لقاح التدرن

لقاح التدرن أو لقاح السل الرئوي (بالإنگليزية: BCG Vaccine) لقاح BCG هو لقاح حي محضر من سلالات مضعفة للمتفطرة الدرنية البقرية. ويوصي برنامج التمنيع الواسع لمنظمة الصحة العالمية باستعمال لقاح BCG عند الولادة، حيث يستعمل هذا اللقاح في أكثر من 100 بلد في العالم.

يستعمل لقاح BCG (عصیات کالمت وغيران Bacillus Calmette - Guerin) لمنع حدوث التدرن المنتشر والتظاهرات الأخرى المهددة للحياة الناجمة عن الخمج بالمتفطرة الدرنية عند الرضع وصغار الأطفال رغم أن التمنيع بلقاح BCG لا يمنع حدوث الخمج بالمتفطرة الدرنية.

تختلف لقاحات BCG المتنوعة المستعملة في العالم بتركيبها وفعاليتها. وقد أظهرت الدراسات المتعلقة بفعالية لقاح BCG ان للقاح فعالية محصنة عالية نسبياً (80 % تقريباً) ضد التدرن السحالي والدخني عند الأطفال. بينما كانت الفعالية المحصنة ضد التدرن الرئوي متنوعة بشكل كبير بين الدراسات مما يحول دون التوصل إلى نتيجة حاسمة بهذا الشان، وقد قدرت إحدى الدراسات نسبة التحصين الناجم عن لقاح BCG ب 50 ٪.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 التسمية

لقد أطلق على المرض الناجم عن المتفطرة mycobacterium الدرنية عبر التاريخ عدة أسماء مثل السل، والطاعون الأبيض، والتدرن TB. وقد اعتبر أبقراط السل phthisis - والذي يعني الهزال - أكثر الأمراض المنتشرة فتكاً.

 التأريخ

في عام 1882 اكتشف روبرت كوخ Robert Koch الجرثومة الرئيسة المسؤولة عن المرض وهي المتفطرة الدرنية أو عصية كوخ. وفي عام 1921 استعمل لأول مرة لقاح BCG (عصيات كالمت وغيران Bacillus Calmette - Guerin) عند الإنسان، وقد اشتقت سلالته الأصلية بعزل المتفطرة الدرنية البقرية M. bovis في معهد باستور Pasteur في فرنسا.

على الرغم من استعمال المضادات الحيوية الخاصة بالتدرن في منتصف القرن العشرين، فما زال التدرن السبب الرئيس للوفيات في العالم. وفي عام 1993 أعلنت منظمة الصحة العالمية WHO التدرن حالة طارئة عالمياً.

 السببيات

التدرن مرض خمجي ينجم عن تكاثر العصيات التي تنتمي لجنس genus المتفطرة الدرنية mycobacterium، وتشكل عصية كوخ أو المتفطرة الدرنية العامل الممرض الرئيس فيها. أما المتفطرة الدرنية الأفريقية africanum فهي مجموعة تظهر في غرب أفريقيا،في حين تكون المتفطرة الدرنية البقرية M. bovis مسؤولة عن التدرن عند المواشي الداجنة أو البرية، وقد تنتقل بشكل نادر إلى الإنسان عن طريق تناول الحليب غير المبستر أو غير المغلي. إن هذه الأنواع الثلاثة من العصيات هي المتفطرات الدرنية tuberculous mycobacteria.

 العصيات الدرنية

إن العصيات الدرنية جراثیم ذات جدران غنية بالدسم، ويكون معدل نموها بطيئاً (تحتاج 20 ساعة وسطياً لمضاعفة عددها). وتشكل الرئة المظلمة والغنية بالأوكسجين، وذات الحرارة 37 البيئة المثالية لتسخها. في حين تتخرب هذه الجراثيم بسرعة في البيئة المحيطية بالأشعة فوق البنفسجية (ضوء الشمس).

إن المتفطرات الدرنية عصيات مقاومة للحمض acid - fast bacillus) AFB) ومن الصعب تلوينها بالملونات الشائعة؛ حيث يتطلب تلوينها ملونات خاصة يمكنها اجتياز الجدار الخلوي.

 الأعراض السريرية

تكون معظم أخماج التدرن عند الأطفال والمراهقين لا عرضية، تظهر التظاهرات السريرية (إذا حدثت بعد 1 - 6 أشهر من حدوث الخمج غالباً وتتضمن الحمى وتأخر النمو أو نقص الوزن والسعال والتعرق الليلي والنوافض chills.

تترواح موجودات صورة الصدر الشعاعية ما بين الطبيعية إلى شذوذات متنوعة مثل، اعتلال العقد اللمفية السرية، والعقد تحت الجؤجؤ subcarinal، والعقد المنصفية mediastinal أو انخماص أو ارتشاح قطعة segment أو فص رئوي أو انصباب جنب أو مرض دخني.

تتضمن التظاهرات خارج الرئوية التهاب السحايا وإصابة الأذن الوسطى والخشاء والعقد اللمفية والعظام والمفاصل والجلد. أما التدرن الكلوي وإعادة تفعيل التدرن الكامن أو الإصابة بالتدرن الرئوي (كما هو الحال عند البالغين) فنادرة الحدوث عند صغار الأطفال، لكنها قد تحدث عند المراهقين .

إن الموجودات السريرية عند المصابين بالتدرن المقاوم للعلاج لا يمكن تمييزها عن التظاهرات السريرية عند المصابين بمرض حساس للعلاج.

 تعاریف

• تفاعل السلين الجلدي TST الإيجابي positive tuberculin skin test: تشير إيجابية تفاعل السلين على الأغلب إلى الخمج بالمتفطرة الدرنية.

يظهر تفاعل السلين بعد بدء الخمج ب 2 - 12 أسبوعاً، ووسطياً بعد 3 - 4 أسابيع.

• الشخص المعرض exposed person: هو المريض الذي تعرض لتماس حديث مع شخص مصاب بتدرن رئوي معد مؤكد أو مشتبه، ويكون تفاعل السلين عنده سلبياً والفحص السريري طبيعياً، وصورة الصدر الشعاعية لا تتوافق مع التدرن. يكون الخمج موجوداً عند بعض الأشخاص المعرضين (وتتطور إيجابية تفاعل السلين لاحقاً)، وغير موجود عند بعضهم الآخر ولا يمكن التمييز بين هاتين المجموعتين.

• خمج التدرن الخفي latent tuberculosis infection) LTBI): يعرف بأنه خمج بالمتفطرة الدرنية عند شخص تفاعل السلين عنده إيجابي، وليس لديه علامات سريرية للمرض، وتكون صورة الصدر طبيعية أو تبدي دليلاً على خمج شاف (مثل الأورام الحبيبية granulomas أو التكلس في الرئة أو مثل العقد اللمفية السرية أو كليهما).

• مرض التدرن tuberculosis disease: هو مرض عند شخص مصاب بخمج، وتكون لديه الأعراض والعلامات والمظاهر الشعاعية الناجمة عن المتفطرة الدرنية واضحة. قد يكون المرض رئوياً أو خارج رئوي أو كليهما.

 الوبائيات

يكون معدل التدرن في كل الأعمار أعلى في المناطق الريفية والمناطق ذات الدخل المنخفض وعند الأشخاص غير البيض وبعض المجموعات العرقية. حيث يحدث ثلثا حالات التدرن المسجلة في الولايات المتحدة عند الأشخاص غير البيض. وفي السنوات الأخيرة شكل الأطفال المولودون خارج الولايات المتحدة أكثر من ثلث الحالات المشخصة حديثاً عند الأطفال دون عمر 14 سنة.

تتضمن المجموعات ذات الخطورة العالية للإصابة بالتدرن الخفي LTBI أو بالمرض مهاجري الجيل الأول من مناطق ذات انتشار عال للتدرن ( مثل آسيا وأفريقيا وأمريكا اللاتينية والمشردين والمقيمين في دور رعاية الأحداث.

يكون الرضع والمراهقون بعد البلوغ معرضين لخطورة عالية لترقي التدرن الخفي إلى مرض صريح، وتشمل عوامل الخطورة الأخرى:

• الخمج الحديث (خلال السنتين السابقتين).

• نقص المناعة والذي يتضمن خمج HIV واستعمال الأدوية الكابتة للمناعة مثل المعالجة بالكورتيكوستيروئيدات سواء المديدة أو عالية الجرعة والمعالجة الكيماوية.

• الإدمان على المخدرات الوريدية.

• بعض الأمراض والحالات الطبية التي تتضمن داء هودجكين واللمفوما والداء السكري والقصور الكلوي المزمن وسوء التغذية.

يتم انتقال المتفطرة الدرنية عن طريق الهواء باستنشاق القطيرات الدقيقة droplet nuclei الناتجة عن بالغ أو مراهق مصاب بتدرن رئوي كهفي. تعتمد فترة العدوى عند البالغ الذي يتلقى معالجة فعالة على حساسية الجرثومة للدواء وعدد الجراثيم في القشع وتواتر السعال. وعلى الرغم من أن فترة العدوى لا تستمر إلا أيام قليلة أو أسابيع بعد البدء بالمعالجة الدوائية الفعالة فقد تستمر لفترة أطول خاصة عندما لا يلتزم المريض البالغ بالمعالجة الطبية أو يكون مصاباً بسلالة مقاومة للعلاج. ويمكن أن يعتبر الشخص غير معدٍ إذا توقف السعال وأصبحت لطاخة القشع سلبية (لا تحوي جرائیم مقاومة للحمض) على مدى ثلاثة أيام.

نادراً ما يكون الأطفال دون عمر 12 سنة والمصابون بتدرن رئوي أولي معديين؛ لأن آفاتهم الرئوية صغيرة و سعالهم غير منتج ولا يطرحون العصيات أو يطرحونها بشكل قليل.

 فترة الحضانة

يتراوح طور الحضانة من حدوث الخمج وحتى تطور إيجابية تفاعل السلين بين 2 - 12 أسبوعاً، ويكون خطر تطور مرض درني في ذروته خلال الأشهر الستة التي تلي الخمج، ويبقى الخطر عالياً لمدة سنتين. ومع ذلك فقد تمضي عدة سنوات ما بين بدء الخمج وحدوث المرض.

 الفحوص التشخيصية

يتم وضع التشخيص اعتماداً على عزل المتفطرة الدرنية بزرع عينات رشافة المعدة أو القشع أو غسالة القصبات أو سوائل الجسم الأخرى أو الخزعات. إن أفضل عينة لتشخيص التدرن الرئوي عند صغار الأطفال أو المراهقين الذين يكون سعالهم غير منتج أو غائباً هي رشافة المعدة في الصباح الباكر.

يجب أن تجرى محاولات لإظهار عصيات التدرن في القشع أو سوائل الجسم أو كليهما بالتلوين بطريقة تسل نيلسن Ziehl - Neelsen أو بطريقة أورامين رودامین auramine - rhodamine مع استعمال المجهر الرمضاني، وتعتبر الطريقة الرمضانية أكثر حساسية، وهي المفضلة عند توفرها. ويمكن أن يفيد الفحص النسيجي histologic في إظهار عصيات التدرن في الخزعات.

يجب زراعة كل عينة بغض النظر عن نتائج تحري عصيات التدرن في اللطاخات. ونظراً لأن نمو المتفطرة الدرنية بطيء لذلك يستغرق كشفها فترة طويلة تعادل 10 أسابيع باستعمال الأوساط الصلبة و 1 - 6 أسابيع في الأوساط السائلة. ويمكن تحديد نوع العصيات المعزولة بالزرع بشكل أسرع باستعمال مسبار الدنا DNA probe) DNA) أو الاستشراب الساللي بالضغط العالي.

تم ترخيص استعمال اختبارات تضخيم الحمض النووي nucleic acid amplification tests 2 في التشخيص السريع على العينات المأخوذة من الطرق التنفسية فقط والتي تكون إيجابية بالتلوين المقاوم للحمض. وتشبه حساسية تفاعل سلسلة البوليميراز PCR على عينات رشافة المعدة حساسية الزرع.

إن التعرف على الحالة المصدر يدعم التشخيص الافتراضي عند الطفل، ويحدد حساسية الجراثيم للدواء.

 تفاعل السلين TIST

هو الوسيلة العملية الوحيدة لتشخيص التدرن الخفي عند الأشخاص اللاعرضيين. ويتم بحقن 5 وحدات سلين tuberculin داخل الأدمة على الوجه الأمامي للساعد، ويعتبر تشكل انتبار wheal مرئي دليلاً على التفاعل الصحيح. يتم تقييم التفاعل بعد 48 - 72 ساعة من إجرائه. لكن الارتكاس الذي يتطور في مكان الإعطاء بعد أكثر من 72 ساعة يجب قياسه واعتباره نتيجة للتفاعل.

قد تستمر إيجابية تفاعل السلين عدة أسابيع، وإن سلبية التفاعل لا تستبعد التدرن الخفي أو مرض التدرن، حيث إن حوالي 10% من الأطفال أسوياء المناعة المصابين بمرض مؤكد بالزرع لا يرتكسون مبدئياً لتفاعل السلين. كذلك يمكن لبعض العوامل الخاصة بالمضيف ان تنقص الارتكاس لتفاعل السلين مثل صغر العمر وسوء التغذية وكبت المناعة والأخماج الڤيروسية (خاصة الحصبة والحماق والإنفلونزا) والتدرن المنتشر disseminated TB. كما أن العديد من الأطفال والبالغين المصابين بڤيروس HIV لا يرتكسون لتفاعل السلين عند إصابتهم بالمتفطرة الدرنية.

توصي الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال بإجراء تفاعل السلين عند الأطفال ذوي الخطورة العالية للإصابة بالتدرن الخفي أو بمرض التدرن. وتتضمن عوامل الخطورة التماس الحديث مع حالة تدرن، وسوابق التدرن العائلية، وإيجابية تفاعل السلين حالياً عند أحد أفراد الأسرة الآخرين، والمولودين في الخارج أو السفر المديد لبلاد ذات معدلات تدرن عالية.

تعتبر الجساوة induration التي تقيس 15 ملم أو أكثر عند أي شخص إيجابية وذلك بناء على توجيهات مراكز السيطرة على الأمراض CDC وجمعية الصدر الأمريكية والأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال.

أما تفسير الجساوة التي تقيس 5 ملم أو أكثر أو 10 ملم أو أكثر فملخص بالجدول الآتي:

إن تفسير نتائج تفاعل السلين عند الملقحين بلقاح BCG هو نفسه عند غير الملقحين عموماً. ويجب الاشتباه بقوة بالمتفطرة الدرنية عند أي شخص عرضي يكون تفاعل السلين عنده إيجابي بغض النظر عن سوابق التمنيع بلقاح BCG. كما يوصي بإجراء تقويم شعاعي فوري لكل الأطفال الذي يكون تفاعل السلين عندهم إيجابياً بغض النظر عن الحالة التمنيعية بلقاحBCG.

اختبارات HIV: يجب إجراء اختبارات HIV عند كل الأشخاص المصابين بالتدرن. خطر الإصابة بالتدرن يزداد عند الأشخاص المصابين بڤيروس HIV.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 المعالجة

إن الأدوية المضادة للتدرن تقتل المتفطرة الدرنية أو تثبط تكاثرها، وبالتالي توقف ترقي المرض وتمنع حدوث أغلب اختلاطات المرض الأولي الباكر. بينما لا تؤدي المعالجة الكيماوية لاختفاء سريع للآفات الجبنية caseous أو الأورام الحبيبية granulomatous المتشكلة سابقاً.

يجب أن تستعمل الأدوية دائماً بشكل مشترك؛ لمنع ظهور سلالات مقاومة للأدوية، و تشمل هذه الأدوية الإيزونيازيد isoniazid والريفامبين rifampin والبيرازيناميد pyrazinamide والستربتوميسين سلفات streptomycin sulfate والإيثامبوتول هيدروكلوريد ethamputol hydrochloride وغيرها. وتتطلب معالجة التدرن استعمال مضادات التدرن لفترات طويلة وإجراء مراقبة شهرية للاستجابة السريرية والجرثومية على للمعالجة.

يعطي الجدول التالي فكرة عن الأنظمة العلاجية التي يوصي باتباعها في معالجة التدرن الحساس للأدوية عند الرضع والأطفال والمراهقين:

 عزل المرضى المقبولين في المشافي

معظم الأطفال المصابين بمرض التدرن غير معديين، ولا يحتاجون إلا لاحتياطات قياسية standard ما عدا الأطفال الذين لديهم تدرن رئوي كهفي أو لطاخات قشع إيجابية العصيات الدرنية أو إصابة الحنجرة أو خمج رئوي شامل أو شبهة بتدرن خلقي، حيث يستطب عندهم اتخاذ احتياطات مرض التدرن حتى يتم البدء بالمعالجة الفعالة ويتراجع عدد الجراثيم في لطاخات القشع ويتوقف السعال.

يجب اتخاذ احتياطات خاصة بالتدرن عند أفراد الأسرة والمخالطين الذين يزورون المريض في المشفى إلى أن يتم التأكد من عدم إصابتهم بتدرن معدي.

 تدبير المخالطين والاستقصاء الوبائي

يجب إجراء تفاعل السلين عند كل الأشخاص المخالطين بشكل وثيق للطفل إيجابي تفاعل السلين. فإذا كان تفاعل السلين إيجابياً، أو وجدت أعراض مرض التدرن، فتجري استقصاءات إضافية.

غالباً ما يكون الأطفال المصابون بالتدرن الأولي غير معديين؛ لذلك لا يرجح أن يكون مخالطوهم مصابين إلا إذا كان لهم اختلاط أيضاً مع نفس الشخص البالغ الذي شكل الحالة المصدر. يجب بعد تحديد الشخص البالغ المفترض أنه مصدر إصابة الطفل بالتدرن إجراء تقويم لبقية المخالطين لهذا الشخص.

 معالجة المخالطين

يجب إجراء تفاعل السلين وصورة صدر للأشخاص الذين تعرضوا لتماس مع حالة تدرن مرضية معدية خلال الأشهر الثلاثة السابقة. كذلك يجب بدء المعالجة بالإيزونيازيد عند المخالطين المصابين بنقص المناعة (مثل الإصابة بڤيروس HIV) وعند كل المخالطين في المنزل الذين تقل أعمارهم عن 4 سنوات حتى لو كانت نتيجة تفاعل السلين سلبية وذلك بعد أن يتم استبعاد مرض التدرن.

قد يكون تفاعل السلين سلبيا عند الأشخاص المخموجين؛ لأن الارتكاس الخلوي cellular reactivity لم يتطور بعد أو بسبب الاستعطال الجلدي cutaneous anergy. لذلك يجب في هذه الحالة إعادة تفاعل السلين بعد 12 أسبوعا من آخر تماس. فإذا ما بقي سلبياً وكان الشخص سوي المناعة فيوقف استعمال الإيزونيازيد. أما إذا كان الشخص المخالط ناقص المناعة، فلا يمكن استبعاد التدرن الخفي؛ لذلك يجب استمرار المعالجة لمدة 9 أشهر. وإذا أصبح تفاعل السلين إيجابياً عند الأشخاص المخالطين فيجب الاستمرار بالمعالجة بالإيزونيازيد لمدة 9 أشهر.

 المدارس ودور رعاية الأطفال

يمكن للأطفال المصابين بمرض التدرن العودة إلى المدارس أو إلى دور رعاية الأطفال إذا كانوا يتلقون المعالجة. كما يمكنهم العودة لممارسة نشاطاتهم الاعتيادية بعد أن يتم البدء بالمعالجة الفعالة ويتم التأكد من الالتزام بالمعالجة وتتراجع الأعراض السريرية بشكل فعلي.

أما الأطفال المصابون بالتدرن الخفي، فيمكنهم المشاركة في كل النشاطات سواء تلقوا المعالجة أم لم يتلقوها.

 أنواع اللقاحات

هناك نوعان من لقاحات BCG مرخص العمل بهما في الولايات المتحدة:

• الأول تصنعه شركة اورغانون تکنیکا Organon Teknika Corporation.

• والثاني تصنعه مخابر کونوت Connaught Laboratories. علماً أنه لم تجر دراسات مقارنة لتقويم هذين اللقاحين ولقاحات BCG الأخرى.

إن لقاح BCG (سلالة Tice) الذي تصنعه شركة أورغانون مخصص للاستخدام بطريق الجلد percutaneously (باستعمال قرص متعدد الوخز multiple puncture disc)، وهو مخصص أيضاً للحقن داخل المثانة intravesical (يستعمل في معالجة سرطان المثانة الموضع carcinoma in situ). ولا يجوز حقنه وريدياً أو تحت الجلد subcutaneous أو في الأدمة.

من لقاحات التدرن الشائعة الاستعمال في كثير من بلاد العالم: لقاح BCG سلالة ميريو Merieux seed المشتقة من السلالة 1077، وتصنعه شركة أفانتس باستور Aventis Pasteur وهو معد للاستعمال داخل الأدمة.

 الاستطبابات

في الولايات المتحدة يجب مراعاة استعمال لقاح BCG حالات محدودة ومنتقاة فقط مثل خطر التعرض للمتفطرة الدرنية الذي لا يمكن تفاديه أو فشل طرق السيطرة على التدرن الأخرى أو عدم القدرة على تطبيقها.

لقد تم نشر التوصيات المتعلقة باستعمال لقاح BCG للسيطرة على التدرن عند الأطفال وموظفي الرعاية الصحية من قبل اللجنة الاستشارية حول ممارسات التمنيع ACIP والمجلس الاستشاري للتخلص من التدرن في مراكز السيطرة على الأمراض. وبناء على ذلك يجب أن يؤخذ بالاعتبار استعمال لقاح BCG لتمنيع الرضع والأطفال الذين يكون تفاعل السلين عندهم سلبياً وليسوا مصابين بخمج HIV في الحالات التالية فقط:

• إذا كان الطفل معرضاً بشكل متواصل لشخص مصاب بتدرن رئوي معد مقاوم للإيزونيازيد والريفامبين وليس بالإمكان تفادي تعرض هذا الطفل.

• إذا كان الطفل معرضاً بشكل متواصل لشخص مصاب بتدرن رئوي معد غير معالج أو معالج معالجة غير فعالة وليس بالإمكان تفادي تعرض الطفل أو إعطاؤه المعالجة المضادة للتدرن.

يوصى بضرورة إجراء تقييم دقيق للمخاطر الممكنة للقاح BCG وفوائده واستشارة الخبراء في برامج السيطرة على التدرن المحلية قبل استعمال لقاح BCG. كذلك يجب الحرص على الاطلاع على التحذيرات والإرشادات المتعلقة باستخدام لقاح BCG المرفقة معه.

يمكن إعطاء لقاح BCG للرضع الأصحاء منذ الولادة وحتى عمر الشهرين دون إجراء تفاعل السلين إلا إذا كان هناك شبهة بخمج خلقي. أما بعد ذلك فلا يعطى لقاح BCG للأطفال إلا إذا كان تفاعل السلين عندهم سلبياً.

تجدر الإشارة إلى أن ACIP لم تعد توصي بالتلقيعح بلقاح BCG للعاملين في القطاع الصحي المعرضين لخطر الإصابة بالتدرن، بل توصي بمراقبة هؤلاء الأفراد بإجراء تفاعل السلين وإعطائهم الوقاية بالإيزونيازيد إذا أصبح تفاعل السلين إيجابياً.

كذلك توصي CDC بأن يؤخذ بالاعتبار استعمال لقاح BCG فقط عند المسافرين الدوليين الذين يكون تفاعل السلين عندهم سلبياً، والذين سيقضون فترات طويلة في مناطق عالية الخطورة ومن غير الممكن مراقبتهم بتفاعل السلين.

يستطب استعمال لقاح BCG (سلالة Tice) أيضاً في معالجة سرطان المثانة الموضع.

 ترکيب لقاح BCG (سلالة ميريو)

يوجد هذا اللقاح على شكل بودرة مجففة ومجمدة freeze- dried، تحتوي على جراثيم حية مضعفة من سلالة العصيات البقرية (مشتقة من السلالة 1077). كما تحتوي على الديكستران dextran و الغلوكوز والتريتون 1339 triton wr والألبومين البشري human albumin. أما السائل المخفف (سائل الحل) diluent فهو الماء.

 الشكل الصيدلاني للقاح BCG (سلالة ميريو)

يتوفر اللقاح على شكل فلاكونات تتكون من 10 جرعات (الجرعة 0.1 مل) مخصصة للبالغين والأطفال الذين تزيد أعمارهم عن السنة أو من 20 جرعة (الجرعة 0.05 مل) مخصصة للأطفال الذين تقل أعمارهم عن السنة أو للولدان (يتم حل البودرة بأمبولة واحدة سعة 1 مل) . كما يتوفر اللقاح على شكل فلاكونات مكونة من 20 جرعة (0.1 مل) مخصصة للبالغين والأطفال الذين تزيد أعمارهم عن السنة، أو من 40 جرعة (0.05 مل) مخصصة للأطفال الذين تقل أعمارهم عن السنة أو للولدان (يتم حل البودرة بأمبولة واحدة سعة 2 مل).

 كيفية تحضير لقاح BCG (سلالة ميريو) وطريقة التلقيح

• يتم سحب 1 أو 2 ملم من سائل الحل وتفريغه في فلاكونة اللقاح وذلك باستعمال محقنة معقمة ذات إبرة طويلة.

• ترج الفلاكونة جيدة، ويتم سحب اللقاح المتشكل إلى داخل المحقنة مرة واحدة أو مرتين وذلك من أجل مزج اللقاح بشكل جيد والحصول على معلق suspension متجانس.

•يجب الانتباه عند مزج اللقاح لضرورة استعمال البودرة مع سائل الحل التابع للشركة المصنعة فقط.

• أثناء السحب بالمحقنة يجب عدم تعريض اللقاح للضوء إلا لأقصر فترة ممكنة (على ألا تزيد عن 4 ساعات).

• إذا لم يستخدم اللقاح المحضر مباشرة فيجب حفظه في درجة حرارة 2 - 8 م وبعيداً عن الضوء، ويجب التخلص من الفلاكونة المفتوحة بعد انتهاء جلسة التلقيح ب 4 ساعات على الأكثر .

• تحدد الجرعة المطلوبة للحقن (0.05 مل للولدان وللأطفال ما دون عمر السنة، و0.1 مل للأطفال فوق عمر السنة وللبالغين) وذلك باستخدام محقنة ذات إبرة دقيقة (5 \ 10 ملم) وقصيرة (1 سم) معقمة معدة للحقن داخل الأدمة.

• يجب عدم تنظيف الجلد في منطقة الحقن بالمطهرات antiseptic قبل التلقيح، كما يجب أن يتم الحقن في الأدمة intradermal فقط وعدم إجراء الحقن تحت الجلد subcutaneous.

• يتم مسك الذراع، ويمدد الجلد، ويتم إدخال الإبرة المماسة للجلد بحيث تكون الجهة المشطوفة ‏bevel للأعلى، وحالما يدخل القسم المشطوف من الإبرة إلى الجلد يتم دفع مكبس الحقنة الإدخال اللقاح إلى الأدمة.

• يعطى اللقاح عادة في المنطقة الدالية deltoid للذراع، ويمكن إعطاؤه على الوجه الخارجي للقسم العلوي من الفخذ (من المفيد استعمال نفس المكان للتلقيح في كل بلد من أجل سهولة کشف ندبة التلقيح). وتتشكل بعد الحقن حطاطة papule جلدية بقطر 6 - 8 ملم (قشرة البرتقالة).

•يوصي بعدم تغطية مكان التلقيح.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 كيفية تطور مكان التلقيح

يختفي الانتبار الناجم عن التلقيح خلال نصف ساعة، وتظهر بعد 3 - 4 أسابيع جساوة صغيرة حمراء والتي بدورها تتورم ويصل قطرها إلى 6 - 8 ملم، وقد تبقى لمدة شهر أو شهرين، وقد تتقرح وتنز سائلاً مصلياً. وبعد 2 - 8 أسابيع يتوقف كل ذلك وتتشكل جلبة scab، ثم تتطور لاحقاً نسبة scar مدورة منخفضة قليلاً، يقيس قطرها نصف سنتمتر تقريباً.

يجب إخبار أهل الطفل وموظفي الصحة أن عملية تشكل الندبة طبيعية وأنه من الضروري عدم تنظيف مكان التلقيح بأي مادة.

 الارتكاسات الجانبية

نادراً ما يؤدي لقاح BCG لارتكاسات جانبية موضعية مثل الخراج تحت الجلد، واعتلال العقد اللمفية الموضعية، وهي على العموم غير خطيرة، وتقدر نسبة حدوثها 1 % - 2 ٪ من حالات التمنيع.

قد يحدث أحياناً وعلى غير المعتاد خاصة خلال حملة التلقيح العامة عدد كبير من الاختلاطات الموضعية التي قد تأخذ شكل الوبا . ويمكن أن يعزى ذلك إلى عدة عوامل مثل الأخطاء التي يرتكبها عضو جديد في الفريق الصحي لم يتلق التدريب الكافي، فقد يحقن اللقاح عميقاً جداً، أو يعطي الوليد جرعة 0.1 مل بدلاً من 0.05 مل، أو يحضر اللقاح قبل الحقن بشكل خاطئ (كمية غير كافية من المذيب، أو لا يمزج المحلول بشكل كاف).

يعتبر التهاب العظم osteitis من الاختلاطات النادرة، ويصيب مشاش epiphysis العظام الطويلة، ويمكن أن يحدث خلال فترة طويلة تصل لعدة سنوات بعد التمنيع بلقاح BCG.

نادراً ما يحدث خمج منتشر مميت (ما يقارب حالتين لكل مليون نسمة)، ويحدث بشكل رئيس عند الأشخاص المصابين بنقص المناعة الشديد.

يوصى باستعمال المعالجة المضادة للتدرن في التهاب العظم والمرض المنتشر الناجمين عن لقاح BCG. هذا ولا يعتقد أن البيرازيناميد pyrazinamide فعال ضد عصيات كالمت وغيران لذلك يجب ألا يكون مدرجاً ضمن الأنظمة العلاجية.

لا يوصي أكثر الخبراء بمعالجة الآفات الجلدية النازحة draining skin lesions أو التهاب العقد اللمفية القيحي المزمن chronic suppurative lymphadenitis الناجمين عن لقاح BCG؛ لأن أغلب الحالات تشفي ذاتياً.

يجب إحالة الأشخاص الذين تحدث عندهم اختلاطات ناجمة عن لقاح BCG إلى الخبراء بالتدرن - إذا كان ذلك ممكناً - من أجل تدبير هذه الاختلاطات.

 مضادات الاستطباب

يجب عدم إعطاء لقاح BCG للأشخاص المصابين بحروق أو أخماج جلدية أو نقص مناعة بدلي أو ثانوي بما فيه خمج HIV. في حين توصي منظمة الصحة العالمية بإعطاء لقاح BCG للأطفال المصابين بخمج HIV اللاعرضيين في بلدان العالم التي يكون فيها خطر الإصابة بالتدرن الخفي أو بمرض التدرن عالياً.

يشكل استعمال لقاح BCG في الولايات المتحدة مضاد استطباب عند الأشخاص الذين يتلقون أدوية كابتة للمناعة بما فيها الجرعات العالية من الكورتيكوستيروئيدات.

لايوصى بالتمنيع بلقاح BCG خلال الحمل بالرغم من أنه لم يلاحظ حدوث تأثيرات ضارة اللقاح على الجنين.

 التحقق من إعطاء اللقاح بشكل صحيح

إذا وجدت ندبة تلقيح نموذجية عند الطفل فيفترض أن التلقيح قد أعطي. علماً انه ليس من الضروري أن يفحص كل طفل للتحقق من نجاح التلقيح.

يمكن التحقق من إعطاء لقاح BCG بشكل صحيح عن طريق إجراء مسح بتفاعل السلين حيث يظهر عند حوالي 90% من الأطفال الذين أجري لهم تفاعل السلين جساوة هامة خلال سنة من التلقيح في إعطاء لقاح BCG مع بقية اللقاحات.

إن لقاح BCG هو أول [[لقاح]٢ يتم إعطاؤه في جدول برنامج التلقيح الواسع EPI الواجب اتباعه في كل بلد. لكن إذا صادف أنه لم يعط حسب الجدول فيمكن إعطاؤه لاحقاً في نفس الوقت الذي تعطى فيه اللقاحات الأخرى، إذ من الممكن إعطاء عدة لقاحات في آن واحد ولكن في أماكن مختلفة، حيث تحتفظ هذه اللقاحات بفعاليتها كما لو أنها أعطيت منفردة.

لقد وضعت منظمة الصحة العالمية التوصيات التالية:

• عند الولادة: في نفس اليوم الذي يعطي فيه لقاح BCG يجب أن يعطي الوليد جرعة من لقاح الشلل الفموي.

• بعد شهرين: يمكن إعطاء أول جرعة من لقاحات الدفتريا والسعال الديكي والكزاز والشلل في نفس الوقت الذي يعطى فيه لقاح BCG.

• بعد 9 أشهر: يمكن إعطاء لقاح BCG في نفس الوقت الذي يعطي فيه لقاح الحصبة.

 تخزين لقاح BCG (سلالة ميريو)

يجب أن يتم تخزين اللقاح في درجة حرارة تتراوح بين (2 - 8 م في البراد) وبعيداً عن الضوء، ويفضل حفظه في درجة حرارة 20 م. أما سائل الحل فيجب عدم تجميده، ولكن يتم حفظه في درجة حرارة منخفضة. يجب عدم تجاوز تاريخ صلاحية اللقاح المسجلة على العبوة.

 التبليغ عن الحالات

إن التبليغ عن حالات التدرن المشتبهة suspected أو المؤكدة confirmed إلزامي حسب القانون في الولايات المتحدة. ويعتبر تشخيص خمج أو مرض التدرن عند طفل علامة منبهة لحدوث انتقال حديث للمتفطرة الدرنية في المجتمع.

يجب أن يشارك الأطباء في البحث عن الحالة المصدر وعن الأشخاص الذين انتقلت إليهم العدوى منها. ويحتمل أن تكون الحالة المصدر أي من المجموعات التالية:

• أفراد المنزل: مثل الأقارب والمسؤولات عن رعاية الأطفال baby sitters والعاملين في المنزل وغيرهم من الأفراد المقيمين في المنزل.

• الأشخاص الذين يترددون على المنزل بكثرة أو غيرهم من البالغين مثل مقدمي الرعاية للطفل أو المدرسين الذين يكون الطفل على تماس متكرر معهم.

 المصادر

• .