النزف الولادي

النزف الولادي
التبويب والمصادر الخارجية
التخصص	طب التوليد
ICD-10	O20, O46., O67, O72.
ICD-9-CM	641, 666
Patient UK	النزف الولادي

النزف الولادي Obstetrical hemorrhage يشير إلى أي نزف حاد خلال الحمل أو بعد الولادة. النزف قد يكون مهبلي أو الداخلي في جوف البطن. عادة النزف يكون بسبب متعلق بالحمل، لكن بعض أنواع النزف يكون من أسباب أخرى. يعتبر نزف التوليد من أكبر أسباب وفاة الأم.

لذلك لا تعّد من النزوف الولادية الحادثة في أثناء الحمل بسبب آخر كالنزف الحادث عن إصابة الحامل بسرطان عنق الرحم مثلاً.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 أنواع النزف

وهو من أهم مسببات وفاة الأم ويعتبر من أهم الحالات الطارئة في طب التوليد

 نزف الحمل المبكر

النزف المبكر يشير إلى أي نزيف خلال أول 20 أسبوع من الحمل. الإجهاض والحمل خارج الرحم والحمل العنقودي هم من أكثر مسببات النزف المتعلقة بالحمل شيوعا. من المسببات التي لا تتعلق بالحمل قد تكون بسبب أورام أو صدمة. في أول 10 إلى 14 يوم من الحمل, قد يحصل نزيف مهبلي طبيعي بسبب الغرس.

ـ الإجهاض abortion: هو خروج محصول الحمل قبل بلوغه المرحلة التي يكون فيها قابلاً للحياة (عمر الحمل أقل من 180 يوماً أو وزن الجنين أقل من 500غ).

أسباب الإجهاض كثيرة بعضها في الحامل (منها الأسباب الخلقية في الرحم وأورام الرحم ونفوذ فوهته الباطنة، والقصور الهرموني النخامي أو المبيضي أو الدرقي، ونقص التغذية والأمراض الخمجية والسكري والرضوض) وبعضها في محصول الحمل (منها الشذوذات الصبغية والحمول المتعددة).

أول ما يشير إلى بدء حدوث الإجهاض النزف الذي يبدأ بسيطاً ثم يشتد تدريجياً ويرافقه الألم وتسمى هذه المرحلة «التهديد بالإجهاض»، وقد تفيد المعالجة هنا إن كان السبب عارضاً ومحصول الحمل سليماً فتتوقف الأعراض وتتراجع ويكمل الحمل سيره، أو لا تفيد المعالجة ويزداد النزف ويشتد الألم وتسمى هذه المرحلة «الإجهاض الوشيك»، وتؤدي تقلصات الرحم ـ التي يدل عليها الألم ـ إلى فتح عنق الرحم وتسمى هذه المرحلة «الإجهاض في طور الحصول»، ثم يندفع محصول الحمل جميعه خارج الرحم ويكون الإجهاض عندها «تاماً»، أو تبقى في الرحم أقسام من محصول الحمل ويكون الإجهاض «ناقصاً» ويستمر النزف والألم في هذه الحالة حتى تُستخرج البقايا صنعياً.

ـ الرحى العدارية :hydatidiform وهي استحالة الزغابات الكوريونية استحالة كيسية، وإذا استولت هذه الاستحالة على كل الزغابات قيل: إن الرحى كاملة، أما إذا استولت على جزء من الزغابات وبقي قسم من المضغة يكمل سيره فيقال: إن الرحى ناقصة وترافق حينها جنيناً حياً يستمر حتى نهاية الحمل.

تُرى الرحى الكاملة بشكل كتلة كبيرة رخوة القوام ذات لون وردي، مؤلفة من عدد كبير جداً من الكيسات التي تشبه حبات العنب التي يراوح قطرها بين أقل من ملمتر وبضعة عشر ملمتراً يتصل بعضها ببعض بنبيبات دقيقة فتشبه الكتلة جميعها عنقود العنب، ولذلك يسمي العامة هذه الآفة «الحمل العنقودي».

أسبابها غير معروفة ويغلب أن تكون ناجمة عن عيب صبغي.

من أعراض الرحى النزف المختلف الكمية عدا شدة الأعراض الودية في بدء الحمل وزيادة حجم الرحم التي لا تتناسب مع سن الحمل وارتفاع مستوى المنميات التناسلي BHCG ارتفاعاً كبيراً، وما يؤكد الآفة الفحص بالصدى أو انطراح عنبات الرحى الوصفية مع الدم النازف ورؤيتها بالعين المجردة.

يجب إفراغ الرحم حين تشخيص الرحى العدارية، والتأكد من فراغها الكامل ثم متابعة الحامل بعيار المنميات التناسلية بفترات قصيرة والتأكد من هبوطها إلى الحد الطبيعي. ويدل عدم هبوطها واستمرار النزف على تحول الرحى إلى ورم خبيث هو الورم الكوريوني الظهاري chorioepithelioma.

ـ الحمل خارج الرحم أو الحمل الهاجر ectopic pregnancy: هو تعشيش البيضة الملقحة في خارج الرحم في أحد أقسام البوق على الأغلب ونادراً على المبيض أو حتى على الثرب epiploon في جوف الصفاق peritoneum العام. يحدث هذا الحمل نتيجة إصابة البوق بآفة تمنع البيضة الملقحة من المرور فيه حتى تصل إلى الرحم وتعشش في مكانها الطبيعي.

تبدو هذه الآفة بألم في إحدى الحفرتين الحرقفيتين حيث يوجد الحمل ونزف يبدأ قليلاً ثم يزداد، وإذا استمر الحمل لم يستطع البوق salpinx مجاراته في النمو فيتمزق ويحدث عدا النزف الخارجي من المهبل نزف داخلي شديد تسوء معه الحالة وقد يؤدي إلى حدوث صدمة.

يشخص الحمل خارج الرحم استناداً إلى هذه الأعراض وإلى صغر حجم الرحم عن حجمه في السن المفترض، ووجود كتلة مؤلمة في أحد الرتجين الجانبيين، وامتلاء رتج دوغلاس مع ألم شديد. ويجب التفريق بين هذه الآفة والإجهاض بمراحله المختلفة والرحى العدارية استناداً إلى أعراض كل منها وإلى الفحص بالصدى وعيار المنميات.

معالجة الحمل خارج الرحم جراحية، بالجراحة التقليدية أو التنظيرية، وإذا شُخِّصت الآفة قبل انفجار البوق يمكن إعطاء الميتوتركسات الذي يوقف محصول الحمل عن النمو ويمتص تدريجياً.

 النزف ما قبل الولادة

•  مقالة مفصلة: النزف ما قبل الولادة

النزف ما قبل الولادة يشير إلى أي نزيف من الأسبوع 20 من الحمل إلى الولادة. أهم المسببات في هذا النوع من النزف هم انقطاع المشيمة المفاجئ والمشيمة المنزاحة.

ـ ارتكاز المشيمة المعيب placenta praevia: المكان الطبيعي لارتكاز المشيمة هو قعر الرحم، ولكنها ترتكز أحياناً في منطقة أدنى من ذلك حتى تبلغ القطعة السفلية للرحم فتغطيها بدرجات مختلفة وتوصف لذلك بأنها جدارية، فهامشية، فقرب المركزية، فمركزية، وذلك حين تغطي المشيمة فوهة عنق الرحم الباطنة تغطية كاملة. ولما كانت القطعة السفلية تتمدد سريعاً في الأشهر الأخيرة من الحمل ولا تتمكن المشيمة المرتكزة عليها عن مجاراتها في هذا التمدد فإنها تنفصل عنها ويؤدي هذا الانفصال إلى انفتاح الأوعية الدموية وحدوث النزف:

يتصف النزف في ارتكاز المشيمة المعيب بأنه عفوي ليلي غير مؤلم يشتد تدريجياً. والنزف بصفاته هذه هو العرض الوحيد لهذه الآفة، ويُؤَكد التشخيص بالفحص بالصدى.

يُعالج ارتكاز المشيمة المعيب بالراحة لتخفيف النزف مع المراقبة، فإن اشتد النزف وجب إنهاء الحمل بالطريقة المناسبة.

ـ انفكاك المشيمة المرتكزة ارتكازاً نظامياً باكراً abruptio placentae: تنفك المشيمة عن جدار الرحم في الأحوال الطبيعية بعد ولادة الجنين، ولكنها قد تنفك انفكاكاً جزئياً أو كاملاً قبل ذلك في الأشهر الأخيرة من الحمل، ويؤدي هذا الانفكاك إلى نزف ظاهر إذا كان الانفكاك في محيط المشيمة وإلى نزف يبقى خفياً بين الرحم والمشيمة إذا حدث الانفكاك في مركز المشيمة وهو أقل حدوثاً:

ينجم الانفكاك نادراً عن رضِّ، ويحدث غالباً في حالات الارجاج eclampsia أو ما قبل الارجاج preeclampsia ويرافقه قساوة الرحم وألمه الشديد وارتفاع الضغط الشرياني والوذمة، وإذا كان الانفكاك كاملاً مات الجنين وغابت دقات قلبه مع سوء حالة الحامل العامة. يفرق الانفكاك الباكر من الارتكاز المعيب بوجود الأعراض المرافقة ويجب حين تشخيصه إنهاء الحمل بالطريقة المناسبة.

3ـ النزوف في أثناء الولادة: يحدث النزف في أثناء الولادة عن أحد السببين الآتيين:

ـ انفكاك المشيمة: في أثناء المخاض سواء أكان ارتكازها طبيعياً في قعر الرحم أم منخفضاً على القطعة السفلية، من دون أن يكون ما يدل على وجود إحدى هاتين الآفتين قبل المخاض، وتُشخص الآفتان بالفحص السريري وظروف المخاض وسوابق المريضة وتعالجان بالإسراع بإنهاء الولادة بالطريقة المناسبة.

ـ تمزق الرحم: في المخاض العسير المهمل أو في أثناء المداخلات الولادية، ويدل عليه عدا النزف: الألم الشديد وتوقف الرحم عن التقلص وموت محصول الحمل. وقد يشمل التمزق كل طبقات الرحم فيخرج الجنين إلى جوف البطن ويُشعر به بجس البطن تحت الجلد مباشرة، أو يكون التمزق ناقصاً يشمل بطانة الرحم فحسب أو البطانة والعضلة ويبقى الجنين داخل الرحم.

التشخيص سهل سريرياً، والمعالجة بفتح البطن واستخراج الجنين وملحقاته ثم خياطة الرحم إن أمكن أو استئصالها في التمزقات الكبيرة.

 نزف بعد الولادة

•  مقالة مفصلة: نزف ما بعد الولادة

تنجم النزوف بعد الولادة - وتسمى نزوف الخلاص - عن:

أـ عطالة الرحم inertia: أي عدم تقبضها فتبقى رخوة لا تضغط الأوعية الدموية لتسدها ويحدث الإرقاء، وتشخص العطالة بالفحص السريري بكبر حجم الرحم ورخاوته بالحس.

تُعالج العطالة بإعطاء مقبضات الرحم الهرمونية أو الكيميائية بعد التأكد من فراغها وعدم وجود بقايا مشيمية فيها.

ب ـ انحباس المشيمة كاملة أو انحباس بعض أجزائها: ويشخص هذا بفحص المشيمة أولاً وبإجراء ما يسمى المس المستبطن للرحم فإن وجد شيء من البقايا أُخرج باليد أو بالمجرفة حسب الحالة. وقد يكون النزف ناجماً عمّا يسمى «المشيمة المندخلة» placenta accreta وهي حالة خطرة قد تحوج إلى استئصال الرحم أحياناً.

ج ـ تمزقات القسم السفلي من الجهاز التناسلي: أي عنق الرحم فالمهبل وأخيراً العجان وأكثر ما يحدث هذا في الولادات العسيرة التي تُطبّق فيها الأدوات الولادية. ولتشخيصها يجب إجراء المس المستبطن أولاً لنفي تمزق الرحم ثم توسيع المهبل بمبعدين مهبليين لفحص عنق الرحم وجدران المهبل، وأخيراً فحص العجان ولاسيما حين وجود خزع فرج واقٍ امتد في أثناء الولادة إلى منطقة عالية.

تُعالج كل هذه الحالات بخياطة التمزقات حيثما وجدت خياطة دقيقة.

ويجدر القول إن النزوف الولادية أيّاً كان سببها قد تكون غزيرة جداً تهدد حياة المريضة، ولاسيما النزوف الباطنة كما في الحمل خارج الرحم وانفكاك المشسيمة الباكر وتمزق الرحم والمشيمة المندخلة، ولذلك يجب الانتباه لهذا الأمر وتعويض الدم النازف بنقل الدم الموافق، كما يجب مراقبة المريضة فترة كافية من الوقت للتأكد من توقف النزف ورجوع كل أعضاء الجهاز التناسلي إلى طبيعتها. كما يجب أحياناً إعطاء الصادات اللازمة وقاية من حدوث الأخماج النفاسية ولاسيما بعد المداخلات الولادية.

 انظر أيضاً

• Gynecologic hemorrhage