ولادات متعددة
' الحمل المتعدد '
يوجد أكثر من جنين واحد في ١-٢٪ من الحمول، وتعتبر الفرص والاحتمالات أعلى في الحمول التوأمية مقارنة مع الحمول المفردة لكل من الإجهاض، والشذوذات الجنينية، والنمو الجنيني السيء، والولادات المبكرة، ووفاة الجنين داخل الرحم، ووفاة الوليد.
وتكون الأجنة في حوالي ثلثي التوائم غير المتماثلة (الثنائية الزايگوت)، وتكون الأجنة في الثلث الثاني متماثلة (أحادية الزايگوت).
هنالك مشيمتان منفصلتان في كل الحمول ثنائية الزايگوت (ثنائي المشيماء)، وهنالك اتصالات وعائية بين دوراني المشيمتين في ثلثي التوائم أحادية الزايگوت (أحادي الزايگوت)، أما الثلث الباقي فيكون ثنائي المشيماء.
وتعاني التوائم أحادية المشيماء مقارنة مع التوائم ثنائية المشيماء اختطاراً مرتفعاً أكثر للشذوذات والوفاة. وكذلك تزداد الخطورات الأمومية في الحمول المتعددة، إذ تزداد بعض الأعراض الضائرة التي تشمل: الغثيان، الإقياء، التعب، الانزعاج. كما تزداد بعض المضاعفات الخطيرة مثل: فرط الضغط الشرياني، داء الانصمام الخثاري، والنزف قبل وبعد الوضع.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
أنماط الحمل المتعدد
ينجم الحمل المتعدد عن إباضة وإلقاح أكثر من خلية بيضية، وتكون الأجنة في مثل هذه الحالات مختلفة جينياً (ثنائية الزايگوت) أو (غير متماثلة).
ويمكن أن ينجم الحمل المتعدد كذلك عن انفصال كتلة مضغية واحدة لتشكل جنينين أو أكثر متماثلين جينياً (أحادية الزايگوت).
وتمتلك كل من التوائم ثنائية الزايگوت كيساً سلوياً (ثنائية السلى)، ومشيمة (ثنائية المشيماء) خاصة بكل منهما. في حين قد تشترك التوائم أحادية الزايگوت بالمشيمة نفسها (أحادية المشيماء) وبالكيس السلوي نفسه (أحادية السلى)، أو قد تشترك حتى بأعضاء جنينية (الملتصقة أو السيامية).
عندما تنشطر الكتلة المضغية المفردة إلى إثنتين خلال ثلاثة أيام من الإلقاح، وهذا ما يحدث في ثلث التوائم أحادية الزايگوت فكل جنين يمتلك كيساً سلوياً خاصة به ومشيمة خاصة به (ثنائي السلى، ثنائي المشيماء) وعندما يحدث الانقسام بعد اليوم الثالث من حدوث الإلقاح فإنه يحدث اتصالات وعائية بين دوراني المشيمتين (أحادي المشيماء). وإذا حدث الانقسام بعد اليوم التاسع من حدوث الإلقاح، تتشكل توائم أحادية السلى أحادية المشيماء. أما إذا حدث الانقسام بعد اليوم الثاني عشر من حدوث الإلقاح تتشكل التوائم الملتصقة.
الوقوع والوبائيات
تشكل التوائم حوالي ١٪ من كل الحمول، ويكون ثلثا [التوأم| التوائم]] ثنائية الزايگوت، والثلث الباقي أحادية الزايگوت. وتتغير نسبة وقوع أو حدوث التوأم بحسب:
- المجموعة العرقية: تكون أعلى ٥ مرات في بعض مناطق من أفريقيا وتشاهد بأقل من النصف في بعض أنحاء آسيا.
- عمر الأم: ٢٪ من الحمول بعمر ٣٥ سنة.
- رقم الولادة: ٢٪ من الحمول بعد الحمل الرابع.
- طريقة الحمل: ٢٠٪ من الحمول مع تحريض إباضة.
- القصة العائلية.
وتعد نسبة وقوع التوائم أحادية الزايگوت متماثلة في كل المجموعات العرقية ولاتتغير تبعاً لعمر الأم، أو رقم الولادة، أو طريقة الحمل. يمكن الحصول على نسبة وقوع الحمول متعددة الأجنة (أكثر من جنين) على نحو عفوي من قانون إلين. وأصبحت تقنيات الحمل المساعد في السنوات الأخيرة مثل تحريض الإباضة، وطفل الأنبوب سبباً هاماً جداً للحمول المتعددة، إذ أن حوالي ٢٠٪ من الحمول الناجمة عن تقنيات الحمل المساعد هي حمول متعددة.
تعيين نمط الزايگوت والمشيماء
ممكن تعيين نمط الزايگوت فقط عن طريق بصمة الحمض النووي (الدنا). قبل الولادة سوف يتطلب الأمر إجراءً غازياً invasive procedure للحصول على عينة من السائل السلوي (بزل السلى) amniocentesis أو من نسيج المشيمة (أخذ عينة الزغابات المشيمانية) أو من دم الجنين (بزل الحبل السري).
يمكن تعيين نمط المشيماء بوساطة التصوير بفائق الصوت (السونار) والذي يعتمد على تقييم جنس الجنين وعدد المشائم ومميزات الغشاء الفاصل بين الكيسين السلويين.
وتعد التوائم مختلفة الجنس ثنائية الزايگوت، وبالتالي تكون ثنائية المشيماء. ولكن تكون الأجنة في حوالي ثلثي الحمول التوأمية ذات جنس متماثل، وبالتالي فإنها أما أن تكون أحادية الزايگوت أو ثنائية الزايكوت. وعلى نحو متماثل عند وجود مشيمتين منفصلتين فإن الحمل يكون ثنائي المشيماء، ولكن في معظم الحالات تكون المشيمتان متجاورتين، وبالتالي غالباً هناك صعوبة في التمييز بين المشائم ثنائية المشيماء المندمجة، و المشائم أحادية المشيماء.
يتألف الغشاء الفاصل بين التوأمين في التوائم ثنائية المشيماء من طبقة مركزية من النسيج المشيماني متوضعة بين طبقتين من الغشاء السلوي، في حين لاتوجد طبقة مشيمائية ضمن الغشاء الفاصل التوائم أحادية المشيماء. وبالنتيجة يكون الغشاء الفاصل بين التوأمين أثخن وأكثر صدوية في التوائم ثنائية المشيماء مقارنة مع التوائم أحادية المشيماء، ولكن هذا يتعلق بشخص الفاحص إذ لايمكن أن يصل عدة فاحصين إلى نفس التشخيص.
الطريقة الأفضل لتحديد نمط المشيماء تتم بوساطة الفحص بفائق الصوت (السونار) في الثلث الأول من الحمل. وتتميز التوائم ثنائية المشيماء بامتداد نسيج المشيمة ضمن قاعدة الغشاء الفاصل بين التوأمين ويشار لهذا الامتداد بعلامة لامدا lambda sign، في حين تكون هذا العلامة غائبة في حالة التوائم أحادية المشيماء.
المضاعفات الحملية تبعاً لنمط المشيماء
الإجهاض والولادة قبل الأوان الوخيمة
تعد الولادة قبل تمام الحمل الاختلاط الأكثر أهمية لأي حمل وخاصة قبل الإسبوع ٣٢ من الحمل. وعلى الأكثر يموت كل الأطفال الذين تتم ولادتهم قبل الإسبوع ٢٤ من الحمل، بينما يبقى على قيد الحياة غالباً كل الأطفال الذين تتم ولادتهم بعد الإسبوع ٣٢ من الحمل.
تترافق الولادة بين الإسبوع ٢٤ و ٣٢ من الحمل مع احتمال مرتفع لموت الوليد ويكون عادة معظم الباقين على قيد الحياة معاقين.
وتكون فرصة الولادة بين الأسبوع ١٢و٢٣ من الحمل (الإجهاض) في الحمل المفرد حوالي ١٪، وفرصة الولادة بين الأسبوع ٢٤و٣٢ من الحمل هي أيضاً حوالي ١٪.
أما في التوائم ثنائية المشيماء، فتكون فرصة الإجهاض ٢%، وفرصة الولادة في الأسبوع ٢٤و٣٢ من الحمل هي ٥٪. في حين تكون الفرص في التوائم أحادية المشيماء هي ١٢٪ و١٠٪ على التوالي. ويبلغ وسطي عمر الحمل عند الولادة للتوائم ٣٧ أسبوعاً، وبالتالي تتم ولادة حوالي نصف التوائم قبل تمام الحمل. وكما هو في الحمل المفرد لاتعد الراحة بالسرير ولا الإعطاء الوقائي لحالات المخاض مفيدة في منع الولادة قبل تمام الحمل.
معدل الوفيات في الفترة المحيطة بالتوائم عند الولادة
يعد معدل الوفيات في الفترة المحيطة بالولادة في التوائم أعلى بحوالي ٦ مرات مقارنة مع الحمل المفرد. وينجم هذا المعدل المرتفع على نحو كامل عن المضاعفات المتعلقة بالخداج، وبالتالي يكون أعلى مرتين في الحمول أحادية المشيماء مقارنة مع الحمول ثنائية المشيماء. ويوجد مضاعفة إضافية في الحمول أحادية المشيماء هي متلازمة نقل الدم من توأم إلى توأم (TTTS).
تقييد النمو داخل الرحم
يكون وزن المولود عند الولادة في الحمول المفردة تحت الشريحة المؤية الخامسة بالنسبة للحمل below 5th percentile في حوالي ٥٪ من الأطفال. وتكون فرص وزن الولادة المنخفض مضاعفة في الحمل ثنائي المشيماء لكل طفل مقارنة مع الحمول المفردة، وبالتالي فأن اختطار معاناة أحد الأجنة على الأقل من نمو سيء هو حوالي ٢٠٪. وتكون فرصة النمو الجنيني السيء في التوائم أحادية المشيماء على الأكثر ضعف ما هي عليه في التوائم ثنائية المشيماء.
في الحمول المفردة التي من المفترض أن يكون القصور الرحمي المشيمي هو السبب لتطور تقييد النمو داخل الرحم، فإن الأهداف الأساسية للرعاية قبل الولادة هي:
التكهن بشدة سوء الأكسجنة الجنينية، واختيار الوقت الملائم للولادة. وهذا يتم بالموازنة بين الاختطارات النسبية للموت داخل الرحم مع التدبير المحافظ، واختطار موت الوليد أو الإعاقة بسبب الولادة قبل تمام الحمل. ويجب التفكير بالولادة باكراً في الإسبوع ٢٦-٢٨ من الحمل في الحالات الشديدة من قصور المشيمة.
في الحمول التوأمية ثنائية المشيماء حيث يكون أحد الأجنة يعاني من تقييد النمو داخل الرحم، فإنه يجب أن نأخذ بعين الاعتبار حالة كلا الجنينين، فالفوائد المحتملة لولادة الجنين الصغير يجب موازنتها مع اختطارات المضاعفات المتعلقة بالخداج في التوأم ذي النمو الطبيعي.
وعلى نحو عام، يجب تجنب الولادة قبل الأسبوع ٣٢ من الحمل حتى عند وجود دليل على موت وشيك داخل الرحم للتوأم الأصغر. وإن مثل هذه السياسة قد لاتكون مقبولة في تدبير التوائم أحادية المشيماء؛ لأن موت أحد التوأمين قد يؤدي إلى موت أو إعاقة التوأم المرافق بسبب المضاعفات الناجمة عن وجود تفرعات وعائية مشيمية بين الدورانين.
وتتم مراقبة نمو وصحة الجنين في التوائم بوساطة التصوير بفائق الصوت (السونار) لتقييم القياسات الجنينية، ونشاط الأجنة، وحجم السائل السلوي. وعندما يكون أحد أو كلا الجنينين صغيراً، فإنه يجب مراقبة قلب الجنين والتقييم بالدوبلر ل دوراني الجنينين.
الشذوذات الجنينية
إن انتشار الشذوذ البنيوية مثل السنسنة المشقوقة لكل جنين في حمل توأمي ثنائي المشيماء هو نفسه في الحمل المفرد، وبالتالي فأن الفرصة في هذه التوائم تكون على الأقل أحد هذه الأجنة سوف يصاب مرتين أعلى مما هو في الحمول المفردة.
وأن الحمول المتعددة التي تتميز بوجود شذوذ في أحد الأجنة يمكن تدبيرها بشكل محافظ أو عن طريق قتل الجنين الانتقائي للتوأم الشاذ. أما في الحالات التي يكون فيها الشذوذ غير مميت ولكنه قد يؤدي إلى إعاقة، فإن على الوالدين أن يقررا هل أن العيب المحتمل طفل معاق كافٍ لخطر فقدان التوأم الطبيعي بسبب المضاعفات المرافقة لقتل الجنين الانتقائي. وفي الحالات التي يكون فيها الشذوذ مميتاً فإنه قد يكون من المفضل تجنب مثل هذا الاختطار للجنين الطبيعي مالم تكن الحالة بحد ذاتها مهددة إبقاء التوأم الطبيعي لأن أكثر من ٥٠٪ من الحمول مع انعدام الدماغ تترافق بوجود موه السلى والذي قد يسبب ولادة مبكرة جداً للتوأم الشاذ وأيضاً للتوأم المرافق الطبيعي.
العيوب الصبغية والتوائم
في الحمول التوأمية أحادية الزايگوت فإن الشذوذات الصبغية مثل تناذر داون إما أن لاتصيب أياً من الجنينين أو أن تصيب كليهما. ويزداد اختطار الشذوذات الصبغية كما هو في الحمل المفرد مع تقدم عمر الأم.
أما في الحمول التوأمية ثنائية الزايگوت فإن الاختطار المتعلق بعمر الأم لحدوث شذوذ صبغي لكل جنين يبدو أنه نفسه كما في الحمول المفردة. لذلك فأن فرصة إصابة جنين واحد على الأقل بشذوذ صبغي هي أعلى مرتين مما هو في الحمول المفردة لنفس عمر الأم. ولكن معدل التوائم ثنائية الزايگوت يزداد مع تقدم عمر الأم، وكذلك بسبب الاستعمال الواسع لتقنيات الحمل المساعد فإن وسطي عمر الأم قد ازداد في التوائم ثنائية الزايگوت. وبالنتيجة الانتشار الكلي للعيوب الصبغية في التوائم ثنائية الزايگوت هو أعلى مقارنة مع الحمول المفردة.
إن التناسب بين الحدوث العفوي للتوائم ثنائية الزايگوت إلى التوائم أحادية الزايگوت في المملكة المتحدة هو ١:٢، وبالتالي فإن انتشار الشذوذات الصبغية في أحد التوأمين سوف يكون على الأقل حوالي ١.٦ ضعفاً مقارنة مع الحمول المفردة.
إذا كان الحمل ثنائي المشيماء، فإنه يجب إعلام الوالدين بإن اختطار تواجد شذوذ صبغي عند أحد الأجنة أكثر حوالي مرتين مع الحمول المفردة. وإن اختطار أن يكون كلا الجنينين مصاباً يمكن الحصول عليه عن طريق مربع نسبة الاختطار في الحمل المفرد. على سبيل المثال: امرأة (٤٠ سنة) مع خطر تثلث الصبغي الجسمي ٢١ بناء على عمر الأم يعادل حوالي ١ لكل ١٠٠، وفي الحمل التوأمي ثنائي المشيماء فإن اختطار إصابة أحد الأجنة هو ١ لكل ٥٠ (١ لكل ١٠٠ + ١ لكل ١٠٠). ولكن اختطار أن يكون كلا الجنينين مصاباً هو ١ لكل ١٠٠٠٠٠ (١ لكل ١٠٠ x ١ لكل ١٠٠).
تعد الاختبارات الكيميائية الحيوية على مصل الأم لكشف تثلث الصبغي الجسمي ٢١ غير فاعلة في الحمول المتعددة. وإن أفضل طريقة للتحري في التوائم هي قياس سماكة الشفوفية القفوية في كل جنين عن طريق التصوير بفائق الصوت (السونار) في الأسبوع ١٠-١٤ من الحمل. وعند الحاجة لتشخيص غازٍ قبل الولادة، فإنه غالباً يتم بوساطة بزل السلى أو أخذ عينة الزغابات المشيمائية. ومن الضروري أن يتم لكلا الجنينين، وبالتالي التأكد من أن النتائج تخص الجنين الصحيح لذلك يجب دائماً إجراء التشخيص قبل الولادة في مركز تخصصي.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
موت أحد الأجنة في الحمل التوأمي
قد يترافق موت جنين داخل الرحم في حمل توأمي مع نتيجة سيئة للتوأم المرافق، ولكن نمط ودرجة الاختطار يعتمد على نمط المشيماء. وإن موت أحد الأجنة في الأثلوث الثاني أو الثالث من الحمل يترافق مع بدء المخاض في التوائم ثنائية المشيماء ومع نوبات هبوط ضغط حاد في التوائم أحادية المشيماء مما يؤدي إلى الموت أو الإعاقة للتوأم المرافق في حوالي ٢٥٪ من الحالات. والآلية هي حدوث انحراف ديناميكي دموي حاد من الجنين الحي إلى الجنين الميت. وقد ذُكر حدوث التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية عند الأم بعد موت وانحباس الجنين داخل الرحم في الحمول المفردة، ولكن يعتبر وقوع هذه المضاعفة في الحمول التوأمية نادراً جداً.
المضاعفة الفريدة للتوائم أحادية المشيماء
توجد تفارغات وعائية مشيمية في كل الحمول التوأمية أحادية المشيماء والتي تسمح باتصال الدورانين. في بعض الحمول التوأمية أحادية المشيماء يحدث فقدان التوازن في جريان الدم عبر الاتصالات الشريانية - الوريدية الوعائية المشيمية من أحد الأجنة (المعطي) إلى الآخر (المتلقي) مما يؤدي إلى حدوث متلازمة نقل الدم من توأم إلى توأم TTTS، ويعتمد تطور TTTS الخفيفة أو المتوسطة أو الشديدة على الجريان. ومازالت الآلية الدقيقة غير مفهومة بشكل كامل حول تطور TTTS في حالات منتقاة من التوائم أحادية المشيماء مع اتصالات وعائية.
يعاني الجنين المعطي من نقص حجم الدم ناتج عن فقدان الدم، ونقص أكسجة ناتج عن قصور المشيمة. ويحدث إعادة توزيع معاوضة في الدوران الجنيني مع تحسن تروية الدماغ على حساب الاحتشاء. ويصبح هذا الجنين مقيد النمو، مع قلة البول. أما الجنين المتلقي فيتظاهر بوجود فرط حجم الدم يؤدي لتعدد بيلات، وموه السلى، وفشل قلب عالي النتاج. ويصبح المرض الشديد واضحاً في الأسبوع ١٨-٢٤ من الحمل، مع شكاية الأم من الزيادة المفاجئة في حجم الرحم المترافقة مع انزعاج شديد. ويلاحظ بالفحص السريري وجود موه سلى متوتر، ويظهر الفحص بفائق الصوت وجود موه السلى في الجنين المتلقي وقلة السائل السلوي في الجنين المعطي ذي النمو المقيد.
وتنتهي أكثر من ٩٠٪ من الحمول المختلطة بـ TTTS بحدوث إجهاض أو ولادة باكرة ناجمة عن موه السلى أو الموت داخل الرحم لأحد أو لكلا الجنينين. ويعتبر بزل السلى مل ١-٢ أسبوع الطريقة الشائعة للتدبير مما يسمح بتصريف كمية كبيرة من السائل السلوي ويحسن من البقاء عند الأجنة عن طريق إطالة فترة الحمل. والطريقة الأكثر حداثة هي إدخال منظار رفيع ضمن الرحم واستعمال الليزر لتخثير الأوعية الدموية المشيمية التي تصل بين الدورانين، ويبقى على قيد الحياة أحد أو كلا الطفلين في حوالي ٧٠٪ من الحالات.
الملامح السريرية
تتعلق الملامح السريرية للحمول المتعددة بازدياد حجم الرحم وازدياد انتاج الهورمونات المتعلقةبالحمل والتي تقود إلى تفاقم الاستجابات الأمومية الطبيعية في الحمل. وتكون التبدلات أكبر في الحمل التوأمي مقارنة مع الحمل المفرد بسبب ازدياد حجم البلازما وذلك في: نتاج القلب الوالدي، حجم تمدد الرئة، معدل الترشيح الكبيبي، التبدلات المِعَدية المعوية، والتبدلات الدموية.
الرعاية الروتينية قبل الولادة للحمول المتعددة
يحب تدبير هذه الحمول؛ بسبب زيادة اختطار المضاعفات، في وحدات التوليد ضمن المشافي من قبل فريق يقوده استشاري، وتحتاج هذه الحمول لمراقبة ورصد إضافي بالإضافة للرعاية قبل الولادة المتوفرة لكل النساء. وبشكل مثالي يجب متابعة هذه الحمول في عيادة تخصصية حيث تتوافر النصيحة مع الاهتمام بالمظاهر العملية للتحضير للرعاية بطفلين أو أكثر، بالإضافة لتأمين الرعاية الطبية التخصصية. ويحب الاقتراح بالاتصال مع إحدى مجموعات الدعم الأمومية مثل رابطة التوائم والحمول المتعددة TAMBA باكراً خلال الحمل. ويجب أن تكون الزيارة كل ٤ أسابيع حتى الأسبوع ٢٨ من الحمل، ثم كل أسبوعين حتى الأسبوع ٣٢ من الحمل، ثم أسبوعياً بسبب التواتر الزائد للمضاعفات.
يلعب الفحص بفائق الصوت دوراً كبيراً في التدبير. ففي الأثلوث الأول من الحمل يستعمل لتشخيص عدد الأجنة، وتحديد نمط المشيماء، والتحديد الدقيق لعمر الحمل (والذي يعتبر هاماً بسبب اختطار الولادة المبكرة) وكشف الذوات الجنينية الكبرى،ويستعمل في الأثلوث الثاني لكشف الشذوذات الجنينية. أما في الأثلوث الثالث، فيستعمل لمراقبة صحة ونمو الجنين. ويستعمل في المخاض لتحديد المجيء والموضع. ونحن بحاجة لفحوصات إضافية بفائق الصوت في الحمول أحادية المشيماء لكشف تطور متلازمة نقل الدم من توأم لتوأم TTTS، وفي كل الحالات عند حدوث مضاعفات.
المضاعفات الحملية وتدبيرها العلاجي
- الإقياءات الحملية المفرطة:
قد يقود ازدياد إنتاج هورمونات المشيمة وخاصة مُوجهة الغدد التناسلية المشيمانية البشرية (hCG) إلى إقياءات شديدة في الأثلوث الأول من الحمل. ويحب في كل حالات فرط القيء إجراء فحص بفائق الصوت لتشخيص الحمل المتعدد (والأسباب الأخرى مثل الرحى العذارية). ويتم تدبير هذه المضاعفة بنفس الطريقة كما هو في الحمل المفرد.
- فرط الضغط الشرياني:
يحدث فرط الضغط الشرياني المرافق للحمل في الحمول المتعددة بشكل أكثر شيوعاً بـ ٣-٥ مرات مقارنة مع الحمول المفردة، وقد يحدث في فترة أبكر من الحمل ويكون أكثر شدة. وتكون مبادىء التدبير العلاجي هي نفسها كما في الحمول المفردة.
- الداء السكري الحملي:
تؤدي زيادة مستويات الهورمونات المشيمية المولدة للسكر إلى انتشار أكثر للداء السكري الحملي. لذلك يجب إجراء تحرٍ روتيني لاستبعاده بناء على السياسة المحلية.
يؤدي ازدياد تمدد حجم البلازما وزيادة المتطلبات الجنينية المشيمية للحديد وحمض الفوليك إلى زيادة انتشار فقر الدم والذي قد يحتاج إلى إعاضة غذائية.
- الأعراض الصغرى للحمل:
إن القلس المعدي المريئي والانزعاج البطني والألم الظهري والأعراض المثانية والبواسير، تعتبر كلها أكثر شيوعاً و/أو شدة في الحمل المتعدد بسبب الحجم الزائد للرحم وازدياد مستوى الهورمونات المشيمية. ويكون التدبير العلاجي حسب الأعراض كما هو في الحمل المفرد.
- النزف قبل الوضع (المشيمة المنزاحة، انفصال المشيمة):
يعد النزف قبل الوضع سبباً كبيراً للوفيات في الفترة المحيطة بالولادة، ويزداد شيوع النزف قبل الوضع في الحمول المتعددة بسبب ازدياد باحة المشيمة الكبيرة، والزيادة في المضاعفات الأخرى مثل فرط الضغط الشرياني الذي يقود إلى انفصال المشيمة.
تقود التبدلات الفيزيولوجية الأكثر ملاحظة والمؤهبة للخثار والانصمام وزيادة تأثير انضغاط الأوردة الرحمية الحوضية إلى زيادة اختطار الداء الانصمامي الخثاري، وبالتالي يجب إعطاء المعالجة الوقائية الملائمة.
المخاض والولادة
- سوء المجيء Malpresentation:
سوف يكون مجيء التوأم الأول قمياً vertx في حوالي ٧٠٪ من الحمول التوأمية، ولكن يزداد شيوع المجيئات المعيبة؛ لأن الازدحام داخل الرحم يمنع حركة الأجنة. وهنالك اختطارات مرافقة لكل سوء مجيء في مثل هذه الحالات مثل انسدال أو تدلي السرر. وتكون وضعية ومجيء التوأم الثاني غير مستقرة حتى ما بعد ولادة التوأم الأول، إذ يبقى التوأم الثاني في حالة حركة حتى يشغل الفراغ الملائم. وبالتالي قد يكون التوأم الثاني مقعدياً، أو مركباً، أو كتفياً بشكل أكثر شيوعاً من الحمل المفرد، لذلك غالباً ما تحتاج للمناورات لتوليد التوأم الثاني سواء أكان التحويل الخارجي أو الداخلي مع مساعدة بفائق الصوت أو بدونه. ويجب الاستمرار بمراقبة دقات قلب الجنين خلال ولادة كلا التوأمين. وقد نحتاج للأوكستوسين إذا تناقصت تقلصات الرحم بعد ولادة التوأم الأول، على الرغم من عدم وجود إلحاح لتوليد التوأم الثاني خلال فترة محددة مادام كل من الأم والجنين بحالة عامة جيدة.
المضاعفة النوعية التي نادراً ما تشاهد في الحياة العملية أثناء ولادة الحمول التوأمية مهبلياً هي التوائم المقفلة، حيث يكون التوأم الأول مقعدياً، والثاني قمياً، وخلال ولادة التوأم الأول يصبح الرأسان كالقفل، مما يضطر لإجراء ولادة جراحية.
- طراز الولادة:
إذا كان التوأم الأول قمياً مع عدم وجود مضاعفات أخرى، فإن الكثير من المولّدين يسمح بالولادة المهبلية مع نفس مضادات الاستطباب بالنسبة للحمول المفردة. ولكن بسبب حدوث مضاعفات في بعض الحمول أثناء التوليد المهبلي للتوأم الثاني مما قد يضطرنا لاستخدام تداخل بالأدوات أوبالجراحة، فإن بعض المولّدين يفضل توليد أكثر الحمول المتعددة عن طريق القيصرية الانتخابية. أخيراً يجب أن يتم القرار في كل حالة وفقاً للقصة التوليدية السابقة والمجيء ووجود أو غياب مضاعفات أخرى ورغبة الأم.
وفي حال وجود قيصرية سابقة على القطعة السفلية، فإن مضادات استطباب تجربة الولادة المهبلية هي نفسها كما هو في الحمول المفردة.
بما أن المساعدة الجراحية، أو باستخدام الأدوات لتوليد التوأم الثاني هي أكثر احتمالاً مقارنة مع الحمول المفردة، فقد يسمح بالتسكين فوق الجافية خلال المخاض والذي سوف يؤمن إزالة للألم ويسمح بالانتقال السريع للتخدير عند الحاحة للتداخل الجراحي.
- التدبير العلاجي للمخاض:
يجب فتح خط وريدي؛ لأنه قد نحتاج لتداخل جراحي مع اختطار مرتفع للنزف قبل وبعد الولادة. ويجب توفر جهاز مراقبة قلب الجنين وجهاز فائق الصوت المحمول، ومن الأساسي توفر جهازين للإنعاش وطبيبين للتوليد وطبيبي أطفال من أجل الولادة وإخبار الوحدة الخاصة لرعاية الوليد عند تقدم الولادة.
- النزف بعد الوضع:
يزداد اختطار النزف بعد الوضع في الحمول التوأمية؛ نتيجة لكبر المساحة التي تشغلها المشيمة وتمدد الرحم المفرط مع النقص الناجم في عضلات الرحم. ويتم التدبير كما هو الحال في الحمل المفرد، ولكن يجب تأمين خط وريدي لكل الحمول المتعددة مع معرفة فصيلة الدم خلال المخاض، وغالباً ما تكون بحاجة للبدء بتسريب الأوكسيتوسين بعد الولادة.
إنقاص عدد المُضَع في الحمول المتعددة لأكثر من جنينين
حدثت زيادة هائلة في انتشار الحمول المتعددة نتيجة الدخول الواسع لتقنيات الحمل المساعد، والتي تترافق مع زيادة اختطار كل من الإجهاض والموت في الفترة المحيطة بالولادة (بشكل أساسي نتيجة الولادة المبكرة). لقد حسّن موضوع إنقاص عدد المُضَع بوساطة الأطباء (علاجي المنشأ) من نتيجة الحمل بسبب إنقاص هذه المضاعفة، وأصبح الآن أحد الآراء الثابتة في تدبير مثل هذه الحمول وهو طريقة فاعلة وآمنة في تحسين نتيجة الحمول التي تحتوي أربعة أجنة أو أكثر.
ويتم إجراء موت الجنين علاجي المنشأ عن طريق حقن كلوريد البوتاسيوم (kcl) ضمن قلب الجنين بمساعدة فائق الصوت. وخلال الأشهر التالية لعملية إنقاص عدد الأجنة يحدث امتصاص وارتشاف للأجنة الميتة مع المشائم الخاصة بها. على الرغم من أن الملائم تقنياً إجراء إنقاص الأجنة باكراً في الحمل في الأسابيع السبعة الأولى من الحمل، فإنه عادة يفضل التأخير حتى حوالي الأسبوع ١١ من الحمل للسماح بحدوث الإنقاص العفوي، ولتشخيص الشذوذات الجنينية الكبرى وإجراء التحري من أجل الشذوذات الصبغية وذلك من أجل تعيين أي الأجنة يجب التخلص منها. وكما هو في أي اختبار غازٍ للرحم فإنه يترافق مع اختطارات، فالاختطار الكلي للإجهاض هو حوالي ١٠٪. ويزداد اختطار الإجهاض اللاحق والولادة المبكرة كلما ازداد عدد الأجنة التي تم التخلص منها.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
تطورات جديدة
- تعطي الستيرويدات أحياناً بشكل روتيني في الأسبوع ٢٤-٢٦ من الحمل بسبب اختطار الولادة المبكرة.
- أدى ازدياد اللجوء إلى الحمل المساعد إلى زيادة مستوى خلفية الحمل المتعدد خاصة عند النساء المتقدمات بالعمر.
- لقد أصبح واضحاً في السنوات العديدة الماضية بأن استعمال حالّات المخاض tocolytics مثل ناهضات بيتا الودية قد تكون خطرة، خاصة عند النساء مع وجود حمل متعدد، لذلك يجب استعمالها بحذر شديد.
نقاط أساسية
- تشكل التوائم حوالي ١٪ من كل الحمول.
- إن الوفيات في الفترة المحيطة بالولادة عند التوائم هي أعلى بـ ٥ مرات مقارنة مع الحمول المفردة.
- تتعلق معظم المضاعفات بنمط المشيماء.
- تزداد المضاعفات الأمومية الخطيرة في الحمل المتعدد مثل: مقذمات الارتعاج، النزف قبل وبعد الوضع، الداء الانصمامي الخثاري.
المصادر والمراجع
- المركز العربي للتعريب والترجمة والتأليف والنشر، ومنظمة الصحة العالمية، المكتب الإقليمي لشرق المتوسط: طب التوليد بقلم عشرة أساتذة (Obstetrics by Ten Teachers)، الطبعة السابعة عشر، 2007.