كثرة الوحيدات المعدية

كثرة الوحيدات المعدية
Infectious mono, peripheral smear, high power showing reactive lymphocytes
التبويب والمصادر الخارجية
التخصص	أمراض معدية[*]
ICD-10	B27.0
ICD-9-CM	075
DiseasesDB	4387
MedlinePlus	000591
eMedicine	emerg/319 med/1499 ped/705
Patient UK	كثرة الوحيدات المعدية
MeSH	D007244

كثرة الوحيدات العدوائية Infectious mononucleosis داء خمجي ينشأ عادة نتيجة الإصابة بفيروس إبشتاين-بار وغالبا ما يصيب المراهقين عبر اللعاب. من أسمائه أيضاً داء التقبيل والحمى الغدية. يصيب فيروس إبشتاين-بار الخلايا اللمفاوية وينتج عن ذلك ظهور خلايا لمفية لا نمطية.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 أعراض مرضية

Main symptoms of IM

الأعراض التي تظهر بشكل شبه دائم:

1. الحمى: تشاهد في جميع الحالات و تتراوح ما بين طفيفة إلى شديد.
2. التهاب الحلق: ويرافقه ظهور بقع بيضاء على اللوز والجدار الخلقي للحلق.
3. انتفاخ العقد اللمفاوية: وتحديدا المجموعة الخلفية من العقد اللمفاوية في الرقبة.
4. وجع و وهن عضلي.

كما يمكن أن تصاحبها بعض من الأعراض التالية:

1. كسل ذهني.
2. تضخم الطحال و/أو الكبد (مما قد يؤدي إلى انفتاقها).
3. نزيف نمشي (Petechial hemorrhage).
4. آلام بطنية.
5. فقدان شهية.
6. اكتئاب.
7. إسهال.
8. صعوبة البلع.
9. سعال جاف.

 الأسباب

يسببڤيروس إبشتايـن بار EBV أكثر من 90% من حـالات كثرة الوحـيدات الخمجية، وينتمي هذا الڤيروس إلى المجموعـة الحلئية Herpesviridae (رتبة غاما ـ هربس)، أما النسبة الباقية من شبيه كثرة الوحيدات فتسببه ڤيروسات أخرى مثل الڤيروس المضخم للخلايا cytomegalovirus (CMV)، والحصبة الألمانية rubella (الحميراء) والحلأ والتهاب الكبد والڤيروس الغدي adenovirus والإيدز، وقد تسببها المصوّرات القوسية الغندية Toxoplasma gondii، علماً أنه يصعب كشف السبب في معظم الحالات التي لا يثبت فيها ڤيروس إبشتاين بار.

 الوبائيات

يشيع المرض عند الأطفال في المجتمعات الفقيرة، في حين يتأخر إلى سن الشباب في المجتمعات الأرقى، ويقل بعد سن الأربعين لأن معظم الأشخاص يصابون قبل هذا العمر. ومع أن المرض متوسط العدوى إلا أن ڤيروس إبشتاين بار يخمج أكثر من 90% من سكان العالم. نسبة الحدوث قليلة الدقة وتقدر في الولايات المتحدة من 20ـ70/100 ألف شخص في السنة، وأكثر من ذلك عند الشباب (1/1000)، وإن وجد دليل مصلي على إصابة كل البالغين تقريباً. ينتقل الڤيروس باللعاب بين الكبار والصغار عبر القبل وكؤوس الشراب وغيرها، وبالمقاربة الجنسية، ونادراً عقب نقل دم المصاب. يستمر إفراز الڤيروس في اللعاب أكثر من ستة أشهر بعد الطور الحاد للمرض، ثم على نحو متقطع طوال العمر. ويُفرز الڤيروس 20ـ30% من الحملة الأصحاء في أي وقت، وهم مصدر الخمج عادةً، فنادراً ما تكون العدوى من شخص مصاب.

 اللوحة السريريّة

تمتد حضانة المرض من 10ـ14 يوماً عند الصغار، ومن 30ـ50 يوماً عند الكبار. ويغلب أن يكون المرض صامتاً عند الأطفال والرضع، في حين يبدأ مبهماً عند الكبار ويشتد بالتدريج، فتشاهد حمى وتعب وصداع وألم بلعوم وقلة شهية وألم بطني وألم عضلي. ويمكن أن تدوم هذه الأعراض أسبوعاً إلى أسبوعين، ثم تزداد الحمى وألم البلعوم تدريجياً إلى درجة تضطر المريض إلى طلب العون. وقد يتضخم الطحال بسرعة مسبباً ألماً ممضّاً في الربع العلوي الأيسر من البطن، ويؤلف الشكوى الرئيسة أحياناً. ويعاني أكثر من نصف البالغين الأعراض الثلاثة: تعب والتهاب بلعوم وضخامة عقدية معممة.

يبدي الفحص التهاب بلعوم مع نتحة ونمشات في الحنك وضخامة العقد اللمفاوية المعممة (ولاسيّما الرقبية) في 90% من الحالات، وقد تُرى وذمة حول الحجاج واندفاعات جلدية غير نوعيّة 3ـ15%، لتزداد نسبة الاندفاعات إلى 80% عند من يستخدمون الأمبيسلين أو الأموكسيسيلين، وبآلية غير مفسرة يتضخم الطحال نحو 2ـ3سم عند نصف المرضى (وقد يتضخم أكثر من ذلك في أحوال قليلة أو يتمزّق)، ويتضخم الكبد في عُشر المرضى مع علامات سريرية أو مخبرية تشير 90% منها إلى التهاب كبدي، وقد يحدث التهاب العضلة القلبية في 16% من الحالات.

يصعب التشخيص خارج الأعمار المعروفة في هذا الخمج، فهو غالباً لا عرضي عند الصغار (ولاسيما دون أربع سنوات من العمر)، في حين يكون طويلاً وشديداً بعد الأربعين، ويغلب أن تغيب في كلا المجموعتين العلامات البلعومية، وقد يختلط الأمر إذا تظاهر المرض كيرقان أو حمى مجهولة السبب أو بإحدى المضاعفات.

 المضاعفات

قليلة عموماً، منها الشائعة مثل: وذمة البلعوم الشديدة، والاندفاعات الجلّدية عند استخدام الصادات، والاكتئاب في مرحلة التحلحل. في حين توجد مضاعفات غير شائعة عصبية (من شلل يصيب الأعصاب القحفيّة، والتهاب الأعصاب المتعدد، والتهاب النخاع المعترض، والتهاب السحايا والدماغ)، ودموية (فقر الدم الانحلالي، ونقص الصفيحات)، وكلويّة (التهاب الكُبَب والكلية، والتهاب الكلية الخلالي)، وقلبية (التهاب العضلة القلبيّة، والتهاب التامور) ورئويّة مثل التهاب الرئة الخلالي، ومفصلية (التهاب المفاصل)، ومن المضاعفات النادرة الخطيرة: تمزّق الطحال، والانسداد التنفسي، والعوز المناعي.

 التشخيص

يشخص الداء بالموجودات السريرية وارتفاع الوحيدات واللمفاويات الشاذة atypical cells، ويؤكد بالاختبارات المصلية.

ـ موجودات عامة: ترتفع الكريات البيض عند معظم المرضى إلى 10-20 ألف/مم3 ثلثاها على الأقل لمفاويات، وتؤلف اللمفاويات الشاذة 20ـ40% من الرقم الكلي. تهبط الصفيحات إلى 50-200 ألف عند أكثر من نصف المرضى، ويندر أن تسبب فرفريات، في حين ترتفع الخمائر الكبدية ارتفاعاً بسيطاً في نصف الحالات التي لا تصاحبها مضاعفات.

ـ الأضداد المتغايرة :heterophil وتدعى أضداد بول بونيل Paul Bunnell وهي من نوع Ig M، وتكشف بفحص بول بونيل داڤيدسن Davidsohn، وفيه ترص الأضداد كريات حمر الخروف والحصان لكنها لا ترص خلايا كلية خنزير غينيا (القبيعة) guinea pig. وتُعدّ إيجابية العيارات الأعلى من 1/28 أو 1/40 حسب طريقة التمديد بعد الامتصاص بخلايا خنزير غينيا، وتبقى الإيجابية من أشهر (الخروف) إلى سنتين (الحصان)، وترى هذه الإيجابية عند 90% من الأطفال الكبار والبالغين، وعند أقل من 50% من الأطفال دون الرابعة. وقد يتأخر إنتاج الأضداد المتغايرة لذا يجب إعادة بول بونيل السلبي، وهناك 10% من الكبار وكثير من الأطفال الذين لا ينتجون الأضداد المتغايرة أبداً، فإذا استمر الشك بالمرض تدرس الأضداد النوعية.

ـ أضداد الڤيروس النوعي: بعد دخـول ڤيروس إبشتاين بار يظهر نوعـان من المستضدات: مبكـرة EA تبلغ أوجـها بعد شهرين ثم تهبـط تدريجياً بعـد 6 أشهر - سنوات، ونووية متأخرة NA تظهر بعد الشهر الثالث وتستمر سنواتٍ طويلة. كما يُرى نوعان من الأضداد:

ـ مبكرة : (viral capsid Ag) Igm-VCA وهي الأكثر قيمة ونوعية في تشخيص خمج إبشتاين بار، تظهر في أسبوعين وتنخفض في شهرين، وهي قليلة عند الأطفال دون الرابعة (1/40)، وعالية (1/80ـ1/160) عند أطفال الرابعة ومن هم أكبر سناً.

ـ متأخرة :IgG-VCA تبلغ أوجها في الأسبوع الثاني وتبقى طويلاً ربما مدى الحياة.

 التشخيص التفريقي

ـ الأخماج: ولاسيما الڤيروسية (الڤيروس المضخم للخلايا، والحميراء، والحلأ، والتهاب الكبد، والڤيروس الغدي، والنكاف، والإيدز) وداء المصورات القوسية، والأخماج الجرثومية مثل التهاب البلعوم العقدي، والخانوق، وخناق فنسان، والحمى التيفية والسل والمفطورات (ميكوبلازما). يتميز التهاب البلعوم العقدي بغياب ضخامة الكبد والطحال، وبالتحسن في يومين أو ثلاثة من العلاج. ولابد من الإشارة إلى أن وجود دلائل على الزمرة A من العقديات الحالة بيتا عند 5% من مرضى كثرة الوحيدات يمثل نسبة الحملة العامة.

ـ الخباثات: مثل الابيضاض، واللمفوما، في الحالات التي ترتفع فيها الكريات البيض بشدة أو تنخفض بشدة مع نقص الصفيحات، وهنا لابد من بزل النقي.

ـ فقر الدم اللامصنع، وغياب المحببات.

ـ الارتكاسات الدوائية.

 العلاج

عرضي غالباً بالراحة والمسكنات. يعطى البنسلين أو الإرثرومايسين عند توقّع التهاب بلعوم عقدي مدة عشرة أيام، يجب تجنب الأمبيسلين ومشابهاته خشية الطفح. يعطى البردنزولون في وذمة البلعوم الشديدة وانسداد التنفس ونقص الصفيحات مع النزف وانحلال الدم المناعي والاختلاجات والتهاب السحايا، ونتائجه ساحرة. ولا تمارس الرياضة قبل غياب الضخامة الطحاليّة.

 الإنذار

ممتاز عموماً في غياب المضاعفات. تدوم الأعراض من أسبوعين حتى الشهر، يتلوها تحسن تدريجي، وقد يبقى حسّ التعب زمناً طويلاً.

 المصادر

• غالب خلايلي. "كثرة الوحيدات العدوائية". الموسوعة العربية.