جراحة المناظير
جراحة المناظير Laparoscopic surgery أو المناظير الجراحية Laparoscopy، هي تقنية جراحية حديثة يتم فيها القيام بالعمليات الجراحية داخل ال[بطن] عن طريق شق (ثقب) صغير جدا (عادة 0.5-1.5 سم) ، وذلك بالمقارنة بالشقوق التي تتم في العمليات الجراحية التقليدية. تتم جراحة المناظير في منطقة البطن ، أما جراحة المناظير التي تتم في منطقة الصدر تسمى thoracoscopic surgery.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
التاريخ
أحدث إجراء أول عملية لاستئصال المرارة بواسطة المنظار عام 1987 في أوروبا و أمريكا ثورة عارمة في ميدان الجراحة لم يسبق لها مثيل ، فقبل ذلك التاريخ كانت المناظير الطبية مقتصرة على إجراء التشخيص وبعض العمليات الصغرى المتعلقة بأمراض النساء، كما لجأ إليها قليل من الجراحين لتشخيص بعض الحالات الغامضة في البطن، ولم تمض بضع سنوات حتى كان لهذا النوع من الجراحة وحدات متخصصة وأقسام مستقلة ومراجع وأبحاث متعددة، ومؤتمرات عالمية تناقش ما يطرأ عليها من التطور والتجديد وامتدت لتشمل العديد من العمليات الجراحية مثل جراحة الفتق وفتق الحجاب الحاجز واستئصال الزائدة الدودية والطحال ودوالي الخصية ، والخصية المعلقة وعلاج قرحة المعدة المنفجرة، كما امتدت لتشمل عمليات أكثر تعقيداً كاستئصال العصب السمبتاوي العنقي وعملية الاستئصال الجزئي للقولون والمستقيم وغير ذلك الكثير. [1]
التحضيرات
تتم كل العمليات التنظيرية للبطن تحت التخدير العام , بعكس بعض العمليات التنظيرية للمفاصل (كالركبة مثلا) التي يمكن إجرائها تحت التخدير العام أو التخدير الظهري . وكما في أي عمل طبي تعتبر النظافة والتعقيم أهم الخطوات لأجراء هذه العمليات لتفادي حدوث التهابات ما بعد العملية لا سمح الله والتي تعتبر قليلة الحدوث مقارنة بالعمليات المفتوحة.
المميزات
ان هذه الجراحة تتمتع بالعديد من الميزات التي لا تتوافر في الجراحة المفتوحة مثل سرعة التماثل للشفاء وقصر المكوث في المستشفى، والعودة السريعة للعمل مما يؤدي إلى توفير في التكاليف وطاقة العمل، عدا عن أنها توفر تجنب اللجوء الى الجروح وما يترتب على ذلك من تكلفة العناية بها، واحتمال حدوث بعض المضاعفات كالالتهابات والفتوق الجراحية، ناهيك عن الناحية التجميلية لجدار البطن وخاصة عند السيدات.
وهناك عدة عوامل أخرى لعبت دوراً في انتشار هذه الجراحة بهذا الشكل المثير، ومن هذه العوامل ما يلزم لهذه الجراحة من الاجهزة الخاصة كالمناظير والتلفزة وأجهزة دفع الغاز وغيرها، ولذا فقد اندفعت بعض الشركات المصنعة لهذه الأجهزة بدافع التسويق لتصور هذه الجراحة وكأنها البديل الأوحد عن جميع الطرق والعمليات الجراحية الأخرى مما نتج عنه بعض التجاوزات ومن هذه العوامل التنافس في ميدان الطب الخاص وما نتج عن ذلك من المبالغة في الثناء على هذه الجراحة بدوافع تجارية رغبة في اجتذاب المرضى التواقين للاستغناء عن الجروح والاستغناء عن المكوث في المستشفى وما الى ذلك من متطلبات الجراحة المفتوحة.
وكان من نتيجة تلك الضغوط ان أدت الى نقص الخبرة الكافية في اجراء مثل هذه العمليات الدقيقة وقلة الانتقاء الدقيق للحالات المناسبة والتي تستفيد فعلاً من هذه العمليات فنتج عن ذلك بعض المشاكل والمضاعفات الجراحية.
فظهر الاهتمام بوضع الضوابط لحدود الخبرة وتوضيح الحاجة الحقيقية لهذه العمليات اثناء المؤتمرات الطبية ومراكز البحث العلمي، كذلك التطور الباهر والمستمر في صنع الكاميرات والآلات الجراحية والاجهزة الأخرى اللازمة لمثل هذه الجراحات ،مما أدى إلى كثير من التصحيح في المفاهيم والتطبيق العملي لهذه الجراحة الوليدة.
ومن أكثر العمليات التي حازت على نجاح وانتشار كبيرين هي عملية استئصال المرارة بالمنظار وذلك لما حازته من توفر معظم الميزات التي تجعلها تفوق الجراحة المفتوحة من حيث سرعة الشفاء وقلة الجروح وما إلى ذلك .
ولا يعني هذا أن جراحة المناظير اقتصرت على عملية استئصال المرارة ، بل تعدتها لتشمل كثيراً من العمليات الجراحية ولا تزال تمتد أكثر فأكثر مع نمو الخبرة وتطور الآلات اللازمة لهذه العمليات .
فمثلا عملية الفتق الأربي حققت بالمنظار تقدماً فائقاً وانتشرت انتشاراً واسعاً على الرغم من التحفظات التي يبديها كثير من الجراحين على الحاجة للدخول الى تجويف البطن ووضع الشبكة الصناعية لرتق الفتق من الداخل وارتفاع تكاليف مثل هذه العمليات .
كذلك جراحات المعدةالتي أصبحت محصورة في الحالات الطارئة مثل نزيف قرحة الاثني عشر وانفجارها، هذا طبعاً عدا عن الأورام بنوعيها الحميد والخبيث .
وانتشرت أيضا عملية ربط المعدة لانقاص الوزن حتى كادت ان تصبح موضة العصر ،ولكن اذا أجريت هذه العملية لمن يحتاجها فعلاً وبعد الفحوص اللازمة فإن النتائج تكون باهرة .
وأسباب تفوق وتفضيل إجراء العمل الجراحي بالمنظار بدل الإجراء الاعتيادي:
- التقليل الكبير جدا لآلام ما بعد العملية.
- التقليل الكبير جدا لاحتمالات حدوث التهابات ما بعد العملية
- التقليل الكبير جدا للفترة التي يحتاجها المريض للعودة لحياته الطبيعية.
- التقليل الكبير جدا لبقاء المريض بالمستشفى
- التقليل الكبير جدا للتشوهات والندبات الناتجة عن العمليات المفتوحة . [2]
الأخطار
أنواع جراحة المناظير
مناظير البطن
وتتم من خلال فتحة صغيرة على الجلد فوق أو تحت الصرة يتم من خلالها نفخ البطن بغاز ثاني أوكسيد الكربون لدرجة معينة (النفخ يعمل فراغ وحيز للمشاهدة ولإجراء العمل الجراحي) ومن ثم يتم إدخال كاميرا تنظير ورؤية الجهاز الهضمي من خلال ما تنقله الكاميرا على شاشة تلفزيون يمكن متابعتها بالعين المجردة (ولك أن تتخيل أخي القارئ حجم المعلومات والتشخيص الممكن الحصول عليه بهذه الوسيلة الفذة ) .
ويلجأ لعمل المنظار التشخيصي للبطن في حالات معينة يحددها الطبيب المتابع للحالة , أو لأخذ عينة من منطقة معينة بالكبد أو من ورم في أي منطقة داخل الغشاء البريتوني للبطن .
ووصل استخدام المنظار لإراء العمليات العلاجية لدرجة متقدمة جدا يمكن القول انه يمكن إجراء تقريبا أي عملية بالطريقة التقليدية المفتوحة عن طريق المنظار وذلك بأحداث شقوق إضافية يتم من خلالها إدخال أدوات جراحية خاصة (كأدوات الجراحة العادية ولكنها صنعت بشكل خاص يمكن استخدامها من خلال فتحات صغيرة ، مقصات ملاقط قواطع وموصلات ....) والحقيقة لولا أن الله سبحانه وتعالى هدانا لتطوير هذه الأدوات وتصنيعها بطريقة يمكن استخدامها من خلال هذه الفتحات لما كان لنا ما وصلنا إليه من تطور وراحة في إجراء العمليات بالمنظار .
عملية استئصال الزائدة الدودية
سابقا كانت تجرى من خلال فتحة على الجهة السفلية اليمنى للبطن بطول لا يقل تقريبا عن 7 سم وتوضح الصورة التالية آثار الجراحة بعد عملية مفتوحة لاستئصال الزائدة الدودية :
عملية استئصال المرارة
سابقا كانت تجرى من خلال فتحة طويلة على الجهة العلوية اليمنى للبطن بطول لا يقل تقريبا عن15 سم ولك أخي القارئ أن تتخيل مدى الألم ونسبة حدوث الالتهابات العالية بعد عملية مفتوحة لاستئصال المرارة . ومع تطور الجراحة بالمنظار يتم حاليا وبسهولة من خلال هذه الأربع فتحات الصغيرة يتم استئصال المرارة.
عمليات الفتق بأنواعها
والتي مازالت تجرى بالطريقة المفتوحة ولكن أيضا أصبح بالإمكان إجرائها بالمنظار وتقريبا لكل أماكن تواجدها بالجسم وبكل نجاح.
وبدلا من عمل شقوق كبيرة على الجسم يتم بالعادة عمل ثلاث فتحات صغيرة جدا لا يتعدى طول الواحد منها 1 سم وتستخدم هذه الفتحات لإدخال الأدوات التنظيرية الجراحية المختلفة أو إدخال الشبكات الخاصة بإصلاح بعض أنواع الفتوق وكذلك إدخال الدباسات الخاصة بها . وتختلف أماكن هذه الفتحات بحسب وجود الفتق واحتياجات الجراح ولكن بالمحصلة النهائية لن تتعدى الثلاث أو أربع فتحات وكما ذكرت لن يتعدى طول الواحد منها 1 سم .
عمليات البدانة
تعتبر عمليات البدانة من أكثر جراحات المناظير شيوعا في الوقت الحالي ، كربط المعدة والتي تتم بكل سهولة.
استئصال أورام الجهاز الهضمي
استئصال أورام الجهاز الهضمي بمختلف أماكن تواجدها كأورام القولون والمعدة والكبد والبنكرياس .... والتي كان يلزم لإجرائها عمل شق جراحي طويل من اسفل عظم الصدر مرورا بالصرة حتى اسفل البطن ولكن وبحمد الله اصبح بالإمكان عمل أغلب هذه العمليات عن طريق عمل أربع فتحات صغيرة (الفتحة الواحدة 1 سم) مع فتحة واحدة إضافية لا تتعدى 3-4 سم على جهة يحددها الجراح على البطن لاستخراج الورم منها .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
عمليات تنظير المفاصل وعلاجها
وأشهرها عمليات تنظير الركبة التي كانت تتم بالسابق من خلال إجراء شق كبير على الركبة لا يخلو من حدوث مشاكل بعد العملية للمريض. أما الآن فاصبح تنظير الركبة بسهولة يمكن للمريض الذهاب بنفس اليوم بعد ذهاب آثار التخدير للمنزل .
ويكفي لإجراء تنظير الركبة عمل فتحتين لا تتعدى الواحدة منهم النصف سنتيمتر الواحد على الركبة ومن خلالهما يتم إجراء التنظير وكذلك العمل الجراحي لو لزم الأمر من الداخل بالأدوات المخصصة للدخول لتجويف الركبة من خلالهما. ويمكن في أغلب الأحيان توفير فتح الركبة والذي كما ذكرت لا يخلو من المخاطر .
وبشكل مشابه لتنظير الركبة يمكن أيضا تنظير كل المفاصل الكبيرة بالجسم كمفصل الكتف والكوع والفخذ ..... وإجراء اللازم جراحيا وفي كثير من الأحيان دون اللجوء لفتح المفصل كامل .
العمليات الجراحية للجهاز التنفسي والقلب
قديما كان يتم فتح الصدر جانبيا من الجهة المراد علاجها لعمل الإجراء الجراحي (استئصال ورم , أو الرئة أو جزء منها , أو حتى بشكل طارئ نتيجة نزيف أو إصابة...). وبالمناظير الجراحية يمكن إجراء تقريبا كافة الإجراءات الجراحية دون الحاجة لفتح الصدر كاملا بل بعمل فتحات 2-3 جانبية لا يتعدى الواحد منها السنتيمترات.
كذلك أجراء بعض العمليات الجراحية للقلب كاستبدال صمامات القلب أو إصلاح العيوب الخلقية للقلب والتي كان يستلزم لها بالسابق فتح عظم القص طوليا للوصول للقلب والأوعية الدموية. والتي أصبح بالإمكان عملها بالمنظار أيضا وبكل نجاح ولله الحمد ومن خلال فتحات صغيرة دون الحاجة لشق الصدر .
عمليات الجهاز العصبي والمخ
وطبيعيا مع تقدم علم التنظير الجراحي والوصول للتجويف البطني والصدري بسهولة وأمان أمكن أيضا استغلال ذلك بالوصول للعمود الفقري من داخل الجسم وعمل الإجراءات الجراحية اللازمة دون الحاجة أيضا لعمل فتحات كبيرة على الجسم كالسابق . أيضا تنظير المخ وعمل أدق الجراحات .
العمليات الجراحية للجهاز البولي والتناسلي
تقليديا يتم فتح الخاصرة بطول لا يقل عن 20 سم وذلك مثلا لاستئصال الكلية أو ورم منها أو استئصال الغدة الجاردرقية , ويترك ذلك آثار كبيرة على الجسم. وحاليا يمكن عمل كل ذلك وأكثر من خلال فتحات صغيرة وبالمنظار .
الإنسان الآلي والتكنولوجيا
أنظمة المساعدة عن طريق اليد الآلية الموجهة
انظر أيضا
- Arthroscopy
- Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES)
- Single port access surgery, also known as single incision laparoscopic surgery