استئصال الزائدة الدودية

عملية استئصال الزائدة الدودية أثناء اجرائها

استئصال الزائـدة الدوديـة appendicectomy (أو appendectomy) هي استئصال جراحي للزائدة الدودية. وعادة ما تـُجرى هذه العملية كعملية طوارئ، عندما يعاني المريض من التهاب حاد بالزائدة الدودية. وفي غياب الإمكانيات الجراحية، يجري استعمال المضادات الحيوية بالحقن الوريدي لتأخير أو تجنب الإنتان sepsis؛ وأصبح معروفاً الآن أن العديد من الحالات يمكن علاجها بدون جراحة. وفي بعض تلك الحالات يتم العلاج التام لالتهاب الزائدة الدودية؛ ولكن في الأغلب، تتكون كتل إلتهابية حول الزائدة الدودية. ويكون ذلك مانع استعمال contraindication نسبي للجراحة.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 الانتشار

يعد التهاب الزائدة الدودية (Appendicitis) أكثر الطوارئ الجراحية العامة الحادة شيوعاً‎ وخلال العقود الثلاثة الأخيرة، انخفضت بدرجة كبيرة معدلات التهاب الزائدة الدودية الحاد، والتي تتأثر بالعوامل الغذائية والوراثية‎ وفي البلدان الغربية، يخضع 16% من السكان لعملية استئصال الزائدة الدودية (Appendicectomy)؛ وفي أفريقيا وآسيا، تقل تلك المعدلات بدرجة كبيرة‎.

يبلغ خطر الإصابة بالتهاب الزائدة الدودية الحاد أقصاه في الطفولة وينخفض بصورة مضطردة مع التقدم في العمر (شكل1).

 علم التشريح

الزائدة (الدودية) هي أنبوب عضلي مسدود النهاية، يتكون من طبقات مصلية (Serosal)، وعضلية (Muscular)، وتحت المخاطية(Submucosal)، ومخاطية (Mucosal) وتتفرع الزائدة من الأعور (Cecum) في ملتقى الشرائط القولونية (Taeniae coli) وفي 15-20% من الأفراد تقع الزائدة خارج الصفاق (Extraperitoneal) ـ في موقع خلف الأعور (Retrocecal)، وفي 80-85% من الأفراد يتباين موقع الزائدة، وذلك حسب طول الزائدة وقابليتها للحركة، وكذلك حسب الأعور‎.

وفي حالات الحمل، يزيح الرحم المتنامي الزائدة بشكل متزايد نحو المراق الأيمن (Rt.Hypochondrium). يتسم تجويف الزائدة بكونه غير منتظم، وبضيقه بسبب كثرة الجريبات اللمفاوية (Lymphoid Follicles)، والتي يتناثر بينها عدد قليل من الغدد المفرزة للمخاط، في الطبقة تحت المخاطية‎ وللزائدة إمداد دموي هائل عن طريق الشريان (أو الشريانين)الزائدي (Appednicular Artery)، والذي يتفرع من الشريان اللفائفي القولوني (.Ileocolic A) تجري الشرايين في مسراق الزائدة (Mesoappendix)، لكنها تقترب كثيرا من جدار الزائدة في المنطقة القاصية،مما يجعل الخثار الدموي الثانوي (Secondary Thrombosis) من المشاهدات المألوفة‎ يضمر النسيج اللمفاوي والتوعية الدموية للزائدة مع التقدم في العمر‎.

 * المرضيات

يتراوح التهاب الزائدة الحاد بين الالتهاب النزلي البسيط (Catarrhal Inflammation)، والذي يتميز بالشفاء التلقائي الكامل، إلى نخر قيحي (Suppurative Necrosis)مميت، مصحوبا بانثقاب الزائدة (Perforation)، أو تكون خرّاج أو التهاب صفاقي معمم (Generalized Peritonitis).

يبدأ الالتهاب بانسداد تجويف الزائدة، ثانويا لانتفاخ النسيج اللمفاوي في الجدار استجابة للعدوى الفيروسية أو لانسداد ميكانيكي بفعل حصاة غائطية (Fecalith) في تجويف الزائدة‎ يمكن أن يحدث ضغط وانسداد خارجي (Extrinsic) في حالات الفتق (Hernia)، كما تؤدي نوبات الالتهاب السابقة لحدوث تضيق ليفي (Fibrotic Stricture) في الجدار‎ وفي بعض الأحيان، يؤدي الانسداد إلى نشوء قيلة مخاطية (Mucocele)(شكل2)‎ تسبب أورام الزائدة و الأعور المجاور، بدورها،التهاب الزائدة الدودية الساد (Obstructive).

يشمل النبيت الجرثومي (Bacterial Flora) للزائدة الجراثيم اللاهوائية (Anaerobic) والهوائية(Aerobic)، والتي توجد نمطيا في الأمعاء الغليظة‎ ويحرض انسداد تجويف الزائدة، والتقرح البرازي(Stercoral Ulceration) ـ نتيجة لوجود حصاة غائطية كبيرةـ نشوء العدوى الغازية (Invasive Infection) والتهاب باطنة الشريان الالتهابي (Inflammatory Endarteritis)‎ توجد الحصيات الغائطية في 30-40% من الزوائد المستأصلة، ويشيع الموات (Gangrene) بنسبة الضعفين في مثل هذه الحالات (75-80%)، مقارنة بالزوائد التي لا تحتوي على حصيات غائطية‎.

 السياق السريري

إذا لم يعالج التهاب الزائدة الدودية،سيعتمد ترقي المرض (Progression) على تفاعل عدة عوامل (شكل3) إن الترقي المرضي من الالتهاب داخل الجدار (Intramural Inflammation)، إلى انسداد التجويف (Luminal Obstruction)، إلى الموات والانثقاب ليس ضرورة حتمية‎ يتبع الالتهاب نمطا متباينا، من الممكن إعاقته أو تأخيره بفعل دفاعات المضيف في أي وقت‎ ولا تقل معدلات الانثقاب التي تبلغ 25% في المرضى الذين يقدمون بتاريخ للألم لمدة أقل من 24 ساعة، بدرجة عن نسبة 35% للانثقاب في المرضى بتاريخ للألم لمدة تزيد على 48 ساعة‎.

ليس هناك دليل يشير إلى نسبة المرضى الذين من المحتمل أن يصابوا بالإنتان المنتشر (Diffuse Sepsis)، لأن المعالجة تغير من نمط سير المرض باستبدال أخطار الانثقاب بالأخطار الأقل حدة، والمرتبطة بالجراحة‎.

شكل (3) العوامل المحددة لترقي الالتهاب في اللتهاب الزائدة الدودية

جهازية

• نهايات العمر
• وجود مرض جهازى عرضى (مثال:التهاب المفاصل الروماتومى (الرثياني).البدانة المرضية).
• الكبت المناعي (مثال: كنتيجة لتناول الكورتيكوستيرويدات والعلاج الكيميائي).

موضعية

• موقع الزائدة
• سرعة تطور الالتهاب
• وجود حصاة غائطية (Fecalith).
• تعطل الجريان الدموي.
• تجرك الثرب (Mobility of Omentum).

 * التشخيص

-التاريخ المرضي

نمطيا، يقدم المريض بالتهاب الزائدة الدودية خلال 24 ساعة من البداية التدريجية لألم مغصي بطني مركزي، مع فقدان الشهية للطعام ونوبة أو اثنتين من التقيؤ‎ تتغير طبيعة الألم حول السرة من كونه حشويا رجيعا (Visceral Referred Pain)، إلى ألم جسدي (Somatic)أكثر تحديدا، وذلك عندما يتخطى الالتهاب حدود الزائدة ليهيّج جدر البطن‎ ويزداد الألم بالحركة أو السعال، ويعد الإمساك من المشاهدات المألوفة‎.

ولسوء الحظ، لا يعطي سوى 50% من المرضى بالتهاب الزائدة الدودية الحاد تاريخا مرضيا نمطيا‎ وفي 30% من المرضى،يتجاوز تاريخ الشعور بالألم 24 ساعة؛ وفي30% يظهر الألم أولا في الحفرة الحرقفية اليمنى (Rt. Iliac Fossa)؛ و لا يصاب 20% بالقيء على الإطلاق، كما يعاني 20% من الإسهال‎ وبالإضافة إلى ذلك، ففي المرضى الذين تكشف الجراحة وجود زائدة طبيعية لديهم، دائما ما يظهرون واحدا أو أكثر من هذه الأعراض‎.

 الفحص الفيزيائي

برغم أن أكثر المرضى بالتهاب الزائدة الحاد الراسخ يبدون مرضى ويشعرون بالمرض، فإن درجة التكدر الجهازي (Systemic Upset) لا يعكس غالباً مدى الإنتان الموجود بطريقة كاملة‎ في الحالات المبكرة، تغيب الملامح المرضية غير النوعية(أي تسرع القلب، والتجفاف (Dehydration)،والحمى (Pyrexia) لكن، في حالة وجودها،فإن أهميتها كمؤشر على تقدم المرض يجب أن توضع في الاعتبار.‎

يتسم الفحص البطني بأهمية كبرى في تشخيص التهاب الزائدة الحاد ‎ يجب البحث عن الملامح التالية:

نقطـة الإيـلام القصوى (Point of Maximal Tenderness). منعكس الدفاع العضلي (Guarding) و‏أو الصمل(Rigidity). الارتداد (Rebound) و‏أو الإيلام عند القرع (Percussion Tenderness). وجود كتلة ورمية‎. إن إظهار وترجمة هذه العلامات الفيزيائية من المهارات التي تُفقد مع عدم الممارسة‎ يعد عمر، وجنس وشخصية المريض من المعدِّلات (Modifiers) المهمة للعلامات السريرية؛ تحدث الحالات الأكثر نمطية في الأطفال الأكبر سناً (5-15 سنة) من الجنسين، وفي الذكور الشباب‎ أما في بقية الأفراد، تكون الملامح أكثر غموضاً، وبالتالي تكون احتمالية وجود مرضيات بديلة أكبر‎.

يحدد موضع الأعور وحركية الزائدة موقع العلامات الفيزيائية‎.

 نقطة الإيلام القصوى:

استند تحديد نقطة "ماكبيرني"(McBurney's Point) للإيلام الأقصى على الملاحظة وحدها في عدد قليل من المرضى، ومن المحتمل أن يكون الإيلام بعيداً تماماً عن الحفرة الحرقفية اليمنى (الشكل4) عندما تقع الزائدة عاليا خلف الأعور، يشعر المريض بالإيلام في الخصر الأيمن، وفي الزائدة الواقعة أسفل الحوض، قد لا يظهر الإيلام سوى عند الفحص المستقيمي (Rectal Examination).

 الإيلام الارتدادي ومنعكس الدفاع العضلي

(وهو تشنج لا إرادي للعضلات الواقعة أعلى حشى ملتهب): تعد من العلامات التأكيدية (Confirmatory) المفيدة، لكنها لا تعد من المتطلبات اللازمة للتشخيص‎ وفي بعض الأحيان، يظهر مرضى التهاب الزائدة علامات التهاب الصفاق الواسع الانتشار، والذي يخفي منطقة الإيلام الأقصى‎ إعادة الفحص، بعد الإنعاش (Resuscitation) والتسكين الكافي، تسمح بتحديد أكثر موثوقية للعلامات‎.

يجب إجراء الفحص المستقيمي بصورة روتينية إذا كان التشخيص غامضا أو إذا تغيرت عادات التبرز لدى المريض‎ ولابد من وجود قدر من الحكم السريري عند إجراء الفحص المهبلي من أجل دحض أو توكيد الشك بوجود باثولوجية نسائية (Gynecological Pathology)‎ ويؤدي تنوع الأسباب النسائية للألم البطني إلى وجود مشكلة تشخيصية راجعة‎ يؤدي وجود الإفرازات المهبلية،وتاريخ أطول للألم (غالباً أكثر من 72 ساعة) وغياب اضطرابات المسلك المعدي ـ المعوي، إلى التفكير باحتمال وجود المرض الحوضي الالتهابي(PID) ومما يؤيد هذا التشخيص وجود ألم بطني منخفض الحدة على الجانبين، يزداد بتحريك عنق الرحم‎ تقترح هجمة مفاجئة من الألم حدوث تمزق لأحد الجريبات (Follicles)،أو الكيسات (Cysts) المبيضية، أو حمل منتبذ (Ectopic Pregnancy) وللإيلام البطني في مثل هذه الحالات، بسبب وجود الدم داخل الصفاق، سمات مختلفة وأقل وضوحا من ذلك الذي يلاحظ في حالات الالتهاب الصفاقي الناتج عن الإنتان‎.

 وجود كتلة ورمية

تمثل الكتلة الورمية المحسوسة في الحفرة الحرقفية اليمنى، إما كتلة ورمية ملتهبة من الثرب الملتصق بالزائدة والأحشاء المجاورة لها، أو خراج‎ وفي المرضى المسنين، يشير وجود كتلة ورمية لوجود سرطانة أعورية‎ وعلى أية حال، ففي كثير من الأحيان لا يمكن اكتشاف الكتل الورمية سوى بعد خضوع المريض للتبنيج الكلي‎.

 الاستقصاءات

يمكن أن يتم التشخيص، والعملية الجراحية، والتدبير اللازم لمريض بالتهاب الزائدة الحاد بدون استقصاءات، باستثناء الحصول على تاريخ مرضي متأن، والفحص الفيزيائي وتحليل البول‎ ويمكن لتحليل البول والفحص المجهري اكتشاف وجود اضطراب كيميائي حيوي هام غامض، ويجب أن يستثني عدوى المسالك البولية‎ يقرر الجراحون أحيانا إجراء جراحة عاجلة خوفا من أن يؤدي تأجيل الجراحة لزيادة نسبة الانثقاب‎ و على أية حال، فليس هناك دليل على أن اتخاذ قرار إيجابي بملاحظة المرضى ذوي العلامات المرضية غير الحاسمة (Equivocal Signs)، سيزيد من احتمال الانثقاب‎ وتتسم "الملاحظة النشطة" (Active Observation)، بكونها مأمونة، كما تتيح التفريق بين المرضى ذوي العلامات الباقية (Persistent) أو تلك المترقية (Progressive) بحيث تستدعي التدخل الجراحي، وبين أولئك الذين يشعرون بألم غير نوعي أو الذين يعانون من مرضيات أخرى‎ ويتيح التأجيل المتعمد للجراحة وقتا لمراجعة لنتائج الاستقصاءات الملائمة‎.

وفي بعض المرضى الذين يعانون من ألم أسفل البطن وملامح سريرية غير محددة، يكون إجراء استقصاءات إضافية ضروريا‎(شكل5) يعتمد التدبير الأمثل على التعرف على المرضى ذوي المرضيات التي تتطلب التدخل الجراحي، بما فيها التهاب الزائدة الدودية، وتفريقهم عن الحالات التي لا تستطب فيها الجراحة.‎ تعد مناسبة (Appropriateness) قرارات التدبير أكثر أهمية من التوصل إلى التشخيص‎.

شكل (5): استقصاءات إضافية في التهاب الزائدة الدودية الحاد

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 الاستقصاء

التعليقات

عد كريات الدم البيض صورة اشعاعية بطنية بسيطة التصوير بالموجات فوق الصوتية التفريس المقطعى المحوسب التنظير الشعاعى بالتباين ـ حقنة الباريوم الشرجية تجميع البيانات المنظم "الملاحظة النشطة" التشخيص بمساعدة الحاسوب (Computer-aided Diagnosis) تنظير البطن (Laparoscopy) السيتولوجيا الصفاقية (Peritoneal Cytology)

مناوعة منخفضة (Low Specificity) 

مناوعة منخفضة مناوعة مرتفعة؛يتعرف على وجود مرضيات أخرى؛ لا باضع (Non-invasive)؛ حساسية منخفضة في التهاب الزائدة الدودية المبكر عالى التكلفة؛حساسية منخفضة في التهاب الزائدة الدودية المبكر غازي (Invasive)؛ 15% من الحالات غير مرضية تقنيا بسيط؛ فعال فعال؛ مأمون في التهاب الزائدة الدودية المبكر خلاف حول القيمة التشخيصية؛ ترجع فائدته الى التجميع المنظم لبيانات المرضى غازي؛ يقتصر استخدامه على الشابات ذوات العلامات المرضية غير الحاسمة غازي؛ حساسية عالية،منخفض المناوعة

 التـدبيـر Management

يعالج التهاب الزائدة الدودية الحاد باستئصال الزائدة الدودية‎وقد ظهر استخدام الجراحة لعلاج التهاب الزائدة الدودية عندما ارتفعت معدلات الوفيات المتعلقة بالتهاب الزائدة الدودية المنثقب‎ كان الإجراء التقليدي هو تطبيق المعالجة المحافظة (Conservative Treatment)، مع التصريف لاحقا لأي خراج، وفي تلك الآونة كان التهاب الصفاق المنتشر مميتا في العادة‎ وبرغم أن عدداً قليلاً فقط من المرضى تطورت حالتهم الصحية وصولا إلى المضاعفات المميتة، فقد أصبح إجراء الجراحة المبكرة في المرضى المشكوك في إصابتهم بالتهاب الزائدة الدودية هو الطريقة الجازمة لمنع الإنتان الصفاقي الحاد‎ و على أية حال، فليس من الممكن تطبيق التدبير المثالي بالتشخيص والجراحة المبكرين،مما يخفض نسبة المراضة والوفيات إلى الصفر، نظرا لأن كلا من المرضى، والأطباء والمرض ذاته، يتباينون كثيرا‎.

وفي حالات استثنائية، يتم تجنب الجراحة أو تأجيلها لعدم توافر المتطلبات اللازمة للجراحة الآمنة‎ فقد لا يكون الجراحون والمخدرون مؤهلين بالخبرة الكافية لتحمل الصعوبات التقنية المتوقعة، كما قد لا تكون الإمكانات الجراحية اللازمة متوفرة‎ وبصورة نمطية، تتم معالجة المرضى الذين يصابون بالتهاب الزائدة الدودية في ظروف معزولة (مثل السفر على البواخر، والغواصات،أو في المناطق البعيدة)، بالطريقة المحافظة بالمضادات الحيوية (Antibiotics). وفي السابق، كان وجود كتلة ورمية في الحفرة الحرقفية اليمنى يمثل الإشارة التقليدية لإنهاء التدبير المحافظ وإجراء استئصال الزائدة الدودية بصورة عاجلة بسبب الخوف من نشر الإنتان الصفاقي‎.أما مع الاستخدام المعاصر للمضادات الحيوية، بما في ذلك الغسل الصفاقي (Peritoneal Lavage) بالمضادات الحيوية،فقد زال هذا القلق‎ وعند تطبيق التدبير المحافظ بنجاح، تصبح الحاجة لاستئصال الزائدة الدودية الطارئ مشكوكا فيها لكنه من الآمن استئصال الزائدة بشكل انتخابي (Elective) عن التعرض لخطر نسبته 30% لتكرار الالتهاب الحاد‎.

ليس هناك ثمة دليل على أن المعالجة المحافظة لالتهاب الزائدة الدودية الحاد، كبديل للجراحة، يجب أن تكون أوسع انتشارا مما هي عليه الآن‎ فالأخطار المتعلقة بفشل المعالجة المحافظة، ودور استئصال الزائدة الدودية الطارئ، والتواتر (Frequency) وشدة النوبات المتكررة، تظل غير معلومة على وجه التحديد‎ ومن المحتمل أن نجد الإجابة على هذه الأسئلة خلال العقد القادم‎.

 التقنية الجراحية

 استئصال الزائدة الدودية التقليدي (المفتوح)

بالنسبة لأغلب المرضى، يكون الشق الأفضل هو شق المشواة (Gridiron Incision)، والذي يقع على باحة الإيلام الأقصى (شق المشواة هو شق يصنع في اتجاه عمودي على خط يربط الشوكة الحرقفية الأمامية العليا والسرة)‎ يحتمل أن تقع هذه الباحة على مسافة من نقطة "ماكبيرني"، خصوصا في المريضات الحوامل وفي حالات التهاب الزائدة الدودية الحوضية وخلف الأعور‎ يجب توسيع شق المشواة بصورة كافية،إذ ينتج ما يدعى "استئصال الزائدة الدودية الصعب" عن التعرض غير الكافي (Inadequate Exposure) بسبب إجراء شق خاطئ الموقع، صغير، ومستعرض غالبا‎ يمكن الاعتناء بمزيد من التجميل (Cosmesis) إذا تموضع الإيلام أسفل الحفرة الحرقفية اليمنى وكان المريض نحيفا‎.

يؤدي الانتباه إلى التفاصيل الجراحية، وتعريض المريض للحد الأدنى من الرضح الجراحي وتلوث الجدار البطني، إلى معدلات أدنى من عدوى الجروح‎ ويمكن تبسيط العملية عن طريق ربط(Ligating) وتقسيم جدعة(Stump) الزائدة بدون قلبها(Inversion) (شكل 7) وبالنسبة للزوائد التي يؤدي الالتهاب لتثبيتها في موضع خلف الأعور أو آخر حوضي، يلزم إجراء استئصال الزائدة الارتجاعي(Retrograde Appendicectomy) وتتسم هذه التقنية بإدخال قدر أقل من القيح في الجدار البطني من المحاولات الرضحية للإمساك بالزائدة المنتخرة، قبل استئصالها‎ وعند وجود كتلة ورمية ملتصقة أو خراج، يجب أن تزال الزائدة بالكامل بالإضافة إلى أية حصاة غائطية، توجد حرة في التجويف الصفاقي‎.

 استئصال الزائدة الدودية بتنظير البطن

استقطب استئصال الزائدة الدودية بتنظير البطن (Laparoscopic Appendicectomy) مزيدا من الاهتمام مؤخرا، نتيجة للاستخدام الواسع الانتشار لجراحة المناظير.‎

موقع المنفذ(Port Site): يدخل منفذ جنيب السرة (Periumbilical) قطره10 مليمترات عند أسفل المنطقة الأربية اليسرى، ومنفذ قطره 5 مليمترات في موقع مشابه في المنطقة الأربية اليمنى (شكل 8أ) ‎ يتم إيلاج المنافذ (Ports) الثانوية تحت الرؤيا المباشرة، وعن طريق إنفاذ الضوء (Transillumination) عبر الجدار البطني، يمكن تجنب الأوعية الدموية الكبيرة‎ وتعطي هذه المواضع نتائج تجميلية ممتازة وتوفر وصولا جيدا للزائدة.‎

 معاينة التجويف الصفاقي

يمكن فحص الأحشاء الحوضية (شكل 8ب)والأمعاء الدقيقة (شكل 8ج) بسهولة أكبر خلال عمليات تنظير البطن عنه في استئصال الزائدة الدودية التقليدي عبر شق المشواة الصغير الحجم.‎

- تصحيح وضع منظار البطن (Repositioning):

تصبح منابلة الزائدة أيسر إذا أعيد إيلاج منظار البطن عبر المنفذ السفلي الأيسر‎ ويتيح ذلك للجراح أن يستعمل آلاته عبر المنفذين (Ports) السري والأيمن السفلي، حيث يكون مركز الرؤية بالنسبة لمنظـار البطـن في أفضـل موقـع بين الآلات المستخـدمـة‎ يقـف مشغل الكامـيرا بجـانب سـاق المريـض اليسرى والجراح في مستوى مفصل الورك (شكل 8أ).

 تحريك الزائدة Mobilization

يتم إمساك الزائدة أو، إذا كانت الزائدة شديدة الالتهاب، مسراق الزائدة (Mesoappendix)، بواسطة قابض لا رضحي (Atraumatic Grasper) في اليد اليسرى (شكل 8د)‎ يختلف استئصال الزائدة الدودية بتنظير البطن عن استئصال الزائدة الدودية التقليدي في أنه يتم تشريح مسراق الزائدة بعيدا عن الزائدة بدلا من ربطه عند القاعدة‎ ويكمن السبب الجوهري لذلك في تقليل كتلة النسيج بحيث يمكن سحب الزائدة المشرَّحة عبر منفذ قطره 10 مليمترات فقط‎.

وبمجرد (تسليك) الزائدة من جهة الأعور، يتم ربط قاعدة الزائدة مرتين بواسطة أربطة حلقية (Loop Ligatures) سابقة العَقد (Preknotted)، إما من نوع الخيط المعوي الكرومي (Chromic Catgut)رقم1، أو البوليديوكسانون (Polydioxanone) كرومي (شكل 8"و" و "ز") ‎ يجب ربط الزائدة قريبا من القاعدة‎ بعد ذلك يتم قطع الزائدة (شكل8ح) وبعد تروية التجويف الصفاقي بمحلول المضادات الحيوية، يتم استخراجها عن طريق المنفذ السُرِّي (شكل8"ط").

 مقارنة بين استئصال الزائدة الدودية التقليدي والمنظاري

تشير نتائج التجارب المقارنة المختارة عشوائيا (Randomized) وغير المختارة عشوائيا، إلى وجود فروق طفيفة بين استئصال الزائدة الدودية التقليدي والمنظاري فيما يتعلق بالوقت الذي تستغرقه الجراحة وتعافي المرضى الداخليين (In-patient Recovery)‎ ومن الممكن أن يلي استئصال الزائدة بتنظير البطن عودة أسرع إلى النشاطات الطبيعية السابقة خارج المستشفى‎ وعلى أية حال، فمن الواضح أنه إذا أشارت مكتشفات تنظير البطن إلى وجوب استئصال الزائدة، فلابد أن يتم ذلك بتنظير البطن.

 المضاعفات

 الوفيــات

تقل نسبة الوفيات الإجمالية في التهاب الزائدة الدودية عن 1% لكنها ترتفع إلى 5% عندما يوجد انثقاب‎ وتتعلق نسبة الوفيات بعمر المريض؛ فتحدث أغلب الوفيات في المرضى المسنين‎ ونادراً ما يكون الإنتان الصفاقي (Peritoneal Sepsis) هو السبب الوحيد للوفاة في هذه المجموعة من المرضى، لكنه يحدث كأحد المضاعفات العرضية (Coincidental)، للأمراض القلبية الوعائية، أو التنفسية أو الكلوية‎ وفي بعض المرضى الصغار السن، لا يحدث التعافي من الإنتان الصفاقي سوى بعد مرض حاد يتطلب علاجا مساعدا مركزا‎.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 الإنتان الصفاقي

قد يكون الإنتان الصفاقي الحادث بعد الجراحة منتشرا (Diffuse) ـ مما يؤدي إلى الانسداد المعوي، أو متوضعا (Localized)، عادة في صورة خراج حوضي، يتطلب فترة نقاهة طويلة‎ تنتج هاتان المضاعفتان عن تقنية جراحية رديئة‎ يجب التعامل مع التهاب الصفاق المنتشر، والذي يتم تشخيصه قبل الجراحة، عن طريق فتح البطن التقليدي بدلاً من إجراء شق المشواة، وذلك للتمكن من عمل الغسل الصفاقي بصورة كاملة‎ يحدث الإنتان بعد الجراحة عن وجود جيوب عدوائية غير معالجة من السائل الصفاقي وعدم إزالة الحصوات الغائطية‎ إذا بقي الانسداد والإنتان، تستدعى إعادة الجراحة (Reoperation)‎ إن التسرب (Leakage) من جدعة الزائدة نادر لكنه يعد من المضاعفات الخطيرة.‎

يجب تصريف الخراجات الحوضية عن طريق المستقيم‎ أما الخراجات الأخرى المحددة جيدا، فيجب تصريفها بالطريق عبر الجلدي (Percutaneously)، تحت التوجيه الإشعاعي أو فوق الصوتي‎.

 عـدوى الجــرح Wound Infection

هي المضاعفة الأكثر شيوعاً لاستئصال الزائدة الدودية، ويتعلق بدرجة التلوث الحادثة أثناء الجراحة‎ وعادة ما يقيّم انتشار هذه المضاعفة بصورة أقل من الواقع لأن أكثر هذه العداوي تظهر بعد أن يغادر المريض المستشفى‎ ويبلغ معدل الانتشار10% في الحالات ذات "الخطر المنخفض" للإصابة بالعدوى (الحالات الطبيعية أو عند وجود التهاب بدون تقيح)، بينما ترتفع تلك النسبة إلى أكثر من20% في حالة عدم تطبيق المضادات الحيوية الوقائية في المرضى ذوي "الخطورة العالية"(أي عند وجود الموات أو الانثقاب)ويمكن أن تنخفض هذه النسب إلى 2-3% و5-7% على الترتيب، مع تطبيق المضادات الحيوية الفعالة ضد الجراثيم الهوائية واللاهوائية،بالحقن و/‏أو موضعيا، بالإضافة إلى اعتماد تقنية جراحية جيدة‎ وتكفي جرعة وحيدة قبل الجراحة من المضادات الحيوية بالنسبة للحالات المنخفضة الخطورة، أما عند وجود الالتهاب الصفاقي، فمن الضروري تطبيق المضادات الحيوية لمدة ثلاثة أيام على الأقل‎ ويعد الغسل بالمضادات الحيوي للصفاق والجرح طريقة بسيطة وفعالة لمنع العدوى‎.

ليس للمنازح (Drains) الصفاقية أو تلك التي تثبت في الجرح أية فائدة‎ ولا يكون الإغلاق المتأخر أو عدم إغلاق الجلد ضروريا إلا إذا اتضح عند نهاية العملية،أن مظهر الشق الجراحي شبيه بجروح الحرب الملوثة.‎

 مشكلات شائعة في التهاب الزائدة الدودية

 كتلة ورمية محسوسة قبل الجراحة

لا يمثل تفريق كتلة فلجمونية (Phlegmonous Mass) عن خراج أية مشكلة عملية، أن الجراحة هي التدبير الأمثل لكليهما‎ تكون الجراحة عند الدخول الأول للمريض في مثل هذه الحالات عاجلة ومأمونة، بشرط اتخاذ الخطوات اللازمة لتقليل معدلات الإنتان بعد الجراحة.‎

 تبدو الزائدة طبيعية أثناء العملية

يجب استكشاف السنتيمترات الستين الانتهائية من اللفائفي(Ileum)، بحيث يمكن التأكد من عدم وجود التهاب ردب ميكل (Meckels' Diverticulitis) أو التهاب اللفائفي الانتهائي، أو التهاب الغدد اللمفاوية المسراقية (Mesenteric Adenitis) إذا كانت قاعدة الزائدة والأعور صحيحين، يجب استئصال الزائدة عند وجود التهاب اللفائفي‎ يساعد فحص الخزعة (Biopsy)، وزرع عينة من العقد الملتهبة في تشخيص العدوى باليرسينة(Yesrsinia)‎ يجب أن يُرَى المبيض والبوق على الجانب الأيمن بصورة واضحة،مما قد يستلزم توسيع الشق الجراحي‎ ويشير اقتفاء السائل القيحي لأسفل الميزاب جنيب القولون الأيمن(Rt.Paracolic Gutter)،وجود قرحة قرحة منثقبة بالاثني عشري أو التهاب المرارة الحاد‎ وعادة ما تستلزم قرحة الاثني عشري المنثقبة إجراء شق بطني مرتفع آخر، لكنه من الممكن معالجة التهاب المرارة الحاد بشكل محافظ‎.

- وجود ورم في الزائدة:

عادة ما يكون هذا ورما سرطاويا (Carcinoid Tumor) إذا كان الورم أقل من 2 سنتيمتر في القطر، يعد استئصال الزائدة الدودية علاجا كافيا‎ أما إذا زاد قطر الورم عن 2 سنتيمتر، فمن الضروري استئصال نصف القولون الأيمن (Right Hemicolectomy)‎ قد يتعذر تفريق السرطانة المخاطانية (Mucoid Carcinoma) المحدودة بالزائدة عن القيلة المخاطية (Mucocele)(شكل2)،وفي الحالتين يجب تجنب تمزيق الورم بسبب النتائج السيئة للانتشار الصفاقي، والذي قد يؤدي لاحقا لظهور الورم المخاطي الصفاقي (Myxoma Peritonei).

 استئصال الزائدة الدودية الوقائي

أثناء إجراء عملية جراحية أخرى مبرر فقط في المرضى صغار السن الذين يتعرضون لخطر كبير لالتهاب الزائدة الدودية‎ وهو إجراء غير ملائم في المرضى المسنين‎.

- يتعذر العثور على الزائدة أو استئصالها:

يجب على الجراح أن يطلب مساعدة من هم أكثر خبرة من زملائه حالما تظهر تلك المشكلة‎ وإذا لم تتوفر تلك المساعدة، يجب توسيع الشق الجراحي والاستفادة من المساعدة غير الماهرة في التبعيد (Retraction).

لا يستحيل استئصال الزائدة الدودية على الإطلاق، بشرط أن يمتلك الجراح مهارة كافية، مع وجود التعريض (Exposure) والمساعدة اللازمين.

 بيبليوگرافيا

• Krukowsky Z H, et al. Appendicitis. Surgery International, 1997 ;37: 76-81.

-Cooperman M, Complications of Appendicectomy. Sur Clin N Amer; 63: 1233-47

-Hoffmann J, et al.Aids in the Diagnosis of Acute Appendicitis. Br J Surg 1989; 76:774-9.

Further References are Available from ACML on Request.

 وصلات خارجية

• A video of the procedure
• Another video of the procedure (Either Requires Windows Media Player and will not load in Firefox 1.5; or use this direct link with any player that can play .wmv files.)