ولادات متعددة-نسخة

ثلاثة أضقاء متطابقين. التواءم الثلاثية المتطابقة حالة نادرة.

الولادات المتعددة (إنگليزية: multiple birth)، هي نتاج الحمل المتعدد (إنگليزية: Multiple pregnancy)، حيث تنجب الأم توأمين أو أكثر في حالة ولادة واحدة. A term most applicable to vertebrate species, multiple births occur in most kinds of mammals, with varying frequencies. Such births are often named according to the number of offspring, as in twins and triplets. In non-humans, the whole group may also be referred to as a litter, and multiple births may be more common than single births. Multiple births in humans are the exception and can be exceptionally rare in the largest mammals.

A multiple pregnancy may be the result of the fertilization of a single egg that then splits to create identical fetuses, or it may be the result of the fertilization of multiple eggs that create fraternal fetuses, or it may be a combination of these factors. A multiple pregnancy from a single zygote is called monozygotic, from two zygotes is called dizygotic, or from three or more zygotes is called polyzygotic. Similarly, the siblings themselves from a multiple birth may be referred to as monozygotic if they are identical or as polyzygotic if they are fraternal.

Each fertilized egg (zygote) may produce a single embryo, or it may split into two or more embryos, each carrying the same genetic material. Fetuses resulting from different zygotes are called fraternal and share only 50% of their genetic material, as ordinary full siblings from separate births do. Fetuses resulting from the same zygote share 100% of their genetic material and hence are called identical.[1] Identical twins are always the same sex.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

المصطلح

Fraternal twins at two weeks old. The technical term for "fraternal" is "polyzygotic".
Fraternal twin sisters taking a nap. Nonidentical twins, the most common kind of multiple birth among humans, occur in about 1 out of every 80 pregnancies.

Terms used for the number of offspring in a multiple birth, where a number higher than three ends with the suffix -(a/u)plet:

Terms used for multiple births or the genetic relationships of their offspring:

  • Monozygotic – multiple (typically two) fetuses produced by the splitting of a single zygote
  • Polyzygotic – multiple fetuses produced by two or more zygotes:
  • Dizygotic – multiple (typically two) fetuses produced by two zygotes
  • Trizygotic – three or more fetuses produced by three zygotes
  • Sesquizygotic – an egg which is fertilized by 2 sperms, which produce 2 fetuses

Multiple pregnancies are also classified by how the fetuses are surrounded by one or more placentas and amniotic sacs.[2]


الولادات المتعددة في البشر

الحمل المتعددة في البشر هو وجود أكثر من جنين واحد في 1-2٪؜ من الحمول، وتعتبر الفرص والاحتمالات أعلى في الحمول التوأمية مقارنة مع الحمول المفردة لكل من الإجهاض، والشذوذات الجنينية، والنمو الجنيني السيء، والولادات المبكرة، ووفاة الجنين داخل الرحم، ووفاة الوليد.

وتكون الأجنة في حوالي ثلثي التوائم غير المتماثلة (الثنائية الزايگوت)، وتكون الأجنة في الثلث الثاني متماثلة (أحادية الزايگوت).

هنالك مشيمتان منفصلتان في كل الحمول ثنائية الزايگوت (ثنائي المشيماء)، وهنالك اتصالات وعائية بين دوراني المشيمتين في ثلثي التوائم أحادية الزايگوت (أحادي الزايگوت)، أما الثلث الباقي فيكون ثنائي المشيماء.

وتعاني التوائم أحادية المشيماء مقارنة مع التوائم ثنائية المشيماء اختطاراً مرتفعاً أكثر للشذوذات والوفاة. وكذلك تزداد الخطورات الأمومية في الحمول المتعددة، إذ تزداد بعض الأعراض الضائرة التي تشمل: الغثيان، الإقياء، التعب، الانزعاج. كما تزداد بعض المضاعفات الخطيرة مثل: فرط الضغط الشرياني، داء الانصمام الخثاري، والنزف قبل وبعد الوضع.

شهد التاريخ الحديث أيضًا أعدادًا متزايدة من الولادات المتعددة. في الولايات المتحدة، تشير التقديرات إلى أنه بحلول عام 2011، كان هناك 36% من التوأئم الثنائية و78% من التوائم الثلاثة وولادة أكثر من ثلاث توائم عن طريق تقنية الإنجاب المساعدة.[3]

وقوع التوائم أحادية الزايگوت، وثنائية الزايگوت

ينجم الحمل المتعدد عن إباضة وإلقاح أكثر من خلية بيضية، وتكون الأجنة في مثل هذه الحالات مختلفة جينياً (ثنائية الزايگوت) أو (غير متماثلة). ويمكن أن ينجم الحمل المتعدد كذلك عن انفصال كتلة مضغية واحدة لتشكل جنينين أو أكثر متماثلين جينياً (أحادية الزايگوت).

وتمتلك كل من التوائم ثنائية الزايگوت كيساً سلوياً (ثنائية السلى)، ومشيمة (ثنائية المشيماء) خاصة بكل منهما. في حين قد تشترك التوائم أحادية الزايگوت بالمشيمة نفسها (أحادية المشيماء) وبالكيس السلوي نفسه (أحادية السلى)، أو قد تشترك حتى بأعضاء جنينية (الملتصقة أو السيامية).

عندما تنشطر الكتلة المضغية المفردة إلى إثنتين خلال ثلاثة أيام من الإلقاح، وهذا ما يحدث في ثلث التوائم أحادية الزايگوت فكل جنين يمتلك كيساً سلوياً خاصة به ومشيمة خاصة به (ثنائي السلى، ثنائي المشيماء) وعندما يحدث الانقسام بعد اليوم الثالث من حدوث الإلقاح فإنه يحدث اتصالات وعائية بين دوراني المشيمتين (أحادي المشيماء). وإذا حدث الانقسام بعد اليوم التاسع من حدوث الإلقاح، تتشكل توائم أحادية السلى أحادية المشيماء. أما إذا حدث الانقسام بعد اليوم الثاني عشر من حدوث الإلقاح تتشكل التوائم الملتصقة.

التوائم

الحمل المتعدد، أحادي وثنائي المشيماء.
المقالة الرئيسية: توأم

Twins are by far the most common form of multiple births in humans. The U.S. Centers for Disease Control and Prevention report more than 132,000 sets of twins out of 3.9 million births of all kinds each year, about 3.4%, or 1 in 30.[4] Without fertility treatments, the probability is about 1 in 60; with fertility treatments, it can be as high as 20-25%.[5]

Dizygotic (fraternal) twins run in families; however, the male does not influence the chances of his partner having twins, even if there are twins in his family. The hyperovulation gene is the cause for having twins and is only a factor for the mother.[6] Although the male does not influence his partner's chances of having twins, he could influence his children's chances for having twins. If a male carries the gene for hyperovulation and has a daughter, she may also have the gene for hyperovulation and then have twins herself.

Monozygotic (identical) twins do not run in families. The twinning is random, due to the egg splitting, so all parents have an equal chance of conceiving identical twins.[7]

التوائم الثلاثية

للمزيد من المعلومات: قائمة التوائم الثلاثية
Identical triplets like these three sisters occur when a single fertilized egg splits in two and then one of the resulting two zygotes splits again.
A pediatric nurse checking recently-born triplets in an incubator at ECWA Evangel Hospital, Jos, Nigeria 2004
Monoamniotic triplets as seen on ultrasound[8]

Triplets can be either fraternal, identical, or a combination of both. The most common are strictly fraternal triplets, which come from a polyzygotic pregnancy of three eggs. Less common are triplets from a dizygotic pregnancy, where one zygote divides into two identical fetuses, and the other does not. Least common are identical triplets; three fetuses from one egg. In this case the original zygote divides into two, and then one of those two zygotes divides again but the other does not.

Recently-born triplets in an incubator at ECWA Evangel Hospital, Jos, Nigeria March 29, 2004.

Triplets are far less common than twins, according to the U.S. Centers for Disease Control and Prevention, accounting for only about 4300 sets in 3.9 million births, just a little more than 0.1%, or 1 in 1000.[4] According to the American Society of Reproductive Medicine, only about 10% of these are identical triplets: about 1 in ten thousand.[4] Nevertheless, only 4 sets of identical triplets were reported in the U.S. during 2015, about one in a million.[4] According to Victor Khouzami, Chairman of Obstetrics at Greater Baltimore Medical Center, "No one really knows the incidence".[4]

Identical triplets or quadruplets are very rare and result when the original fertilized egg splits and then one of the resultant cells splits again (for triplets) or, even more rarely, a further split occurs (for quadruplets). The odds of having identical triplets is unclear. News articles and other non-scientific organizations give odds from one in 60,000 to one in 200 million pregnancies.[4][9][10][11][12][13]

التوائم الرباعية

Quadruplets are much rarer than twins or triplets. As of 2007, there were approximately 3556 sets recorded worldwide. Quadruplet births are becoming increasingly common due to fertility treatments. There are around 70 sets of all-identical quadruplets worldwide. Many sets of quadruplets contain a mixture of identical and fraternal siblings, such as three identical and one fraternal, two identical and two fraternal, or two pairs of identicals. One famous set of identical quadruplets was the Genain quadruplets, all of whom developed schizophrenia.[14] Quadruplets are sometimes referred to as "quads" in Britain.[15]

التوائم الخماسية

The Canadian Dionne sisters, seen in this 1947 photograph, were the first quintuplets known to survive infancy.

Quintuplets occur naturally in 1 in 55,000,000 births.[16] The first quintuplets known to survive infancy were the identical female Canadian Dionne Quintuplets, born in 1934. Quintuplets are sometimes referred to as "quins" in the UK[17] and "quints" in North America.[18] A famous set of all-girl quintuplets are the Busby quints from the TV series OutDaughtered.


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

التوائم السداسية

Born in Liverpool, England, on 18 November 1983, the Walton sextuplets were the world's first all-female surviving sextuplets, and the world's fourth known set of surviving sextuplets. Another well-known set of sextuplets is the Gosselin sextuplets, born on May 10, 2004, in Hershey, Pennsylvania.[19] Reality television shows Jon & Kate Plus 8 and later Kate Plus 8 have chronicled the lives of these sextuplets. Other shows of this nature include Table for 12 and Sweet Home Sextuplets.

التوائم أكثر من 6

In 1997, the McCaughey septuplets, born in Des Moines, Iowa, became the first septuplets known to survive infancy. Multiple births of as many as eight babies have been born alive, the first surviving set on record goes to the Suleman octuplets, born in 2009 in Bellflower, California.[20][21] As of 2019, all of them were alive and turned 10 years old.[22] In May 2021, the Cisse nonuplets were born in Morocco to Halima Cisse, a 25-year-old woman from Mali.[23]

The list of multiple births covers notable examples. It does not cover fictional examples such as the Charlotte Decuplets.

الأسباب والانتشار

تشكل التوائم حوالي ١٪؜ من كل الحمول، ويكون ثلثا [التوأم| التوائم]] ثنائية الزايگوت، والثلث الباقي أحادية الزايگوت. وتتغير نسبة وقوع أو حدوث التوأم بحسب:

  • المجموعة العرقية: تكون أعلى ٥ مرات في بعض مناطق من أفريقيا وتشاهد بأقل من النصف في بعض أنحاء آسيا.
  • عمر الأم: ٢٪؜ من الحمول بعمر ٣٥ سنة.
  • رقم الولادة: ٢٪؜ من الحمول بعد الحمل الرابع.
  • طريقة الحمل: ٢٠٪؜ من الحمول مع تحريض إباضة.
  • القصة العائلية.

وتعد نسبة وقوع التوائم أحادية الزايگوت متماثلة في كل المجموعات العرقية ولاتتغير تبعاً لعمر الأم، أو رقم الولادة، أو طريقة الحمل. يمكن الحصول على نسبة وقوع الحمول متعددة الأجنة (أكثر من جنين) على نحو عفوي من قانون إلين. وأصبحت تقنيات الحمل المساعد في السنوات الأخيرة مثل تحريض الإباضة، وطفل الأنبوب سبباً هاماً جداً للحمول المتعددة، إذ أن حوالي ٢٠٪؜ من الحمول الناجمة عن تقنيات الحمل المساعد هي حمول متعددة.

المظهر بفائق الصوت لحمل توأمي أحادي المشيماء (a) وثنائي المشيماء (b) في الأسبوع ١٢ من الحمل. في كلا الشكلين هناك كتلة مشيمية وحيدة ولكن في حالة ثنائية المشيماء هناك امتداد لنسيج المشيمة ضمن قاعدة الغشاء الفاصل بين التوأمين مما يشكل علامة لامدا Lambda sign.


North American dizygotic twinning occurs about once in 83 conceptions, and triplets about once in 8000 conceptions. US figures for 2010 were:[24][25]

  • Twins, 132,562, 3.31%
  • Triplets, 5,503, 0.14%
  • Quadruplets, 313, 0.0078%
  • Quintuplets and more, 37, 0.00092%


The Gosselin sextuplets with their parents and sisters, cover of KoreAm, May 2008

يبدو أن بعض العوامل تزيد من احتمالية إنجاب المرأة لتوائم متعددة بشكل طبيعي. وتشمل:

  • mother's age: women over 35 are more likely to have multiples than younger women[26]
  • mother's use of fertility drugs: approximately 35% of pregnancies arising through the use of fertility treatments such as IVF involve more than one child

The increasing use of fertility drugs and consequent increased rate of multiple births has made the phenomenon of multiples more frequent and hence more visible. In 2004 the birth of sextuplets, six children, to Pennsylvania couple Kate and Jon Gosselin helped them to launch their television series, originally Jon & Kate Plus 8 and (following their divorce) Kate Plus 8, which became the highest-rated show on the TLC network.

الملامح السريرية

تتعلق الملامح السريرية للحمول المتعددة بازدياد حجم الرحم وازدياد انتاج الهورمونات المتعلقةبالحمل والتي تقود إلى تفاقم الاستجابات الأمومية الطبيعية في الحمل. وتكون التبدلات أكبر في الحمل التوأمي مقارنة مع الحمل المفرد بسبب ازدياد حجم البلازما وذلك في: نتاج القلب الوالدي، حجم تمدد الرئة، معدل الترشيح الكبيبي، التبدلات المِعَدية المعوية، والتبدلات الدموية.

المخاطر

الولادة المبكرة وانخفاض الوزن عند الولادة

توزع العمر الحملي عند الولادة للحمول المفردة، والتوأمة، والثلاثية.

تعد الولادة قبل اكتمال الحمل الأمر الأكثر أهمية لأي حمل وخاصة قبل الإسبوع ٣٢ من الحمل. وعلى الأكثر يموت كل الأطفال الذين تتم ولادتهم قبل الإسبوع ٢٤ من الحمل، بينما يبقى على قيد الحياة غالباً كل الأطفال الذين تتم ولادتهم بعد الإسبوع ٣٢ من الحمل.

تترافق الولادة بين الإسبوع ٢٤ و ٣٢ من الحمل مع احتمال مرتفع لموت الوليد ويكون عادة معظم الباقين على قيد الحياة معاقين.

وتكون فرصة الولادة بين الأسبوع ١٢و٢٣ من الحمل (الإجهاض) في الحمل المفرد حوالي ١٪؜، وفرصة الولادة بين الأسبوع ٢٤و٣٢ من الحمل هي أيضاً حوالي ١٪؜.

أما في التوائم ثنائية المشيماء، فتكون فرصة الإجهاض ٢%، وفرصة الولادة في الأسبوع ٢٤و٣٢ من الحمل هي ٥٪؜. في حين تكون الفرص في التوائم أحادية المشيماء هي ١٢٪؜ و١٠٪؜ على التوالي. ويبلغ وسطي عمر الحمل عند الولادة للتوائم ٣٧ أسبوعاً، وبالتالي تتم ولادة حوالي نصف التوائم قبل تمام الحمل. وكما هو في الحمل المفرد لاتعد الراحة بالسرير ولا الإعطاء الوقائي لحالات المخاض مفيدة في منع الولادة قبل تمام الحمل.


يكون وزن المولود عند الولادة في الحمول المفردة تحت الشريحة المئوية الخامسة بالنسبة للحمل below 5th percentile في حوالي ٥٪؜ من الأطفال. وتكون فرص وزن الولادة المنخفض مضاعفة في الحمل ثنائي المشيماء لكل طفل مقارنة مع الحمول المفردة، وبالتالي فأن اختطار معاناة أحد الأجنة على الأقل من نمو سيء هو حوالي ٢٠٪؜. وتكون فرصة النمو الجنيني السيء في التوائم أحادية المشيماء على الأكثر ضعف ما هي عليه في التوائم ثنائية المشيماء.


تقييد النمو داخل الرحم


في الحمول المفردة التي من المفترض أن يكون القصور الرحمي المشيمي هو السبب لتطور تقييد النمو داخل الرحم، فإن الأهداف الأساسية للرعاية قبل الولادة هي: التكهن بشدة سوء الأكسجنة الجنينية، واختيار الوقت الملائم للولادة. وهذا يتم بالموازنة بين الاختطارات النسبية للموت داخل الرحم مع التدبير المحافظ، واختطار موت الوليد أو الإعاقة بسبب الولادة قبل تمام الحمل. ويجب التفكير بالولادة باكراً في الإسبوع ٢٦-٢٨ من الحمل في الحالات الشديدة من قصور المشيمة.

في الحمول التوأمية ثنائية المشيماء حيث يكون أحد الأجنة يعاني من تقييد النمو داخل الرحم، فإنه يجب أن نأخذ بعين الاعتبار حالة كلا الجنينين، فالفوائد المحتملة لولادة الجنين الصغير يجب موازنتها مع اختطارات المضاعفات المتعلقة بالخداج في التوأم ذي النمو الطبيعي.

وعلى نحو عام، يجب تجنب الولادة قبل الأسبوع ٣٢ من الحمل حتى عند وجود دليل على موت وشيك داخل الرحم للتوأم الأصغر. وإن مثل هذه السياسة قد لاتكون مقبولة في تدبير التوائم أحادية المشيماء؛ لأن موت أحد التوأمين قد يؤدي إلى موت أو إعاقة التوأم المرافق بسبب المضاعفات الناجمة عن وجود تفرعات وعائية مشيمية بين الدورانين.

وتتم مراقبة نمو وصحة الجنين في التوائم بوساطة التصوير بفائق الصوت (السونار) لتقييم القياسات الجنينية، ونشاط الأجنة، وحجم السائل السلوي. وعندما يكون أحد أو كلا الجنينين صغيراً، فإنه يجب مراقبة قلب الجنين والتقييم بالدوبلر ل دوراني الجنينين.

الشذوذات الجنينية

المضاعفات الحملية الشائعة في الحمول التوأمية وفقاً لنمط المشيماء مقارنة مع الحمول المفردة

إن انتشار الشذوذ البنيوية مثل السنسنة المشقوقة لكل جنين في حمل توأمي ثنائي المشيماء هو نفسه في الحمل المفرد، وبالتالي فأن الفرصة في هذه التوائم تكون على الأقل أحد هذه الأجنة سوف يصاب مرتين أعلى مما هو في الحمول المفردة.

وأن الحمول المتعددة التي تتميز بوجود شذوذ في أحد الأجنة يمكن تدبيرها بشكل محافظ أو عن طريق قتل الجنين الانتقائي للتوأم الشاذ. أما في الحالات التي يكون فيها الشذوذ غير مميت ولكنه قد يؤدي إلى إعاقة، فإن على الوالدين أن يقررا هل أن العيب المحتمل طفل معاق كافٍ لخطر فقدان التوأم الطبيعي بسبب المضاعفات المرافقة لقتل الجنين الانتقائي. وفي الحالات التي يكون فيها الشذوذ مميتاً فإنه قد يكون من المفضل تجنب مثل هذا الاختطار للجنين الطبيعي مالم تكن الحالة بحد ذاتها مهددة إبقاء التوأم الطبيعي لأن أكثر من ٥٠٪؜ من الحمول مع انعدام الدماغ تترافق بوجود موه السلى والذي قد يسبب ولادة مبكرة جداً للتوأم الشاذ وأيضاً للتوأم المرافق الطبيعي.


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

الشلل الدماغي

Cerebral palsy is more common among multiple births than single births, being 2.3 per 1,000 survivors in singletons, 13 in twins, and 45 in triplets in North West England.[27] This is likely a side effect of premature birth and low birth weight.

العيوب الصبغية

في الحمول التوأمية أحادية الزايگوت فإن الشذوذات الصبغية مثل تناذر داون إما أن لاتصيب أياً من الجنينين أو أن تصيب كليهما. ويزداد اختطار الشذوذات الصبغية كما هو في الحمل المفرد مع تقدم عمر الأم.

أما في الحمول التوأمية ثنائية الزايگوت فإن الاختطار المتعلق بعمر الأم لحدوث شذوذ صبغي لكل جنين يبدو أنه نفسه كما في الحمول المفردة. لذلك فأن فرصة إصابة جنين واحد على الأقل بشذوذ صبغي هي أعلى مرتين مما هو في الحمول المفردة لنفس عمر الأم. ولكن معدل التوائم ثنائية الزايگوت يزداد مع تقدم عمر الأم، وكذلك بسبب الاستعمال الواسع لتقنيات الحمل المساعد فإن وسطي عمر الأم قد ازداد في التوائم ثنائية الزايگوت. وبالنتيجة الانتشار الكلي للعيوب الصبغية في التوائم ثنائية الزايگوت هو أعلى مقارنة مع الحمول المفردة.

إن التناسب بين الحدوث العفوي للتوائم ثنائية الزايگوت إلى التوائم أحادية الزايگوت في المملكة المتحدة هو ١:٢، وبالتالي فإن انتشار الشذوذات الصبغية في أحد التوأمين سوف يكون على الأقل حوالي ١.٦ ضعفاً مقارنة مع الحمول المفردة.

إذا كان الحمل ثنائي المشيماء، فإنه يجب إعلام الوالدين بإن اختطار تواجد شذوذ صبغي عند أحد الأجنة أكثر حوالي مرتين مع الحمول المفردة. وإن اختطار أن يكون كلا الجنينين مصاباً يمكن الحصول عليه عن طريق مربع نسبة الاختطار في الحمل المفرد. على سبيل المثال: امرأة (٤٠ سنة) مع خطر تثلث الصبغي الجسمي ٢١ بناء على عمر الأم يعادل حوالي ١ لكل ١٠٠، وفي الحمل التوأمي ثنائي المشيماء فإن اختطار إصابة أحد الأجنة هو ١ لكل ٥٠ (١ لكل ١٠٠ + ١ لكل ١٠٠). ولكن اختطار أن يكون كلا الجنينين مصاباً هو ١ لكل ١٠٠٠٠٠ (١ لكل ١٠٠ x ١ لكل ١٠٠).

تعد الاختبارات الكيميائية الحيوية على مصل الأم لكشف تثلث الصبغي الجسمي ٢١ غير فاعلة في الحمول المتعددة. وإن أفضل طريقة للتحري في التوائم هي قياس سماكة الشفوفية القفوية في كل جنين عن طريق التصوير بفائق الصوت (السونار) في الأسبوع ١٠-١٤ من الحمل. وعند الحاجة لتشخيص غازٍ قبل الولادة، فإنه غالباً يتم بوساطة بزل السلى أو أخذ عينة الزغابات المشيمائية. ومن الضروري أن يتم لكلا الجنينين، وبالتالي التأكد من أن النتائج تخص الجنين الصحيح لذلك يجب دائماً إجراء التشخيص قبل الولادة في مركز تخصصي.

عدم اكتمال الانفصال

Multiples may be monochorionic, sharing the same chorion, with resultant risk of twin-to-twin transfusion syndrome. Monochorionic multiples may even be monoamniotic, sharing the same amniotic sac, resulting in risk of umbilical cord compression and nuchal cord. In very rare cases, there may be conjoined twins, possibly impairing function of internal organs.

سوء المجيء

سوف يكون مجيء التوأم الأول قمياً vertx في حوالي ٧٠٪؜ من الحمول التوأمية، ولكن يزداد شيوع المجيئات المعيبة؛ لأن الازدحام داخل الرحم يمنع حركة الأجنة. وهنالك اختطارات مرافقة لكل سوء مجيء في مثل هذه الحالات مثل انسدال أو تدلي السرر. وتكون وضعية ومجيء التوأم الثاني غير مستقرة حتى ما بعد ولادة التوأم الأول، إذ يبقى التوأم الثاني في حالة حركة حتى يشغل الفراغ الملائم. وبالتالي قد يكون التوأم الثاني مقعدياً، أو مركباً، أو كتفياً بشكل أكثر شيوعاً من الحمل المفرد، لذلك غالباً ما تحتاج للمناورات لتوليد التوأم الثاني سواء أكان التحويل الخارجي أو الداخلي مع مساعدة بفائق الصوت أو بدونه. ويجب الاستمرار بمراقبة دقات قلب الجنين خلال ولادة كلا التوأمين. وقد نحتاج للأوكستوسين إذا تناقصت تقلصات الرحم بعد ولادة التوأم الأول، على الرغم من عدم وجود إلحاح لتوليد التوأم الثاني خلال فترة محددة مادام كل من الأم والجنين بحالة عامة جيدة.

المضاعفة النوعية التي نادراً ما تشاهد في الحياة العملية أثناء ولادة الحمول التوأمية مهبلياً هي التوائم المقفلة، حيث يكون التوأم الأول مقعدياً، والثاني قمياً، وخلال ولادة التوأم الأول يصبح الرأسان كالقفل، مما يضطر لإجراء ولادة جراحية.

التخدير

بما أن المساعدة الجراحية، أو باستخدام الأدوات لتوليد التوأم الثاني هي أكثر احتمالاً مقارنة مع الحمول المفردة، فقد يسمح بالتسكين فوق الجافية خلال المخاض والذي سوف يؤمن إزالة للألم ويسمح بالانتقال السريع للتخدير عند الحاحة للتداخل الجراحي.

التدبير العلاجي للمخاض

يجب فتح خط وريدي؛ لأنه قد نحتاج لتداخل جراحي مع اختطار مرتفع للنزف قبل وبعد الولادة. ويجب توفر جهاز مراقبة قلب الجنين وجهاز فائق الصوت المحمول، ومن الأساسي توفر جهازين للإنعاش وطبيبين للتوليد وطبيبي أطفال من أجل الولادة وإخبار الوحدة الخاصة لرعاية الوليد عند تقدم الولادة.

النزف بعد الوضع

يزداد اختطار النزف بعد الوضع في الحمول التوأمية؛ نتيجة لكبر المساحة التي تشغلها المشيمة وتمدد الرحم المفرط مع النقص الناجم في عضلات الرحم. ويتم التدبير كما هو الحال في الحمل المفرد، ولكن يجب تأمين خط وريدي لكل الحمول المتعددة مع معرفة فصيلة الدم خلال المخاض، وغالباً ما تكون بحاجة للبدء بتسريب الأوكسيتوسين بعد الولادة.

معدل الوفيات

يعد معدل الوفيات في الفترة المحيطة بالولادة في التوائم أعلى بحوالي ٦ مرات مقارنة مع الحمل المفرد. وينجم هذا المعدل المرتفع على نحو كامل عن المضاعفات المتعلقة بالخداج، وبالتالي يكون أعلى مرتين في الحمول أحادية المشيماء مقارنة مع الحمول ثنائية المشيماء. ويوجد مضاعفة إضافية في الحمول أحادية المشيماء هي متلازمة نقل الدم من توأم إلى توأم (TTTS).

قد يترافق موت جنين داخل الرحم في حمل توأمي مع نتيجة سيئة للتوأم المرافق، ولكن نمط ودرجة الاختطار يعتمد على نمط المشيماء. وإن موت أحد الأجنة في الأثلوث الثاني أو الثالث من الحمل يترافق مع بدء المخاض في التوائم ثنائية المشيماء ومع نوبات هبوط ضغط حاد في التوائم أحادية المشيماء مما يؤدي إلى الموت أو الإعاقة للتوأم المرافق في حوالي ٢٥٪؜ من الحالات. والآلية هي حدوث انحراف ديناميكي دموي حاد من الجنين الحي إلى الجنين الميت. وقد ذُكر حدوث التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية عند الأم بعد موت وانحباس الجنين داخل الرحم في الحمول المفردة، ولكن يعتبر وقوع هذه المضاعفة في الحمول التوأمية نادراً جداً.

مشكلات الدم بين الأجنة

توجد تفارغات وعائية مشيمية في كل الحمول التوأمية أحادية المشيماء والتي تسمح باتصال الدورانين. في بعض الحمول التوأمية أحادية المشيماء يحدث فقدان التوازن في جريان الدم عبر الاتصالات الشريانية - الوريدية الوعائية المشيمية من أحد الأجنة (المعطي) إلى الآخر (المتلقي) مما يؤدي إلى حدوث متلازمة نقل الدم من توأم إلى توأم TTTS، ويعتمد تطور TTTS الخفيفة أو المتوسطة أو الشديدة على الجريان. ومازالت الآلية الدقيقة غير مفهومة بشكل كامل حول تطور TTTS في حالات منتقاة من التوائم أحادية المشيماء مع اتصالات وعائية.

يعاني الجنين المعطي من نقص حجم الدم ناتج عن فقدان الدم، ونقص أكسجة ناتج عن قصور المشيمة. ويحدث إعادة توزيع معاوضة في الدوران الجنيني مع تحسن تروية الدماغ على حساب الاحتشاء. ويصبح هذا الجنين مقيد النمو، مع قلة البول. أما الجنين المتلقي فيتظاهر بوجود فرط حجم الدم يؤدي لتعدد بيلات، وموه السلى، وفشل قلب عالي النتاج. ويصبح المرض الشديد واضحاً في الأسبوع ١٨-٢٤ من الحمل، مع شكاية الأم من الزيادة المفاجئة في حجم الرحم المترافقة مع انزعاج شديد. ويلاحظ بالفحص السريري وجود موه سلى متوتر، ويظهر الفحص بفائق الصوت وجود موه السلى في الجنين المتلقي وقلة السائل السلوي في الجنين المعطي ذي النمو المقيد.

وتنتهي أكثر من ٩٠٪؜ من الحمول المختلطة بـ TTTS بحدوث إجهاض أو ولادة باكرة ناجمة عن موه السلى أو الموت داخل الرحم لأحد أو لكلا الجنينين. ويعتبر بزل السلى مل ١-٢ أسبوع الطريقة الشائعة للتدبير مما يسمح بتصريف كمية كبيرة من السائل السلوي ويحسن من البقاء عند الأجنة عن طريق إطالة فترة الحمل. والطريقة الأكثر حداثة هي إدخال منظار رفيع ضمن الرحم واستعمال الليزر لتخثير الأوعية الدموية المشيمية التي تصل بين الدورانين، ويبقى على قيد الحياة أحد أو كلا الطفلين في حوالي ٧٠٪؜ من الحالات.


الوقاية في أطفال الأنابيب

Today many multiple pregnancies are the result of in vitro fertilisation (IVF). In a 1997 study of 2,173 embryo transfers performed as part of in vitro fertilisation (IVF), 34% were successfully delivered pregnancies.[28] The overall multiple pregnancy rate was 31.3% (24.7% twins, 5.8% triplets, and .08% quadruplets).[28] Because IVFs are producing more multiples, a number of efforts are being made to reduce the risk of multiple births- specifically triplets or more. Medical practitioners are doing this by limiting the number of embryos per embryo transfer to one or two. That way, the risks for the mother and fetuses are decreased.

The appropriate number of embryos to be transferred depends on the age of the woman, whether it is the first, second or third full IVF cycle attempt and whether there are top-quality embryos available. According to a guideline from The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in 2013, the number of embryos transferred in a cycle should be chosen as in following table:[29]

العمر عدد المحاولات الأجنة المنقولة
<37 سنة 1st 1
2nd 1 if top-quality
3rd No more than 2
37–39 years 1st & 2nd 1 if top-quality
2 if not top-quality
3rd No more than 2
40–42 years 2

Also, it is recommended to use single embryo transfer in all situations if a top-quality blastocyst is available.[29]

التعامل مع الولادات المتعددة

Bed rest has not been found to change outcomes and therefore is not generally recommended outside of a research study.[30]

الإنقاص عدد المضف

حدثت زيادة هائلة في انتشار الحمول المتعددة نتيجة الدخول الواسع لتقنيات الحمل المساعد، والتي تترافق مع زيادة اختطار كل من الإجهاض والموت في الفترة المحيطة بالولادة (بشكل أساسي نتيجة الولادة المبكرة). لقد حسّن موضوع إنقاص عدد المُضَع بوساطة الأطباء (علاجي المنشأ) من نتيجة الحمل بسبب إنقاص هذه المضاعفة، وأصبح الآن أحد الآراء الثابتة في تدبير مثل هذه الحمول وهو طريقة فاعلة وآمنة في تحسين نتيجة الحمول التي تحتوي أربعة أجنة أو أكثر.[31]

ويتم إجراء موت الجنين علاجي المنشأ عن طريق حقن كلوريد البوتاسيوم (kcl) ضمن قلب الجنين بمساعدة فائق الصوت. وخلال الأشهر التالية لعملية إنقاص عدد الأجنة يحدث امتصاص وارتشاف للأجنة الميتة مع المشائم الخاصة بها. على الرغم من أن الملائم تقنياً إجراء إنقاص الأجنة باكراً في الحمل في الأسابيع السبعة الأولى من الحمل، فإنه عادة يفضل التأخير حتى حوالي الأسبوع ١١ من الحمل للسماح بحدوث الإنقاص العفوي، ولتشخيص الشذوذات الجنينية الكبرى وإجراء التحري من أجل الشذوذات الصبغية وذلك من أجل تعيين أي الأجنة يجب التخلص منها. وكما هو في أي اختبار غازٍ للرحم فإنه يترافق مع اختطارات، فالاختطار الكلي للإجهاض هو حوالي ١٠٪؜. ويزداد اختطار الإجهاض اللاحق والولادة المبكرة كلما ازداد عدد الأجنة التي تم التخلص منها.

Selective reduction is the practice of reducing the number of fetuses in a multiple pregnancy; it is also called "multifetal reduction".[32]

The procedure generally takes two days; the first day for testing in order to select which fetuses to remove, and the second day for the procedure itself, in which potassium chloride is injected into the heart of each selected fetus under the guidance of ultrasound imaging.[33] Risks of the procedure include bleeding requiring transfusion, rupture of the uterus, retained placenta, infection, a miscarriage, and prelabor rupture of membranes. Each of these appears to be rare.[34] There are also ethical concerns about this procedure, since it is a form of abortion, and also because of concerns over which fetuses are terminated and why. [35][36]

Selective reduction was developed in the mid-1980s, as people in the field of assisted reproductive technology became aware of the risks that multiple pregnancies carried for the mother and for the fetuses.[37][38]

الرعاية أثناء الحمل

يحب تدبير هذه الحمول؛ بسبب زيادة اختطار المضاعفات، في وحدات التوليد ضمن المشافي من قبل فريق يقوده استشاري، وتحتاج هذه الحمول لمراقبة ورصد إضافي بالإضافة للرعاية قبل الولادة المتوفرة لكل النساء. وبشكل مثالي يجب متابعة هذه الحمول في عيادة تخصصية حيث تتوافر النصيحة مع الاهتمام بالمظاهر العملية للتحضير للرعاية بطفلين أو أكثر، بالإضافة لتأمين الرعاية الطبية التخصصية. ويحب الاقتراح بالاتصال مع إحدى مجموعات الدعم الأمومية مثل رابطة التوائم والحمول المتعددة TAMBA باكراً خلال الحمل. ويجب أن تكون الزيارة كل ٤ أسابيع حتى الأسبوع ٢٨ من الحمل، ثم كل أسبوعين حتى الأسبوع ٣٢ من الحمل، ثم أسبوعياً بسبب التواتر الزائد للمضاعفات.

يلعب الفحص بفائق الصوت دوراً كبيراً في التدبير. ففي الأثلوث الأول من الحمل يستعمل لتشخيص عدد الأجنة، وتحديد نمط المشيماء، والتحديد الدقيق لعمر الحمل (والذي يعتبر هاماً بسبب اختطار الولادة المبكرة) وكشف الذوات الجنينية الكبرى،ويستعمل في الأثلوث الثاني لكشف الشذوذات الجنينية. أما في الأثلوث الثالث، فيستعمل لمراقبة صحة ونمو الجنين. ويستعمل في المخاض لتحديد المجيء والموضع. ونحن بحاجة لفحوصات إضافية بفائق الصوت في الحمول أحادية المشيماء لكشف تطور متلازمة نقل الدم من توأم لتوأم TTTS، وفي كل الحالات عند حدوث مضاعفات.

القيء المفرط

قد يقود ازدياد إنتاج هرمونات المشيمة وخاصة مُوجهة الغدد التناسلية المشيمانية البشرية (hCG) إلى إقياءات شديدة في الأثلوث الأول من الحمل. ويحب في كل حالات فرط القيء إجراء فحص بفائق الصوت لتشخيص الحمل المتعدد (والأسباب الأخرى مثل الرحى العذارية). ويتم تدبير هذه المضاعفة بنفس الطريقة كما هو في الحمل المفرد.

فرط الضغط الشرياني

يحدث فرط الضغط الشرياني المرافق للحمل في الحمول المتعددة بشكل أكثر شيوعاً بـ ٣-٥ مرات مقارنة مع الحمول المفردة، وقد يحدث في فترة أبكر من الحمل ويكون أكثر شدة. وتكون مبادىء التدبير العلاجي هي نفسها كما في الحمول المفردة.


مرض السكري

تؤدي زيادة مستويات الهورمونات المشيمية المولدة للسكر إلى انتشار أكثر للداء السكري الحملي. لذلك يجب إجراء تحرٍ روتيني لاستبعاده بناء على السياسة المحلية.

فقر الدم

يؤدي ازدياد تمدد حجم البلازما وزيادة المتطلبات الجنينية المشيمية للحديد وحمض الفوليك إلى زيادة انتشار فقر الدم والذي قد يحتاج إلى إعاضة غذائية.

الأعراض الصغرى

إن القلس المعدي المريئي والانزعاج البطني والألم الظهري والأعراض المثانية والبواسير، تعتبر كلها أكثر شيوعاً و/أو شدة في الحمل المتعدد بسبب الحجم الزائد للرحم وازدياد مستوى الهورمونات المشيمية. ويكون التدبير العلاجي حسب الأعراض كما هو في الحمل المفرد.


نزيف ما قبل الولادة


الداء الانصمامي الخثاري

التغذية

As preterm birth is such a risk for women with multiple pregnancies, it has been suggested that these women should be encouraged to follow a high-calorie diet to increase the birth weights of the babies.[39] Evidence around this subject is not yet good enough to advise women to do this because the long term effects of the high-calorie diets on the mother are not known.[40]

الولادة القيصرية أو المهبلية

إذا كان التوأم الأول قمياً مع عدم وجود مضاعفات أخرى، فإن الكثير من المولّدين يسمح بالولادة المهبلية مع نفس مضادات الاستطباب بالنسبة للحمول المفردة. ولكن بسبب حدوث مضاعفات في بعض الحمول أثناء التوليد المهبلي للتوأم الثاني مما قد يضطرنا لاستخدام تداخل بالأدوات أوبالجراحة، فإن بعض المولّدين يفضل توليد أكثر الحمول المتعددة عن طريق القيصرية الانتخابية. أخيراً يجب أن يتم القرار في كل حالة وفقاً للقصة التوليدية السابقة والمجيء ووجود أو غياب مضاعفات أخرى ورغبة الأم. وفي حال وجود قيصرية سابقة على القطعة السفلية، فإن مضادات استطباب تجربة الولادة المهبلية هي نفسها كما هو في الحمول المفردة.

A study in 2013 involving 106 participating centers in 25 countries came to the conclusion that, in a twin pregnancy of a gestational age between 32 weeks 0 days and 38 weeks 6 days, and the first twin is in cephalic presentation, planned Cesarean section does not significantly decrease or increase the risk of fetal or neonatal death or serious neonatal disability, as compared with planned vaginal delivery.[41] In this study, 44% of the women planned for vaginal delivery still ended up having Cesarean section for unplanned reasons such as pregnancy complications. In comparison, it has been estimated that 75% of twin pregnancies in the United States were delivered by Cesarean section in 2008.[42] Also in comparison, the rate of Cesarean section for all pregnancies in the general population varies between 40% and 14%.[43]

Fetal position (the way the babies are lying in the womb) usually determines if they are delivered by caesarean section or vaginally. A review of good quality research on this subject found that if the twin that will be born first (i.e. is lowest in the womb) is head down there is no good evidence that caesarean section will be safer than a vaginal birth for the mother or babies.[44]

Monoamniotic twins (twins that form after the splitting of a fertilised egg and share the same amniotic fluid sac) are at more risk of complications than twins that have their own sacs. There is also insufficient evidence around whether to deliver the babies early by caesarean section or to wait for labour to start naturally while running checks on the babies’ wellbeing.[45] The birth of this type of twins should therefore be decided with the mother and her family and should take into account the need for good neonatal care services.[45]

Cesarean delivery is needed when first twin is in non cephalic presentation or when it is a monoamniotic twin pregnancy.

العناية المركزة لحديثي الولادة

Multiple-birth infants are usually admitted to neonatal intensive care immediately after being born. The records for all the triplet pregnancies managed and delivered from 1992 to 1996 were looked over to see what the neonatal statistics were. Kaufman[46] found from reviewing these files that during a five-year period, 55 triplet pregnancies, which is 165 babies, were delivered. Of the 165 babies 149 were admitted to neonatal intensive care after the delivery.

المجتمع والثقافة

A woman bearing 9 or 11 children, Prodigiorum ac ostentorum chronicon, 1557, by Conrad Lycosthenes

تغطية التأمين

A study by the U.S. Agency for Healthcare Research and Quality found that, in 2011, pregnant women covered by private insurance in the United States were older and more likely to have multiple gestation than women covered by Medicaid.[47]

الجوانب الثقافية

Certain cultures consider multiple births a portent of either good or evil.[48]

Mayan culture saw twins as a blessing, and was fascinated by the idea of two bodies looking alike. The Mayans used to believe that twins were one soul that had fragmented.[بحاجة لمصدر]

In Ancient Rome, the legend of the twin brothers who founded the city (Romulus and Remus) made the birth of twin boys a blessing, while twin girls were seen as an unlucky burden, since both would have to be provided with an expensive dowry at about the same time.

Beatrix with her seven swan-children, from the Knight of the Swan romance (Talbot Shrewsbury Book)

In Greek mythology, fraternal twins Castor and Polydeuces, and Heracles and Iphicles, are sons of two different fathers. One of the twins (Polydeuces, Heracles) is the illegitimate son of the god Zeus; his brother is the son of their mother's mortal husband. A similar pair of twin sisters are Helen (of Troy) and Clytemnestra (who are also sisters of Castor and Polydeuces). The theme occurs in other mythologies as well, and is called superfecundation.

In certain medieval European chivalric romances, such as Marie de France's Le Fresne, a woman cites a multiple birth (often to a lower-class woman) as proof of adultery on her part; while this may reflect a widespread belief, it is invariably treated as malicious slander, to be justly punished by the accuser having a multiple birth of her own, and the events of the romance are triggered by her attempt to hide one or more of the children.[49] A similar effect occurs in the Knight of the Swan romance, in the Beatrix variants of the Swan-Children; her taunt is punished by giving birth to seven children at once, and her wicked mother-in-law returns her taunt before exposing the children.[50]


انظر أيضاً

المصادر

  1. ^ "Coefficient of relationship - ISOGG Wiki". isogg.org. Retrieved 2021-04-03.
  2. ^ "Glossary: Multiple pregnancy: antenatal care for twin and triplet pregnancies". NICE. September 2011.
  3. ^ Kulkarni AD, Jamieson DJ, Jones HW, Kissin DM, Gallo MF, Macaluso M, Adashi EY (2013). "Fertility Treatments and Multiple Births in the United States". New England Journal of Medicine. 369 (23): 2218–2225. doi:10.1056/NEJMoa1301467. PMID 24304051.
  4. ^ أ ب ت ث ج ح Cohn, Meredith (October 23, 2015). "Rare identical triplets born to Baltimore couple". Baltim. Sun. Archived from the original on October 24, 2015. Retrieved October 23, 2015.
  5. ^ "Twin Statistics - What is your chance of having twins?". keepkidshealthy.com. Archived from the original on 7 February 2008. Retrieved 13 May 2016.
  6. ^ "Is the probability of having twins determined by genetics?: MedlinePlus Genetics". medlineplus.gov (in الإنجليزية). Retrieved 2021-04-06.
  7. ^ Bellefonds, Colleen. "Do Twins Really Run in Families?". What to Expect. Retrieved 10 February 2019.
  8. ^ "UOTW #19 - Ultrasound of the Week". Ultrasound of the Week. 23 September 2014. Archived from the original on 9 May 2017. Retrieved 27 May 2017.
  9. ^ Keating, Caitlin (January 10, 2015). "1 in a Million Chance: Minnesota Mom Welcomes Identical Triplets". People. Archived from the original on January 12, 2015. Retrieved January 15, 2015.
  10. ^ "Rare identical triplets born in Austria". Reuters. Vienna. August 8, 2007. Archived from the original on September 4, 2015. Retrieved January 15, 2015.
  11. ^ Mohney, Gillian (December 5, 2013). "Identical Triplets, Conceived without Fertility Drugs, are 'One in a Million'". ABC News. Retrieved January 15, 2015.
  12. ^ Fierro, Pamela Prindle (December 15, 2014). "Identical Triplets". About.com. Archived from the original on 9 March 2015. Retrieved 15 January 2015.
  13. ^ "Mothers of Supertwins: Supertwins Statistics". Archived from the original on January 18, 2015. Retrieved January 15, 2015.
  14. ^ Mirsky, A. F.; Delisi, L. E.; Buchsbaum, M. S.; Quinn, O. W.; Schwerdt, P.; Siever, L. J.; Mann, L.; Weingartner, H.; Zec, R.; Sostek, A. (1984). "The Genain Quadruplets: Psychological studies". Psychiatry Research. 13 (1): 77–93. doi:10.1016/0165-1781(84)90120-3. PMID 6151205. S2CID 43234604.
  15. ^ "quad". Oxford English Dictionary (Online ed.). Oxford University Press. قالب:OEDsub
  16. ^ "Multiples in pregnancy - twins triplets quads identical and fraternal". Baby2see.com. 2006. Archived from the original on 2015-02-04. Retrieved 2015-04-15.
  17. ^ "quin". Oxford English Dictionary (Online ed.). Oxford University Press. قالب:OEDsub
  18. ^ "quint". Oxford English Dictionary (Online ed.). Oxford University Press. قالب:OEDsub
  19. ^ "The day after Mother's Day, the Gosselin sextuplets arrive". Penn State University. 10 May 2004. Archived from the original on 2016-10-23.
  20. ^ "US woman gives birth to octuplets". BBC. 27 January 2009. Archived from the original on 27 January 2009.
  21. ^ "Octuplets born in Bellflower". LA Times. 26 January 2009. Archived from the original on 2014-12-20.
  22. ^ "Octomum - Natalie Suleman's octuplets turn 10 - Sunday Night". Sunday Night. 20 March 2019.
  23. ^ Akinwotu, Emmanuel (5 May 2021). "Malian woman gives birth to nine babies". The Guardian, 2021.
  24. ^ National Center for Health Statistics - Multiple Births Archived 2013-10-20 at the Wayback Machine
  25. ^ National Vital Statistics Reports, U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, Volume 61, Number 1, August 28, 2012, Births: Final Data for 2010 Archived يوليو 20, 2017 at the Wayback Machine
  26. ^ "Multiple Pregnancy - ACOG". www.acog.org. Archived from the original on 2016-01-11. Retrieved 2016-01-13.
  27. ^ Pharoah PO, Cooke T (1996). "Cerebral palsy and multiple births". Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 75 (3): F174–7. doi:10.1136/fn.75.3.f174. PMC 1061194. PMID 8976682. Note: They conducted a study by looking at the registered births of babies born with cerebral palsy during the periods of 1982-1989 in the counties of Merseyside and Cheshire.
  28. ^ أ ب Elsner CW, Tucker MJ, Sweitzer CL, Brockman WD, Morton PC, Wright G, Toledo AA (1997). "Multiple pregnancy rate and embryo number transferred during in vitro fertilization". Am. J. Obstet. Gynecol. 177 (2): 350–5, discussion 355–7. doi:10.1016/S0002-9378(97)70197-2. PMID 9290450.
  29. ^ أ ب Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems Archived 2013-02-23 at the Wayback Machine. NICE clinical guideline CG156, February 2013.
  30. ^ McCall, CA; Grimes, DA; Lyerly, AD (June 2013). ""Therapeutic" bed rest in pregnancy: unethical and unsupported by data". Obstetrics and Gynecology. 121 (6): 1305–8. doi:10.1097/aog.0b013e318293f12f. PMID 23812466. S2CID 9069311.
  31. ^ المركز العربي للتعريب والترجمة والتأليف والنشر، ومنظمة الصحة العالمية، المكتب الإقليمي لشرق المتوسط: طب التوليد بقلم عشرة أساتذة (Obstetrics by Ten Teachers)، الطبعة السابعة عشر، 2007.
  32. ^ "Opinion Number 719: Multifetal Pregnancy Reduction". American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Ethics. September 2017.
  33. ^ Evans, MI; Andriole, S; Britt, DW (2014). "Fetal reduction: 25 years' experience". Fetal Diagnosis and Therapy. 35 (2): 69–82. doi:10.1159/000357974. PMID 24525884. open access
  34. ^ Legendre, Claire-Marie; Moutel, Grégoire; Drouin, Régen; Favre, Romain; Bouffard, Chantal (2013). "Differences between selective termination of pregnancy and fetal reduction in multiple pregnancy: A narrative review". Reproductive BioMedicine Online. 26 (6): 542–54. doi:10.1016/j.rbmo.2013.02.004. PMID 23518032. open access
  35. ^ ""Selective Reduction Abortions" On the Rise". 13 January 2012.
  36. ^ "US article exposes trend to abort half a twin pregnancy". 31 August 2011.
  37. ^ Mundy, Liza (May 20, 2007). "Too Much to Carry?". Washington Post Magazine. Archived from the original on April 5, 2015.
  38. ^ Padawer, Ruth (August 10, 2011). "The Two-Minus-One Pregnancy". New York Times Magazine.
  39. ^ Kwok, Man Ki; Yeung, Shiu Lun Au; Leung, Gabriel M.; Mary Schooling, C. (2016-03-01). "Birth weight and adult cardiovascular risk factors using multiple birth status as an instrumental variable in the 1958 British Birth Cohort". Preventive Medicine. 84: 69–75. doi:10.1016/j.ypmed.2015.12.016. ISSN 0091-7435. PMID 26748345.
  40. ^ Bricker, L; Reed, K; Wood, L; Neilson, JP (24 November 2015). "Nutritional advice for improving outcomes in multiple pregnancies". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 11 (11): CD008867. doi:10.1002/14651858.CD008867.pub3. PMC 7133547. PMID 26599328.
  41. ^ Barrett JF, Hannah ME, Hutton EK, Willan AR, Allen AC, Armson BA, Gafni A, Joseph KS, Mason D, Ohlsson A, Ross S, Sanchez JJ, Asztalos EV (2013). "A Randomized Trial of Planned Cesarean or Vaginal Delivery for Twin Pregnancy". New England Journal of Medicine. 369 (14): 1295–1305. doi:10.1056/NEJMoa1214939. PMC 3954096. PMID 24088091.
  42. ^ Lee HC, Gould JB, Boscardin WJ, El-Sayed YY, Blumenfeld YJ (2011). "Trends in Cesarean Delivery for Twin Births in the United States". Obstetrics & Gynecology. 118 (5): 1095–101. doi:10.1097/AOG.0b013e3182318651. PMC 3202294. PMID 22015878.
  43. ^ Women can choose Caesarean birth Archived 2012-08-19 at the Wayback Machine – BBC article by James Gallagher. 2011.
  44. ^ Hofmeyr, GJ; Barrett, JF; Crowther, CA (19 December 2015). "Planned caesarean section for women with a twin pregnancy". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 12 (12): CD006553. doi:10.1002/14651858.CD006553.pub3. PMC 4110647. PMID 26684389.
  45. ^ أ ب Shub, A; Walker, SP (23 April 2015). "Planned early delivery versus expectant management for monoamniotic twins". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 4 (4): CD008820. doi:10.1002/14651858.CD008820.pub2. PMID 25906204.
  46. ^ Kaufman GE, Malone FD, Harvey-Wilkes KB, Chelmow D, Penzias AS, D'Alton ME (1998). "Neonatal morbidity and mortality associated with triplet pregnancy". Obstet Gynecol. 91 (3): 342–8. doi:10.1016/s0029-7844(97)00686-8. PMID 9491857. S2CID 12722478.
  47. ^ Moore JE, Witt WP, Elixhauser A (April 2014). "Complicating Conditions Associate With Childbirth, by Delivery Method and Payer, 2011". HCUP Statistical Brief #173. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. Archived from the original on 2014-07-14. Retrieved 2014-06-06.
  48. ^ "Korea's 'lucky' triplets seized". Herald Sun. Fairfax. 2003-03-30.
  49. ^ Laura A. Hibbard, Medieval Romance in England p295, 244 New York Burt Franklin,1963
  50. ^ Laura A. Hibbard, Medieval Romance in England p239, 243 New York Burt Franklin,1963

وصلات خارجية

شعار قاموس المعرفة.png
تمّ الاسترجاع من "https://www.marefa.org/w/index.php?title=ولادات_متعددة-نسخة&oldid=2394777"