شرخ شرجي

الشرخ الشرجي Anal fissure
الأسماء الأخرى	شق في النسيج المبطن للقناة الشرجية
صورة لشرخ شرجي
التخصص	الجراحة العامة

الشرخ الشرجي، هو تشقق أو تمزق في النسيج الرقيق المبطن للقناة الشرجية. وقد يحدث الشرخ الشرجي عندما يمر البراز الصلب، أو الكبير أثناء حركة الأمعاء. وعادة ما يُسبب الشرخ الشرجي الألم والنزيف مع حركة الأمعاء، وقد يعاني المريض أيضاً من التشنجات في حلقة العضلات الموجودة في نهاية الشرج (العضلة العاصرة الشرجية). ويعتبر الشرخ الشرجي شائعاً جداً لدى الأطفال الرضع، ولكنه يمكن أن يُصيب الأشخاص من أي عمر.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 الأسباب

رسم يوضح الشرخ الشرجي.

أكثر أسباب الشرخ الشرجي ترجع لشد الغشاء المخاطى المبطن للقناة الشرجية أكثر من طاقته. على سبيل المثال، تحدث الشروخ الشرجية كثيراً في النساء بعد الولادة، وبعد حركات الأمعاء الصعبة، الجنس الشرجى، وعند الرضع بعد الإمساك.

الشروخ السطحية أو الضحلة تبدو مثل قطع في ورقة، وقد يكون من الصعب اكتشافه بالفحص البصري، عادة ما يلتئم تلقائيا في غضون أسبوعين. غير أن بعض هذه الشروخ يتحول إلى شروخ مزمنة وعميقة وهذه لا تلتئم. السبب الأكثر شيوعا لعدم الشفاء هو تشنج العضلة العاصرة الشرجية الداخلية مما يؤدي إلى إعاقة إمدادات الدم إلى الغشاء المخاطي للشرج. والنتيجة هي قرحة لا تلتئم، والتي قد تتلوث بعد ذلك بالبكتيريا الموجودة في البراز.

يجب التأكيد على أن الشرخ الشرجي قد يختلط مع بعض السرطانات النادرة مثل سرطان الشرج. لذلك من الحكمة زيارة طبيب العائلة أو جراح عام إذا أصبت بنزف مستقيمي. عدد قليل من اطباء الممارسة العامة أو أطباء النساء يشخصون سرطان الشرج نظرا لندرته.

 عوامل الخطر

تتضمن العوامل التي قد تزيد من خطر إصابتك بالشق الشرجي ما يلي:

• الإمساك: الحزق أثناء التبرز وإخراج براز صلب يزيد من خطر التمزق.
• الولادة: الشقوق الشرجية شائعة أكثر في السيدات بعد الولادة.
• داء كرون: هذا المرض الالتهابي المعوي يتسبب في التهاب مزمن في القناة المعوية والذي قد يجعل بطانة القناة الشرجية أكثر عرضة للتمزق.
• الجماع الشرجي.
• العمر الشقوق الشرجية تظهر في أي عمر لكنها تشيع أكثر في الرضع والبالغين متوسطي العمر.

 الأعراض

• الألم: وهو أهم عرض واكثرها ازعاجاً. ويظهر الالم عند التبرز وقد يستمر حوال 5-14 ساعات بعده أحياناُ.
• النزف: يظهر دم احمر قانئ على البراز، ولكن يمكن ان يكون الشق بدون نزف.
• التورم.
• حكة شرجية.
• مشاكل بولية: يمكن ان تتطور بعض الحالات إلى مشاكل في مرور البول، زيادة عدد مرات التبول "إلحاح بولي".

 التشخيص

عادة ما يسأل الطبيب عن وجود تاريخ طبي للإصابة بالشرخ الشرجي لدى المريض، ويقوم بفحص منطقة الشرج. في معظم الحالات يكون التمزق مرئياً. يبدو الشرخ الشرجي الحاد كتمزق حديث، مثل القطع الناتج عن الورق، ويبدو الشرخ المزمن عادة أكثر عمقاً، وقد يكون هناك نمو لحمي داخلي أو خارجي. يعد الشرخ الشرجي مزمناً إذا ما استمر أكثر من ثمانية اسابيع.

يدل موقع الشرخ على سببه. الشرخ الذي يحدث على جانب فتحة الشرج، وليس على الخلف أو الأمام، هو عادة علامة لوجود اضطراب آخر، مثل داء كرون. قد يُوصِي الطبيب بإجراء فحص إضافي إذا ظن أن هناك سبباً كامناً.

 التنظير

 تنظير الشرج

منظار الشرج هو جهاز أُنبوبي يتمُّ إدخاله في الشرج؛ لمساعدة الطبيب في رؤية المستقيم وفتحة الشرج.

 التنظير السيني المَرِن

سيقوم الطبيب بإدخال أُنبوب رفيع مَرِن مثبَّتة به كاميرا ڤيديو في الجزء السُّفلي من القُولون. يُمكِن إجراء هذا الفحص إذا كان المريض أصغر من 50 سنة ولا توجد لديه عوامل خطر الإصابة بالأمراض المعوية أو سرطان القولون.

 تنظير القولون

سيقوم الطبيب بإدخال أُنبوب مَرِن في المستقيم لفحص القُولون بالكامل. يُمكِن أيضًا إجراء الفحص إذا كان المريض أكبر من 50 سنة أو لديكَ عوامل خطر الإصابة بسرطان القولون، علامات حالات أخرى، أو أعراض أخرى مثل ألم البطن أو الإسهال.

 المضاعفات

يمكن أن تتضمن مضاعفات الشق الشرجي ما يلي:

• عدم الشفاء: يتم اعتبار الإصابة مزمنة وربما تحتاج إلى المزيد من العلاج في حالة عدم التئام الشق الشرجي خلال ثمانية أسابيع.

تكرار الإصابة. بمجرد إصابتك بالشق الشرجي لمرة واحدة، ستكون معرضًا للإصابة به مرة أخرى.

• امتداد التمزق للعضلات المحيطة: قد يمتد الشق الشرجي إلى حلقة العضلة التي تحافظ على إغلاق فتحة الشرج (المصرة الشرجية الداخلية)، مما يجعل التئام الشق الشرجي أكثر صعوبة. قد يتسبب الشق غير الملتئم في مجموعة من المشكلات التي ربما تتطلب أدوية أو جراحة لتقليل الألم وعلاج أو استئصال الشق.

 الوقاية

للكبار، ما يلي قد يساعد على منع الشرخ الشرج:

• تجنب الحزق عند التبرز. ويشمل ذلك علاج ومنع الإمساك من خلال تناول الأغذية الغنية بالالياف الغذائية، شرب ما يكفي من المياه، وأحيانا استخدام الملينات وتجنب بعض مسببات الإمساك مثل الكافيين. وبالمثل، فإن علاج الإسهال جيدا قد يقلل من تشنج الشرج.
• العناية بنظافة الشرج بعد التبرز، بما في ذلك استخدام ورق تواليت ناعم و/ أو التنظيف بالمياه.
• استخدام المراهم الملينة (مثل مراهم البواسير) في الحالات التي كانت تعانى من أو المشتبه في وجود شروخ لديها قد يكون مفيدا.
• في الرضع تغيير الحفاضات باستمرار قد يمنع حدوث هذه الشروخ. ولان الإمساك قد يكون سببا، فان التأكد من أن الرضيع يشرب ما يكفي من المياه (مثل العصائر المخففة) قد يساعد على تفادي الشروخ. عند الرضع متى حدث الشرخ الشرجى، معالجة الأسباب الكامنة عادة ما يكون كافيا لضمان حدوث الشفاء.
• تجنب ممارسة الجنس الشرجي.
• تجنب العصر و شد عضله الصرم خلال جميع فترات اليوم.
• تجنب الألحاح خلال ممارسة الجنس.

 العلاج

العلاج الغير جراحي هو العلاج المرجح في البداية لكل من الشرخ الحاد والشرخ المزمن. طرق العلاج المتعارف عليها تشمل حمامات الماء الدافئة، المخدرات الموضعية، الطعام الغنى بالالياف، وملينات البراز.

قد تكون هناك حاجة أيضا للعلاج لوقف استمرار حكة الشرج. هذا الحكة المستمرة (خاصة خلال أوقات النوم) قد تؤدى إلى فتح الجرح مجدداً مما قد يؤخر الشفاء. ارتداء القفازات القطنية قد يحد من الأضرار التي يمكن أن تسببها هذه الحكة.

العلاج الجراحي تحت التخدير الكلي، إما بشد الشرج (عملية لورد) أو الشق الجانبي للعضلة العاصرة الداخلية حيث يتم شق العضلة العاصرة الداخلية في الشرج. تهدف كلتا العمليتان إلى تقليل توتر العضلة العاصرة وبالتالي استعادة الامداد الدموى للغشاء المخاطي المبطن للشرج. العمليات الجراحية يستخدم فيها التخدير الكلى، ويمكن أن تكون مؤلمة بعد الجراحة. وقد يكون شد الشرج مصحوباً في نسبة ضئيلة من الحالات بحالة من عدم التحكم في الشرج، لذلك فان عملية شق العضلة العاصرة هي أفضل اختيار.

حدثت تطورات طبية وجراحية منذ عام 1993 حيث قال الباحثون أنه يمكن حقن ذيفان البوتولونيوم في العضلة العاصرة للعمل على استرخائها محفزين بذلك شفاء الشرخ.

بدءا من عام 1995، بدأ الأطباء في وصف العقاقير المختلفة التي تحد من توتر العضلة العاصرة الداخلية ومنذ ذلك الحين انخفض معدل اجراء عمليات الشرخ بنسبة الثلثين.

 شق العضلة العاصرة كيميائياً

نادراً ما تُشفى الشروخ المزمنة بسبب ضعف إمدادات الدم الناجمة عن الإفراط في تشنج العضلة العاصرة. استخدام الأدوية الموضعية التي تعمل على استرخاء العضلة العاصرة وبالتالى السماح بحدوث الشفاء، طبق لأول مرة في عام 1994 باستخدام مرهم النيتروجلسرين. ثم في عام 1999 استخدمت العقاقير التي تغلق قنوات الكالسيوم مثل مرهم النيفيديبين. و في العام الذي يليه استخدم الدلتيازيم الموضعى. الآن العديد من العقاقير المختلفة من مرهم النيتروجلسرين الموضعى متوفرة تجاريا (الريكتوجيسيك 0.2 ٪ في أستراليا و 0.4 ٪ في المملكة المتحدة)، النيفيديبين الموضعى 0.3% مع مرهم الليدوكايين 1.5 ٪ (أنترولين في إيطاليا منذ أبريل 2004) ،و الدلتيازيم 2 % (انوهيل في المملكة المتحدة، على الرغم من أنه ما زال في المرحلة الثالثة من البحث). من الاعراض الجانبية الشهيرة لمرهم النيتروجلسرين هو الصداع نظرا للامتصاص العام للعقار في الدم وهو ما يحد من تقبل المرضى له.

هناك علاج يجمع بين الجراحة والعقاقير وصفه جراحى القولون والمستقيم وهو الحقن المباشر ذيفان البوتولونيوم في العضلة العاصرة الشرجية لاسترخائها. ولقد تم أختبار هذا العلاج لاول مرة في عام 1993. الجمع بين طرق العلاج الدوائية المختلفة قد يحقق 98 ٪ من معدلات الشفاء،

 العمليات الجراحية

التدخل الجراحي قد يكون لازما لعلاج الشروخ العميقة المزمنة التي لا تستجيب للعلاج الدوائى. على الرغم من ارتفاع نسبة النجاح (~ 95 ٪)، إلا أنها لا تستخدم إلا بعد فشل العلاج الدوائى نظرا للمضاعفات المحتملة. وتشمل مخاطر عامة ناتجة من التخدير، وحدوث العدوى والتسرب الشرجى (عدم التحكم قي البراز). وتشمل العمليات الجراحية :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 الشق الجانبى للعضلة العاصرة الداخلية

هذه العملية هي الجراحة المفضلة لعلاج شرخ الشرج نظرا لبساطتها، وارتفاع نسب النجاح (~ 95 ٪). وقي هذه العملية يتم شق العضلة العاصرة الشرجية الداخلية شقا جزئيا للحد من تشنج العضلة مما يؤدى إلى تحسين الامداد الدموى للمنطقة المحيطة بالشرج. هذا التحسن في الامداد الدموى يساعد على التئام الشرخ، واضعاف العضلة العاصرة يعتقد أيضا ان يحد من احتمالات الرجوع مرة أخرى.

لكن لهذه العملية عدد من الاثار الجانبية المحتملة مثل مشكلة التئام مكان الشق وعدم التحكم في البراز والغازات (بعض الإحصائيات التي اجريت على نتائج الجراحات قالت ان احتمال حدوث عدم التحكم هذا قد يصل إلى 36 ٪).

 التوسيع الشرجى

التوسيع الشرجى أو مط قناة الشرج، (عملية لورد) لم تعد تقابل باستحسان في السنوات الأخيرة، يرجع ذلك أساسا إلى ارتفاع معدل حدوث عدم التحكم قي البراز بنسب غير مقبولة. وبالإضافة إلى ذلك، أن شد الشرج يزيد من معدل حدوث عدم التحكم في الغازات الباطنية.

في أوائل 1990 قام كلا من نورمان سون ومايكل أ وينستين أعضاء رابطة الجراحين في واشنطن باختراع طريقة محكمة لتوسيع الشرج والتي اثبتت أنها فعالة وذات اثار جانبية قليلة. بعد ذلك أجريت دراسة واحدة محكمة وعشوائية أوضحت أن هناك اختلاف طفيف في معدلات الشفاء والمضاعفات بين عملية التوسيع الشرجى المحكومة وعملية الشق الجانبى للعضلة العاصرة للشرج، بينما أظهرت دراسة أخرى أرتفاع معدلات الشفاء إلى جانب انخفاض معدل حدوث الآثار جانبية مع عملية توسيع الشرج.

 العلاج بالبلازما الغنية بالصفائح

في حين أن كلا من شق العضلة العاصرة جراحيا أو كيميائيا يهدف إلى السماح بحدوث معدلات الشفاء الطبيعية، فان العلاج باستخدام البلازما الغنية بالصفائح يهدف إلى زيادة سرعة عملية الشفاء نفسها. ويتم ذلك من خلال عينة دم من المريض ثم يتم تركيز الصفائح الدموية وإعادة حقنها في مكان الشرخ.

 تغيير نمط الحياة

قد يُساعد العديد من التغييرات في نمط الحياة في تخفيف الانزعاج وتعزيز التئام الشق الشرجي، بالإضافة إلى منع تكرار الحالة:

• إدراج الألياف إلى النظام الغذائي. يُمكن أن يُساعد تناوُل حوالي 25 إلى 30 جرام من الألياف يومياً في الحفاظ على البراز ليناً وكذلك التئام الشق. تتضمن الأطعمة الغنية بالألياف الفواكه والخضروات والمكسرات والحبوب الكاملة. يُمكن تناوُل مكملات الألياف. قد يُسبب إضافة الألياف حدوث غازات وانتفاخات، لذلك يحرص على تناولها تدريجيًّا.
• تناوُل سوائل كافية. تُساعِد السوائل على الحيلولة دون الإصابة بالإمساك.
• تجنب عدم الحزق أثناء التبرز. يُشكل الحزق ضغطًا، مما قد يَتسبب في فتح التمزق الملتئِم أو يَتسبب في عمل تمزق جديد.
• إذا كان الطفل مصابًا بشرخ شرجي، فيرجى التأكد من تغيير الحفاضات بشكل متكرر، وغسل المنطقة برفق ومناقشة المشكلة مع الطبيب.

 الانتشار

يبلغ معدل انتشار الشرخ الشرجي 1 بين كل 350 شخص بالغ. يصيب الرجال والنساء بنسبة متساوية وعادة ما يحدث للبالغين بين 15 و40 سنة..

 انظر أيضاً

• بواسير
• حكة شرجية

 المصادر

• Lund, J. N.; Nyström, P. O.; Coremans, G.; Herold, A.; Karaitianos, I.; Spyrou, M.; Schouten, W. R.; Sebastian, A. A.; Pescatori, M. (October 2006). "An evidence-based treatment algorithm for anal fissure". Techniques in Coloproctology. 10 (3): 177–180. doi:10.1007/s10151-006-0276-z. PMID 16969620.

 وصلات خارجية

Classification	V · T · D ICD-10: K60.0-K60.2 ICD-9-CM: 565.0 MeSH: D005401 DiseasesDB: 673
External resources	MedlinePlus: 001130 eMedicine: med/3532 ped/2938 emerg/495 Patient UK: شرخ شرجي