية التالية للتلقيح

أكثر التأثيرات الجانبية شيوعاً للقاح التهاب الكبد B هو الألم في مكان الحقن، حيث سجل حدوثه في 13٪ - 29٪ من البالغين وفي 3% - 9% من الأطفال، كذلك الشكاوى الجهازية الخفيفة مثل التعب والصداع والهيوجية، حيث سجل حدوثها في 11٪ - 17٪ من البالغين وفي 0% - % 20 من الأطفال. كذلك سجل حدوث حمى خفيفة (> 37.7 ° م) في 1 ٪ من البالغين وفي %0.4 - 4.6% من الأطفال.

نادراً ما سجل حدوث تأثيرات جهازية جانبية خطيرة أو ارتكاسات أرجية تالية لاستعمال لقاح التهاب الكبد B.

ليس هناك دليل على أن استعمال لقاح التهاب الكبد B عند الولادة أو بعدها بقليل يزيد عدد النوبات الحرارية أو التقييمات الخمجية أو الحوادث الأرجية أو العصبية في مرحلة الوليد.

تم الادعاء (غالباً عبر وسائل الإعلام) بأن لقاح التهاب الكبد B يؤدي لتفاقم التصلب العديد. ومع ذلك فإن دراسات حديثة شملت شريحة واسعة من الناس أظهرت أنه ليس هناك ترافق بین تلقي لقاح التهاب الكبد B وتطور التصلب العديد أو تفاقم سيره عند الأشخاص الذين شخص لديهم هذا المرض سابقاً.

 مضادات استطباب التلقيح ومحاذيره

إن حدوث ارتکاس أرجي خطير بعد إعطاء جرعة سابقة من لقاح التهاب الكبد أو الارتكاس لمكونات اللقاح هو مضاد استطباب للجرعات الأخرى من اللقاح، علماً أن مثل هذه الارتكاسات نادرة الحدوث.

يجب عدم تلقيح الأشخاص المصابين بمرض حاد معتدل الشدة أو شديد حتى تتحسن حالتهم. أما الأمراض الخفيفة مثل الإنتانات التنفسية العلوية فلا تشكل مضادات استطباب للتلقيح.

وبالرغم من أنه لم يتم إجراء دراسات حول سلامة لقاح التهاب الكبد B عند النساء الحوامل فإن أكثر من 20 سنة من الخبرة المستخلصة من الاستعمال غير المقصود للقاح عند النساء الحوامل لم تدل على حدوث أية مشاكل متعلقة بسلامة اللقاح سواء عند المرأة الحامل أو الجنين. في المقابل إذا تعرضت امرأة حامل لخمج HBV فمن الممكن حدوث مرض شديد عند الأم بعد الولادة وخمج مزمن عند الوليد، لذلك يمكن في بعض الحالات المنتخبة إعطاء لقاح التهاب الكبد B للمرأة الحامل.

إن جرعات لقاح التهاب الكبد B لا تحوي ڤيروسات حية لذلك يمكن إعطاؤها للأشخاص المصابين بنقص المناعة على الرغم من أن الاستجابة للقاح عند مثل هؤلاء الأشخاص قد تكون أقل من الاستجابة المرجوة.

 تخزين اللقاح والتعامل معه

يجب أن تحفظ لقاحات التهاب الكبد B مبرداً بدرجة حرارة 2 - 28 م (35 - 46 ° ف) لكن غير مجمدة، لأن التجميد يخرب فعالية اللقاح.

 الغلوبولين المناعي لالتهاب الكبد B

حضر الغلوبولين المناعي لالتهاب الكبد HBIG) B) عن طريق تجزيء البلازما بواسطة الإيثانول البارد حيث تؤخذ البلازما من متبرعين مختارين ممن لديهم عيارات عالية من أضداد المستضد السطحي anti - HBs، وهو يحوي عياراً من anti - HBs لا يقل عن 1:100,000 باستخدام طريقة RIA. يستعمل HBIG في التصنيع المنفعل في الحالات التالية:

1. التعرض العرضي (عبر الجلد أو الأغشية المخاطية).

2. التعرض الجنسي لشخص إيجابي HbsAg.

3 . التعرض ما حول الولادة عند الرضع.

4. تعرض رضيع في الأسرة عمره أقل من 12 شهراً للشخص الذي يقدم له الرعاية الأولية المصاب بالتهاب الكبد B الحاد.

إن المرشحين لتلقي HBIG هم بالتعريف الفئة عالية الخطورة، لذا يجب إعطاؤهم اللقاح أيضاً.

يحضر الغلوبولين المناعي IG بتجزيء البلازما باستعمال الإيثانول البارد وهو يحوي عيارات منخفضة من anti - HBs، لذلك ليس له استعمالات فعالة شائعة إلا إذا لم يكن HBIG متوفراً.

 مسح الأمهات

في عام 1988 أوصت اللجنة الاستشارية في ممارسات التمنيع وبالتشاور مع الأكاديمية الأمريكية للتوليد وأمراض النساء والأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال بإجراء فحص HBsAg بشكل روتيني عند كل النساء الحوامل خلال الزيارة الباكرة قبل الولادة وفي كل حالة حمل. فإذا لم يكن قد أجري مسح للمراة الحامل قبل الولادة أو لم تكن النتائج متوفرة عند الولادة فيجب إجراء HBsAg وقت قبولها للولادة. إن ذلك يحدد الرضع المولودين لأمهات إيجابيات HBsAg الذين يتطلبون وقاية فورية عند الولادة إضافة لمتابعتهم في الشهر 1 و 6. كذلك من الضروري تقويم الحاجة للقاح التهاب الكبد B عند أفراد الأسرة والشركاء الجنسيين لحملة HBV.