طب الحالات الحرجة
_2007-03-03.jpg)
طب الحالات الحرجة أو طب العناية المركزة Intensive-care medicine ، هو أحد فروع الطب الحديثة وهو معني بتقديم دعم متقدم للحياة أو لأعضاء الجسم المصابه للمرضى ذوي الحاله الصحية الحرجة. ويتم ذلك داخل ما يسمي بوحدة العناية المركزة أو وحدة الرعاية المركزة.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
نظرة عامة
يعد طب الحالت الحرجة بمفهومه الحديث من أحد أحدث فروع الطب نشأةً وهو بصفة عامة أكثر فروع الطب إستهلاكاٌ للموارد و إرتفاعاً لتكلفة العلاج و من أكثرهاً إعتماداً علي التكنولوجيا الحديثة. ويمارس طب الحالات الحرجة أطباءوممرضين متخصصين يطلق عليهم بالانجليزية (Intensivists).
يهتم أطباء الحالات الحرجة بمتابعة أجهزة الجسم الرئيسية التسعة وهي:
1- الجهاز الدوري (القلب والأوعية الدموية).
4- الجهازالمعدي المعوي (و الحالةالغذائية).
5- الدم.
6- علم الأحياء المجهرية (بما في حالة تعفن الدم).
7- أطراف الجسم (والجلد).
9- الجهاز التنفسي.
المرضى الذين يحتاجون إلى العناية المركزة عادةً ما يكونون ذوي حالة صحية حرجة للغاية مما يتطلب الحاجة لمراقبة ودعم إستقرار أجهزة الجسم المهمة لإستمرار الحياة مثل:
- الدورة الدموية لضمان استمرار تدفق الدم المحمل بالأكسجين والمغذيات لكافة أنحاء الجسم والحفاظ علي ضغط الدم من أي تغيرات تضر بوظائف الأعضاء (ارتفاع ضغط الدم / هبوط ضغط الدم).
- الجهاز التنفسي وذلك لدعم القنوات التتنفسية و ظائف التنفس (مثل استخدام جهاز التنفس الصناعي).
- وظائف الكلي و ذلك للحماية من وعلاج الفشل الكلوي الحاد.
- علاج إضطرابات ضربات القلب الخطيرة.
- علاج إختلال أملاح الدم ونسبة الحموضة في الدم.
وغالبا ما يعاني مريض العناية المركزة من تدهور وظائف عدد من أجهزة الجسم في نفس الوقت عند دخوله أو خلال تواجدة بالعناية ، إما أن يكون ذلك بسبب و جود عدد من الأمراض السابقة أو حدوث ذلك كمضاعفات لفشل وظائف عضو هام بالجسم، مما يتطلب تدخل شامل لدعم وظائف الأعضاء لمنع حدوث مزيد من التدهور.
كما يتم إدخال المرضي ما بعد الجراحات الكبري للعناية المركزة وذلك لعدم إستقرار حالتهم خلال الساعات أو الأيام الأولي الحاسمة ما بعد العملية (مثل عمليات القلب والصدر و الجهاز الهضمي الكبري وجراحات المخ والأعصاب).
ومن الناحية المثالية، يتم إدخال العناية المركزة فقط لأولئك المرضي الذين يحتمل أن يتم شفائهم، والذين لديهم فرصة جيدة للبقاء مع العناية المركزة. وحيث أن معظم المصابين بأمراض خطيرة يكونون مهددين بالموت ،ونتائج العلاج بالعناية المركزة من الصعب التنبؤ بها. و لذلك ، يموت الكثير من المرضى في وحدة الرعاية المركزة. ولذلك يفترض أن يكون المريض مصاب بأمراض يمكن التغلب عليها كشرط رئيسي للقبول في وحدة العناية المركزة.
تاريخ طب الحالات الحرجة
مرحلة فلورنس نايتينجيل
جذور طب الحالات الحرجة تعود للعمل التي قامت به الممرضة البريطانية العظيمة فلورنس نايتينجيل Florence Nightingale (1820- 1910) .حيث قامت بتطبيق بروتوكولات الحالات الحرجة علي المرضي من الجنود المصابين في خلال حرب القرم و التي إندلعت عام 1854، فأدي ذلك لأنخفاض حاد في عدد الوفيات بين المصابين من 40 % إلي حوالي 2% ، وذلك نتيجة لعملها بإشتراك مع 38 ممرضة متطوعة أخري. وعند عودتها من الحرب قامت بإنشاء مدرسة لتعليم الممرضات في مستشفى سان توماس St.Thomas’s Hospital بإنجلترا عام 1859 ، يتم التعليم بها بشكل محترف وعملي. ويعتبر عملنايتنجيل ومنهج المدرسة، بداية علم طب الحالات الحرجة و البداية الحقيقية لعلم التمريض الحديث.
مرحلة والتر داندي
والتر داندي Walter Dandy (1886- 1946) ، عالم وجراح مخ وأعصاب أمريكي، يعتبر الأب المؤسس لطب جراحة المخ والأعصاب الحديث. حصل على درجة البكالوريوس في عام 1907 من جامعة ميزوري {University of Missouri} و عمل معظم حياته بكلية طب جامعة جون هوبكنز {Johns Hopkins University School of Medicine} والتي تقع في مدينة بالتيمور في ولاية ماريلاندالأمريكية. من إنجازاته، إنشاء أول عناية مركزة في العالم في مدينة بوسطن بسعة 3 أسرة وذلك عام 1926.
مرحلة بورن إبسن
بورن إبسن Bjorn Aage Ibsen (1915- 2007) ، طبيب تخدير دنمركي تخرج من كلية طب جامعة كوبنهاغن عام 1940. وأثناء وباء شلل الأطفال بالدنمرك عام 1952 والذي أدي إلي أصابة 2722 حالة في خلال 6 أشهر ، منهم 316 حالة أصيبوا بشلل بعضلات التنفس، قام هو بمعالجة هذة الحالات عبر تركيب أنابيب بالقصبة الهوائية وعزلهم داخل وحدات منفصله، وتوظيف 200 طالب طب لضخ الأكسجين يدوياً للمرضي، وذلك حتي تم استبدال الطلبة بأجهزة تنفس صناعي. ونتج عن ذلك إنخفاض الوفيات من 90% إلي 25%. وقام بعد ذلك عام 1953 بإنشاء أول وحدة عناية مركزة طبية وجراحية بأحدي مستشفيات كوبنهاغن. كما كانت له الفضل في أول ذكر لعلاج مرض التيتانوس بواسطة الأدوية الشاله للعضلات مع وضع المريض علي جهاز التنفس الصناعي. وقم أيضاً بالمشاركة في تأليف أول مرجع في العلاج داخل العناية المركزة.
مرحلة بيتر سافار
بيتر سافار Peter Safar (1924- 2003) ، هو طبيب نمساوي تخرج من جامعة فيينا، وهاجر للولايات المتحدة عام 1949، ليدرس التخدير بجامعة بنسلفانيا. يعتبر سافار أول طبيب حالات حرجة في الولايات المتحدة ، حيث قام بإنشاء أول عناية مركزة جراحية في مدينة بالتيمور، و في عام 1962 أنشأ أول برنامج تدريبي للاطباء في جامعة بيتسبرج. كما ان له دور هائل في بلورة مفاهيم وتكنيكات عمليةالأنعاش القلبي الرئوي في الخمسينات وقام بتأليف كتاب (ABC of Resuscitation) عام 1957، وهو أساس التدريب علي هذة عملية وتم إعتماد البروتوكول من قبل جمعية القلب الأمريكية, ليصبح بعد ذلك النظام القياسي الموحد لعملية الأنعاش القلبي الرئوي في العالم. وفي عام1966 تأثر سافار بشدة لوفاة أبنتة البالغة من العمر 11 سنة نتيجة أزمة ربوية حادة. وقام بعد ذلك بجهد كبير لأنشاء خدمات العناية المركزة المتحركة و أنشأ مركز أبحاث الأنعاش بجامعة بيتسبرج. وأعترافاً بجهوده، رشح ثلاث مرات لجائزة نوبل في الطب.
خصائص طب الحالات الحرجة
يتميز طب الحالات الحرجة عن باقي تخصصات الطب بالأتي :
1- من أكثر فروع الطب من حيث السرعةً في التطور و تراكم المعلومات: حيث أصبح من المفهوم إمكان إنقاذ حياة عدد كبير من المرضي (كانوا سابقاً يعدون حالات ميؤوس منها) إذ ما تم إعتماد علاجات متطورة والتدخل لدعم أعضاء الجسم في الوقت المناسب بناء علي مراقبة دقيقة ولصيقة لوظائف الجهاز الدوري القلبي و التنفسي. و بالتالي تبين جدوي إنفاق الوقت والمال علي هذا المجال و علي الأبحاث في هذا المجال.
2- الإعتماد علي دعم أقسام التحاليل و الأشعات التشخيصية و الصيدلية الداخلية وبنك الدم و وحدات القسطرة القلبية والمناظيرو العمليات الجراحية و المخازن والمشتريات مع ضرورة توافر عامل السرعة و الدقة و ذلك لسرعة تغير حالة المريض ذو الحالة الحرجة و ضرورة مواكبة هذا التغيُر بالتشخيص و العلاج اللازمين.
3- يستخدم داخل العناية المركزة أدوية متقدمة وحساسة للغاية و خاصة تلك التي تستخدم للتحكم في الدورة الدموية والقلبية بجرعات دقيقة للغاية و تحت المراقبة الدقيقة ، كما يستخدم أحدث المضادات الحيوية و الأوية الخدرة والهدئة. ومن المعتاد علاج مريض العناية بعشرات الأنواع من الأدوية في نفس الوقت.
4- يتم التركيز داخل الرعاية علي مكافحة العدوي و ذلك لمنع نقل العدوي البكتيرية من مريض لأخر أو من طاقم العناية للمريض أو العكس، بما في ذلك القيام بأنواع مختلفة من العزل و بخاصة للمرضي ذوي المناعة الضعيفة جداً.
5- يتم الأهتمام بالتغذية المناسبة بما في ذلك التغذيه عبر الأنابيب المعدية او عبر الوريد.
6- الإعتماد علي مهارة و خبرة و يقضة طاقم أطباء الرعاية و طاقم التمريض ، حيث يتميز عمل الرعاية المركزة بالديناميكية الشديدة ، ويتطلب مجهود جسدي و إنتباه مستمر لأدق التفاصيل وسرعة إتخاذ القرار علي مدار الساعة. وكل هذا يؤدي لكون طاقم الرعاية معرضين بشكل متكرر للإجهاد البدني والنفسي و سوء التغذية والاكتئاب.
و برغم الأعتماد علي التكنولوجيا، إلا أن أطباء العناية يلزمهم إتقان مهارات يدوية عديدة و خاصة تلك المتعلقة بتركيب معدات طبية داخل جسم المريض (يكون بعضها هام للغاية ويلزم تركيبه في ظرف لحظات لإنقاذ حياة المريض)، مثل القساطر الوريدية الطرفية و المركزية و القساطر الشريانية والبولية وأنابيب القصبة الهوائية والمعدية، منظمات القلب و ضرورة إتقان عملية الإنعاش القلبي الرئوي مع إتقان التعامل مع كافة أجهزة الرعاية.
كما يلزم طبيب العناية المركزة الأطلاع العلمي الواسع في تخصصة و في التخصصات الأخري و ذلك لتعرضة لمرضي ذوي حالات حرجة بسبب أمراض من كافة التخصصات الطبية. كما يلزم وجود تعاون وثيق ما بين أطباء الرعاية و كافة تخصصات الطب و ذلك لضمان جودة التشخيص و العلاج. غالبا ما يحتاج مريض العناية لخدمة أطباء أكثر من تخصص بما فيها الأطباء النفسيين لعلاج الأثارالنفسية للبقاء بالعناية فترة طويلة.
و يقوم أطباء العناية و التمريض بالتدرب علي التعامل مع أهل المرضي بما في ذلك تقديم المعلومات الكافية والمساندة النفسية.
7- الإعتماد المكثف علي التكنولوجيا الحديثة: حيث يعتمد العمل بوحدة العناية المركزة علي الأجهزة الحديثة و المعدات الطبيه المعقدة مثل:
- أجهازة التنفس الصناعي: ويستخدم لمساندة ودعم الجهار التنفسي.
- أجهزة المرقاب (المونيتور): وتقوم برصد متغيرات عديدة مثل ضغط الدم الشرياني الأختراقي و غير الأختراقي و ضغوط الدم بالأوردة المركزية و الشريان الرئوي و داخل غرف القلب المختلفة والنشاط الكهربائي للقلب و نسبة تشبع الدم بألأكسجين وعدد أخر من المتغيرات والقياسات التي تعتمد علي حاجة المريض و مدي تطور المرقاب.
- أجهزة قياس غازات الدم وحموضة الدم و الأملاح ( مثل الصوديوم والبوتاسيوم والكالسيوم والكلوريد).
- أجهزة التنقيط ودفع الأدوية الدقيقة مثل السرنجات الكهربائية و مضخات المحاليل.
- جهاز البالونة الأورطية ، ويستخدم لدعم وظائف القلب في بعض الحالات.
- الأسرة الطبية الهيدروليكية والمرتبات الهوائية.
- مناظير الجهاز الهضمي والرئة.
- أجهزة الغسيل الكلوي المتخصصة.
- أجهزة الصدمات الكهربائية ومنظمات النشاط الكهربائي للقلب.
- أجهزة الأشعات السينية و التلفزيونية للقلب و البطن والدوبلكس علي شرايين وأوردة الجسم.
كما يوجد الكثير من المعدات الأخري التي تستخدم بشكل أقل تكرراً ولكن يلزم توافرها لكل وحدات العناية الحديثة.
8- يلزم وجود دعم مستمر ونشط من جانب مهندسين وفنيين الهندسة الطبية بالمستشفي و الشركات الموردة لضمان عدم تعطل العمل بالعناية و الصيانة اللازمة للأجهزة الغالية الثمن.
وحدات العناية المركزة
تخصص منفصل أم تخصص داخل تخصص؟
حتي زمن قريب كانت وحدات الرعاية المركزةبشكل كامل بواسطة أطباء التخدير كعمل إضافي داخل التخصص، ومع حدوث التطور الهائل المعرفي و التكنولوجي في علم طب الحالات الحرجة ، ظهرت الحاجة لوجود أطباء متخصصين في هذا المجال.
وبرغم ذلك ما زال هذا التخصص في كثير من البلاد حكراً علي أطباء التخدير وفي بلاد أخري (مثل الولايات المتحدة) يشترط للتخصص في هذا المجال الحصول علي تدريب مسبق في مجال أخر مثل التخدير أو الجراحة العامة أو أو الباطنة العامة.ثم يلي ذلك الحصول علي تدريب متخصص في طب الحالات الحرجة.
وكثيراً ما يرغب أطباء العناية في الحصول علي تدريب موازي إلي جانب تخصصهم بالرعاية مثل القلب أو الأمراض الصدرية أو أمراض الكلي.
وحدة مفتوحة أم مغلقة
تشير دراسات بشكل واضح ومتكرر لتحقق خدمة أكثر كفاءة ونتائج أفضل لعلاج المرضي داخل الوحدات التي تدار من قبل أطباء متخصصين بطب الحالات الحرجة متواجدين علي مدارالساعة بالرعاية المركزة ، مقارنةً بالوحدات المفتوحة و التي تدار بواسطة التمريض مع وجود أطباء من كافة التخصصات يقومون بالمرور علي الحالات التي تخصهم داخل الرعاية.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
وحدة صغيرة أم كبيرة؟
الدراسات الطبية تشير إلى وجود علاقة بين حجم وحدة العناية المركزة وبين كفاءة الرعاية المقدمة للمرضى. حيث أشارت الدراسات لقدرة العنايات المركزة الأكبر حجماً علي تحقيق نتائج أفضل فيما يتعلق بنجاح علاج المرضي ذوي الحالات الحرجة.
وحدات عناية مركزة متخصصة
يوجد أشكال عديدة لوحدات العناية المركزة المتخصصه مثل:
-وحدات عناية مركزة لحديثي الولادة (Neonatal intensive-care unit).
-وحدات عناية مركزة للأطفال (Pediatric intensive-care unit).
-وحدات عناية مركزة للقلب (Coronary care unit).
-وحدات عناية مركزة للجراحة (Surgical Intensive Care Unit).
-وحدات عناية مركزة للحروق (Burn Wounds Intensive Care Unit).
-وحدات عناية مركزة للحالات الطبية (Medical Intensive care Unit).
-وحدات عناية مركزة للحالات النفسية (Psychiatric intensive-care unit).
-وحدات عناية مركزة لحالات أصابات المخ والأعصاب (Neurological Intensive Care Unit).
-وحدات عناية مركزة متحركة (Mobile Intensive care Unit).
-وحدات عناية مركزة لحالات الحوادث (Trauma Intensive care Unit).
انظر أيضاً
المصادر
- Intensive Care Medicine by Irwin and Rippe
- The ICU Book by Marino
- Procedures and Techniques in Intensive Care Medicine by Irwin and Rippe
- Halpern NA, Pastores SM, Greenstein RJ. Critical care medicine in the United States 1985-2000: an analysis of bed numbers, use, and costs. Crit Care Med 2004;32:1254-9. PMID 15187502.
- مصادر تاريخية:
- Brazilian Society of Intensive Care - SOBRATI
- History
- Society of Critical Care Medicine
وصلات خارجية
- جمعية طب العناية المركزة
- Veterinary Emergency And Critical Care Society
- ESICM : European Society of Intensive Care Medicine