وذمة
 | |
|---|---|
| DiseasesDB = 9148 | |
| ICD-10 | R60.9 |
| ICD-9 | 782.3 |
| MeSH | D004487 |
' الوذمة ': سائل مفرط في الأنسجة. تعني الوذمة Oedema وجود سائل فائض في أنسجة الجسم. وتحدث الوذمة في أكثر الحالات في حيز السوائل خارج الخلايا بالدرجة الأولى، ولكن يمكن أن تشمل أيضاً السوائل داخل الخلايا.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
وذمة داخل الخلايا
هناك حالتان تنزعان بشكل خاص إلى التسبب بتورم داخل الخلايا هما:
فمثلاً عندما ينخفض جريان الدم إلى نسيج ما، يقل توزيع الأوكسجين والمغذيات. وإذا أصبح جريان الدم واطئاً جداً للمحافظة على الاستقلاب الطبيعي للنسيج فإن المضخات الأيونية للغشاء الخلوي تخمد. وعندما يحدث هذا فإن أيونات الصوديوم التي تتسرب حتى بشكل طبيعي إلى داخل الخلية لايمكن ضخها إلى خارجها، وبالتالي يسبب الوجود المفرط ل أيونات الصوديوم داخل الخلية تناضخاً للماء إلى داخل الخلايا. وفي بعض الأحيان يمكن أن يؤدي ذلك إلى زيادة حجم داخل الخلايا لمنطقة نسيجية، وحتى في كامل الساق الإقفارية، لدرجة ضعف الحجم السوي أو لثلاثة أضعافه على سبيل المثال. وعندما يحدث ذلك يكون عادة مقدمة لموت النسيج.
وقد تحدث الوذمة داخل الخلايا أيضاً في الأنسجة الملتهبة. فللالتهاب عادة تأثير مباشر على أغشية الخلايا يزيد نفوذيتها، مما يسمح للصوديوم ولأيونات أخرى بالانتشار إلى داخل الخلايا مع حدوث تناضح لاحق للماء إلى داخلها.
وذمة خارج الخلايا
تحدث وذمة السائل خارج الخلايا عندما ينشأ تراكم للسائل الفائض في الأحياز خارج الخلايا. وهناك سببان عامان لتوليد وذمة خارج الخلايا:
- تسرب شاذ للسائل من البلازما إلى الأحياز الخلالية عبر الشعيرات.
والسبب السريري الأكثر شيوعاً لتراكم السائل الخلالي هو الترشيح المفرط للسائل الشعيري.
العوامل التي تزيد الترشيح الشعيري
يمكن التعبير عن سرعة التشريح الشعيري رياضياً كالتالي:
الترشيح =
حيث:
* Kf: معامل التشريح الشعيري (جداء النفوذية بسطح منطقة الشعيرات)
* Pif: الضغط الهيدروستاتي للسائل الخلالي.
- : الضغط التناضحي الغرواني لبلازما الشعيرات.
- : الضغط التناضحي الغرواني للسائل الخلالي.
ومن هذه المعادلة، يمكن أن نرى أن أياً من المتغيرات التالية تستطيع أن تزيد من سرعة التشريح الشعيري: زيادة معامل التشريح الشعيري، أو زيادة الضغط الهيدروستاتي الشعيري، أو نقصان الضغط التناضحي الغرواني للبلازما.
الوذمة المولدة من الإحصار اللمفي
عندما يحصل الإحصار اللمفي، يمكن أن تصبح الوذمة وخيمة؛ لعدم تمكن پروتينات الپلازما التي تتسرب إلى الخلال من إيجاد طريقاً لها للعودة. ويسبب الارتفاع في تركيز الپروتين ارتفاعاً في الضغط التناضحي الغرواني للسائل الخلالي الذي يسحب أيضاً السائل إلى خارج الشعيرات.
ويمكن أن يكون إحصار جريان اللمف وخيماً خاصة عند الإصابة بخمج الديدان الممسودة الخيطية. كذلك يمكن أن يحصل إحصار الأوعية اللمفية في بعض أنواع السرطان أو بعد جراحة ما، حيث تزال الأوعية اللمفية أو تُسد. فمثلا: بعد الاستئصال الجذري للثدي، يزال عدد كبير من الأوعية اللمفية لإضعاف انتقال السائل من مناطق الثدي والذراع وتسبيب وذمة الأحياز النسيجية وتورمها. إلا أن عدداً قليلاً من الأوعية اللمفية ينمو ثانية في الأمر بعد هذا النوع من الجراحة، لذلك تكون الوذمة الخلالية عادة مؤقتة.
ملخص أسباب الوذمة خارج الخلايا
هناك عدد كبير من الحالات التي يمكن أن تسبب تراكم السائل في الأحياز الخلالية بوساطة التسرب الشاذ للسائل من الشعيرات، أو بوساطة منع اللمفيات من إعادة السائل من الخلال رجوعاً إلى الدوران. وفيما يلي لائحة بالحالات المختلفة التي يمكن أن تسبب الوذمة خارج الخلايا بوساطة هذين النوعين من الشذوذات:
أولاً: زيادة الضغط الشعيري:
أ. الاحتباس الكلوي المفرط للملح والماء:
1. فشل كلوي حاد أو مزمن.
2. فرط القشرانيات المعدنية.
ب. الضغط الوريدي العالي:
1. قصور القلب.
2. انسداد وريدي.
3. فشل المضخات الوريدية.
ج. انخفاض المقاومة الشريانية:
2. قصور الجهاز العصبي الودي.
ثانياً: نقص پروتينات الپلازما:
أ. فقدان الپروتينات في البول (المتلازمة الكلائية).
ب. فقدان الپروتينات في المناطق الجلدية المعراة:
1. الحروق.
2. الجروح.
ج. الفشل في توليد الپروتينات:
1. أمراض الكبد.
2. سوء التغذية الپروتينية أو الكالورية الوخيم.
ثالثاً: زيادة النفوذية الشعيرية:
أ. التفاعلات المناعية التي تحرر الهستامين ومنتجات مناعية أخرى.
ب. الذيفانات.
ج. الأخماج الجرثومية.
د. عوز الڤيتامينات، خصوصاً ڤيتامين C.
ه. الإقفار المطول.
و. الحروق.
رابعاً: إحصار العائد اللمفي:
أ. السرطان.
ب. الأخماج (مثل الخمج بالديدان الممسودة الخيطية).
ج. الجراحة.
د. الغياب الخلقي أو الشاذ للأوعية اللمفية.
ويمكن أن نرى من هذا الموجز ثلاثة عوامل رئيسية تسبب زيادة الترشيح الشعيري للسائل والپروتين إلى الخلال:
- زيادة الضغط الهيدروستاتي الشعيري.
- نقصان الضغط التناضحي الغرواني الپلازمي.
- زيادة النفوذية الشعرية التي تسبب تسرب الپروتينات والسوائل خلال مسام الشعيرات.
الوذمة القلبية
الوذمة الناتجة عن فشل القلب: يشكل فشل القلب أحد أهم الأخطار وأكثرها شيوعاً في توليد الوذمة، وفيه يفشل القلب في ضخ الدم بشكل سوي من الأوردة إلى الشرايين مما يرفع الضغطين الوريدي والشعيري ويسبب ترشيحاً شعيرياً متزايداً. وبالإضافة إلى ذلك يتجه الضغط الشرياني إلى الهبوط مما يقلل تفريغ الملح والماء بوساطة الكليتين، فيزيد حجم الدم ويرتفع بالتالي الضغط الهيدروستاتي الشعيري مسبباً حدوث الوذمة،. يحدث أيضاً نقصان جريان الدم إلى الكليتين إفراز الرينين مما يسبب زيادة في تشكل الأنجيوتنسين II وفي إفراز الألدوستيرون اللذان يسببان احتباساً إضافياً للملح والماء بوساطة الكليتين.
وهكذا فأنه في فشل القلب غير المعالج تعمل كل هذه العوامل على تسبيب وذمة معممة، ووذمة خارج الخلايا.
وفي مرضى فشل القلب اللذين يفشل عندهم القلب الأيسر من دون فشل القلب الأيمن، يضخ الدم إلى الرئتين بصورة سوية بوساطة الجانب الأيمن من القلب، ولكنه لايتمكن من الإفلات بسهولة من الأوردة الرئوية إلى الجانب الأيسر من القلب بسبب الضعف الكبير لهذا الجزء من القلب. وترتفع نتيجة لذلك كل الضغوط الرئوية بما فيها الضغط الشعيري الرئوي إلى أعلى من السوي مسببة وذمة رئوية وخيمة مهددة للحياة. وقد يتعاظم تراكم السائل غير المعالج بسرعة، مسبباً الموت خلال ساعات.
الوذمة الناتجة عن الاحتباس الكلوي للملح والماء
يبقى معظم كلوريد الصوديوم المضاف إلى الدم في الحيز خارج الخلايا ولاتدخل منه إلى الخلايا إلا كميات قليلة فقط. ولهذا تضاف كميات كبيرة من كلوريد الصوديوم والماء إلى السائل خارج الخلايا في أمراض الكلية التي تؤثر على الإفراز البولي للملح والماء. ويتسرب معظم هذا الملح والماء من الدم إلى الأحياز الخلالية في حين يبقى بعضه في الدم، وتؤدي التأثيرات الرئيسية هذه إلى:
1. ازدياد واسع الانتشار في حجم السائل الخلالي (وذمة خارج الخلايا).
2. ارتفاع ضغط الدم بسبب الزيادة في حجم الدم.
والمثال على ذلك، الأطفال الذين يصابون بالتهاب كبيبات الكلى الحاد، حيث تصاب الكبيبات الكلوية بالالتهاب، وتفشل بالتالي في ترشيح كميات مناسبة من السائل تتولد لديهم وذمة حادة في السائل خارج الخلايا في كل الجسم مترافقة عادة مع ارتفاع ضغط الدم الوخيم.
الوذمة الناتجة عن انخفاض بروتينات البلازما
يؤدي انخفاض تركيز الپروتينات في الپلازما، أما بسبب الفشل في إنتاج كميات سوية من الپروتينات أو بسبب تسرب الپروتينات من الپلازما إلى هبوط الضغط التناضحي الغرواني الپلازمي الذي يسبب بدوره زيادة الترشيح الشعيري في كل الجسم بالإضافة إلى حدوث وذمة خارج الخلايا.
وأحد أهم الأسباب في تناقص تركيز پروتين الپلازما هو فقدان الپروتينات في البول في بعض أمراض الكلى وهي حالة تسمى المتلازمة الكلائية. ويمكن أن تسبب أنواعاً عديدة من أمراض الكلى تلفاً في أغشية الكبيبات الكلوية، بحيث تصبح هذه الأغشية سربة لپروتينات الپلازما وتسمح في أحوال كثيرة بمرور كميات كبيرة من هذه الپروتينات إلى البول. وعندما يتجاوز هذا الفقد للپروتينات قدرة الجسم على تصنيعها، يحدث انخفاض في تركيز پروتين الپلازما. وتنشأ وذمة عامة وخيمة عندما يهبط تركيز پروتين الپلازما إلى أقل من 2.5 غم/مل.
ويعتبر تشمع الكبد حالة أخرى تسبب انخفاض تركيز پروتين الپلازما. ويعني التشمع نشوء كميات كبيرة من النسيج الليفي في كل الخلايا المتنية للكبد، وتكون إحدى نتائج هذا التشمع فشل خلايا الكبد في إنتاج پروتينات پلازمية كافية، مما يسبب هبوطاً في الضغط التناضحي الغرواني الپلازمي الذي يولد وذمة معممة.
وهناك طريقة أخرى يسبب التشمع فيها الوذمة، وفيها يضغط التليف الحاصل على الأوعية الوريدية البابية البطنية المنزحة، عند مرورها خلال الكبد وقبل أن تفرغ عائدة إلى الدوران العام. ويرفع هذا الانسداد للجريان الوريدي البابي الضغط الهيدروستاتي في كل المنطقة المِعَدية المعوية، مما يزيد بالتالي ترشيح السائل خارج الپلازما إلى مناطق داخل البطن وعندما يحدث هذا، تسبب التأثيرات المشاركة لانخفاض تركيز پروتين الپلازما وللضغوط الشعيرية البابية العالية، رشح كميات كبيرة من السائل والپروتين نحو الجوف البطني، وهي حالة تسمى الحبن الاستسقاء.
عوامل السلامة الطبيعية الواقية من الوذمة
بالرغم من أن شذوذات عديدة يمكن أن تسبب الوذمة، إلا أن الشذوذ يجب أن يكون وخيماً عادة قبل أن يتمكن من ذلك. ويعود السبب في ذلك إلى وجود ثلاثة عوامل رئيسية تمنع تراكم السائل في الأحياز الخلالية، وهي:
١. مطاوعة منخفضة للخلال عندما يكون ضغط السائل الخلالي في مدى الضغط السالب.
٢. قدرة جريان اللمف على التزايد ١٠-٥٠ ضعفاً.
٣. غسل التركيز الپروتيني في السائل الخلالي، مما يقلل الضغط التناضحي الغرواني للسائل الخلالي مع زيادة الترشيح الشعيري.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
عامل السلامة الناتج عن المطاوعة المنخفضة للخلال في مدى الضغط السالب
إن الضغط الهيدروستاتي للسائل الخلالي في معظم الأنسجة الرخوة تحت الجلدية للجسم يكون أقل قليلاً من الضغط الجوي بمعدل حوالي ٣ ملم زئبقي. ويساعد هذا الامتصاص القليل في الأنسجة في تماسك الأنسجة مع بعضها البعض.
ويبين الشكل أعلاه العلاقات التقريبية بين مختلف مستويات ضغط السائل الخلالي وحجمه، كما استنتجت للإنسان في الدراسات الحيوانية. ويلاحظ أن حجم السائل الخلالي عند ضغط ٣ ملم زئبقي للسائل الخلالي هو حوالي ١٢ لتراً. ويلاحظ أيضاً في الشكل أنه مادام ضغط السائل الخلالي في المدى السالب، فأن تغيرات صغيرة في حجم السائل الخلالي تكون مترافقة مع تغيرات كبيرة نسبياً في الضغط الهيدروستاتي للسائل الخلالي. ولهذا تكون مطاوعة الأنسجة في مدى الضغط السالب، والمحددة كتغير في الحجم بالمليلتر من تغير الضغط الزئبقي منخفضة.
وللإجابة عن السؤال المتعلق بكيفية عمل المطاوعة المنخفضة للأنسجة كعامل سلامة ضد الوذمة في مدى الضغط السالب، نتذكر معينات الترشيح الشعيري. فعندما يزداد الضغط الهيدروستاتي للسائل الخلالي، تميل زيادة الضغط هذه إلى تعزيز المقاومة للترشيح الشعيري. ولهذا، فما دام الضغط الهيدروستاتي للسائل الخلالي في مدى الضغط السالب، فإن زيادات صغيرة في حجم السائل الخلالي تسبب زيادات كبيرة نسبياً في الضغط الهيدروستاتي للسائل الخلالي مما يساعد على مقاومة ترشيح لاحق للسائل في الأنسجة.
ولأن الضغط الهيدروستاتي السوي للسائل الخلالي هو ٣ ملم زئبقي، فيجب أن يزداد هذا الضغط بحوالي ٣ ملم زئبقي قبل أن تبدأ كميات كبيرة من السائل بالتراكم في الأنسجة. وتأثير ذلك على عامل السلامة المضاد للوذمة يكون بتغيير ضغط السائل الخلالي فوق صفر ملم زئبقي، فأن مطاوعة الأنسجة تزداد بشكل ملحوظ، مما يسمح بتراكم كميات كبيرة من السائل في الأنسجة مع زيادات إضافية صغيرة نسبياً في الضغط الهيدروستاتي للسائل الخلالي. وهكذا فأن عامل السلامة المضاد للوذمة، وفي مدى ضغط الأنسجة الموجب، يكون مهماً بسبب حدوث زيادة كبيرة في مطاوعة الأنسجة.
- أهمية الهلام الخلالي في منع تراكم السائل في الخلال:
يلاحظ في الشكل السابق أن في الأنسجة السوية ذات ضغط السائل الخلالي السالب، يكون فعلياً في كل السائل في الخلال بشكل هلامي، أي أن السائل يكون مرتبطاً في شبكة پروتيوگليكان، ولذلك لاتوجد في الحقيقة أية أحياز حرة للسائل ذات قطر يزيد على بضعة أجزاء من مئة من الميكرون. وتكمن أهمية الهلام في أنه يمنع جريان السائل بسهولة خلال الأنسجة بسبب إعاقته بالزغب الفرشاتي لآلاف البلايين من خيوط الپروتيوگليكان. وعندما يهبط ضغط السائل الخلالي إلى حدود سلبية واطئة جداً لايتقلص السائل الهلامي كثيراً؛ لأن خيوط شبكة الپروتيوگليكان تؤمن مقاومة مرنة للانضغاط. ولهذا ففي مدى ضغط السائل السالب، لايتغير حجم السائل الخلالي كثيراً بغض النظر عما إذا كانت درجة الامتصاص حوالي بضعة مليمترات فقط من الضغط السلبي للزئبق أو ١٠-٢٠ ملم زئبقي من الضغط السلبي. وبكلمات أخرى تكون مطاوعة النسيج واطئة جداً في الضغط السلبي.
وبالعكس عندما يرتفع ضغط السائل الخلالي إلى مدى الضغط الموجب، يحصل تراكم ضخم للسائل الحر في الأنسجة. وضمن هذا المدى من الضغط تكون الأنسجة مطواعة وتسمح لكميات كبيرة من السائل بالتراكم مع زيادات إضافية صغيرة نسبياً في الضغط الهيدروستاتي للسائل الخلالي. ويكون معظم السائل الإضافي الذي يتراكم سائلاً حراً لأنه يدفع بالزغب الفرشاتي لخيوط الالپروتيوگليكان عن بعضه البعض. وهكذا يستطيع السائل الآن الجريان بحرية خلال الأحياز النسيجية لكونه غير هلامياً. وعندما يحدث ذلك يقال عن الوذمة أنها وذمة منطبعة؛ لأنه باستطاعتنا عند ذاك أن نضغط بإبهامنا على المنطقة النسيجية وندفع بالسائل خارجها. ويترك ذلك عند رفع الإبهام وهدة في الجلد لبضع ثوانٍ إلى أن يعود السائل إليها من الأنسجة المحيطة. ويمكن تفريق هذا النوع من الوذمة عن الوذمة اللامنطبعة التي تحدث عندما تتورم الخلايا بدلاً من التورم الخلالي أو عندما يصبح السائل في الخلايا متجلطاً بالفبرينوجين الذي لايستطيع الحركة ضمن الأحياز النسيجية.
- أهمية خيوط الپروتيوگليكان كمباعدات للالخلايا وفي منع الجريان السريع للسائل في الأنسجة:
تعمل خيوط الالپروتيوگليكان مع لييفات الكلاجين الأكثر ضخامة في الأحياز الخلالية كمباعدات بين الخلايا.
فالمغذيات والأيونات لاتنتشر بسهولة خلال أغشية الخلايا. ولهذا فمن دون وجود تباعد مناسب بين الخلايا. لاتتمكن هذه الغذيات والكهارل ونواتج فضلات الخلايا من التبادل بسهولة بين الشعيرات الدموية والخلايا الواقعة على مسافات من بعضها البعض. وتمنع خيوط الپروتيوگليكان أيضاً السائل من الجريان بسهولة كبيرة خلال الأحياز النسيجية. وفي حال عدم وجودها، فإن مجرد وقوف الشخص يسبب جريان كميات كبيرة للسائل الخلالي من أعلى الجسم إلى أسفله. وعندما يتراكم السائل في الخلال بشكل كبير جداً، كما يحدث في الوذمة، فإن هذا السائل الإضافي يحدث قنوات كبيرة تسمح للسائل بالجريان بسهولة في الخلال. وهكذا عندما تصاب الساق بوذمة وخيمة، فإن بعض سائل الوذمة يمكن أن ينقص، وبكل بساطة، بواسطة رفع الساقين.
ومع ذلك فبالرغم من أن السائل لايجري خلال الأنسجة بسهولة في وجود خيوط الپروتيوگليكان المتراصة، فإن المواد المختلفة ضمن السائل يمكنها أن تنتشر خلال الأنسجة بسهولة تعادل ٩٥٪ على الأقل سهولة انتشارها السوي. ولهذا فإن انتشار الغذيات الاعتيادي إلى الخلايا ونقل منتجات الفضلات في الخلايا لاتعارضه خيوط پروتيوگليكان الخلال.
من الوظائف الأساسية للجهاز اللمفي إعادة السوائل والپروتينات المترشحة من الشعيرات إلى الخلال إلى جهاز الدوران. وبدون هذه العودة المستمرة للپروتينات والسوائل المترشحة إلى الدم، فإن حجم الپلازما سوف يستنفد بسرعة وتتشكل وذمة خلالية في نفس الوقت.
وتعمل اللمفيات كعامل سلامة ضد الوذمة؛ لأن جريان اللمف يمكن أن يزداد من ١٠-٥٠ ضعفاً عندما يبدأ السائل بالتراكم في الأنسجة. وهذا يسمح لللمفيات بحمل كميات كبيرة من السوائل والپروتينات بعيداً استجابة لزيادة الترشيح الشعيري، مما يمنع الضغط الخلالي من الارتفاع إلى مدى الضغط الموجب. وقد حُسب عامل السلامة الناتج عن ازدياد جريان اللمف بحوالي ٧ ملم زئبقي.
عندما يزداد ترشيح كميات السائل إلى الخلال، يزداد ضغط السائل الخلالي مما يسبب زيادة في جريان اللمف. وفي أغلب الأنسجة، يتناقص تركيز الپروتين في الخلال بازدياد جريان اللمف، مما يجعل كميات الپروتين المحمولة بعيداً أكبر من تلك المرشحة إلى خارج الشعيرات. ويعود السبب في ذلك إلى كون الشعيرات غير نفوذة نسبياً للپروتينات، مقارنة بالأوعية اللمفية. ولهذا فإن الپروتينات تُغسل بالسائل الخلالي كلما ازداد جريان اللمف.
ولأن الضغط التناضحي الغرواني للسائل الخلالي الناتج عن الپروتينات يميل إلى سحب السائل خارج الشعيرات، فإن تناقص پروتينات السائل الخلالي يخفض حاصل قوة الترشيح عبر الشعيرات ويتجه إلى منع حصول تراكم إضافي للسائل. وقد حُسب عامل السلامة الناتج عن هذا التأثير بحوالي ٧ ملم زئبقي.
ملخص عوامل السلامة الواقية من الوذمة
إذا جمعنا كل عوامل السلامة المضادة للوذمة مع بعضها البعض نحصل على مايلي:
١. يساوي عامل السلامة الناتج عن انخفاض مطاوعة النسيج في مدى الضغط السالب حوالي ٣ ملم زئبقي.
٢. يساوي عامل السلامة الناتج عن ازدياد جريان اللمف حوالي ٧ ملم زئبقي.
٣. يساوي عامل السلامة الناتج عن غسل الپروتينات من الأحياز الخلالية ٧ ملم زئبقي.
وبذلك يكون مجموع عامل السلامة المضاد للوذمة حوالي ١٧ ملم زئبقي. وهذا يعني أن الضغط الشعيري في النسيج المحيطي يمكن أن يرتفع نظرياً إلى حوالي ١٧ ملم زئبقي، أو إلى ضعف قيمته السوية تقريباً، قبل أن تبدأ وذمة ذات شأن في الظهور.
المصادر والمراجع
- غايتون وهول: (المرجع في الفيزيولوجيا الطبية)، الطبعة التاسعة، 1997.