خناق

الخناق أو الدفتريا Diphtheria
تتسبب الدفتريا في انتفاخ العنق، ومن هنا جاء الاسم "الخناق".
التبويب والمصادر الخارجية
التخصص	أمراض معدية[*]
ICD-10	A36.
ICD-9-CM	032
DiseasesDB	3122
MedlinePlus	001608
eMedicine	emerg/138 med/459 oph/674 ped/596
Patient UK	خناق
MeSH	D004165

الدفتيريا أو الخناق (بالإنگليزية:Diphtheria): الدفتيريا مرض حاد متواسط بالذيفان ينجم عن الوتدية الخناقية. اشتق اسم المرض من الكلمة اليونانية Diphtheria والتي تعني جلد الحيوان. وصف أبقراط المرض أول مرة في القرن الخامس قبل الميلاد. شوهدت الجرثومة أول مرة في الأغشية الدفتريائية من قبل كليبس عام 1993، وتم زرعها من قبل لوفلر عام 1884. تم تطوير مضاد الذيفان Antitoxin في أواخر القرن التاسع عشر، أما الذوفان Toxoid (الذوفان المعطل)، فقد تم تطويره في عشرينيات القرن العشرين.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 التسمية

اشتق اسم المرض من الكلمة اليونانية Diphtheria والتي تعني جلد الحيوان. فقد وصف أبقراط المرض لأول مرة في القرن الخامس قبل الميلاد.

 التاريخ

وصف أبقراط المرض أول مرة في القرن الخامس قبل الميلاد. شوهدت الجرثومة أول مرة في الأغشية الدفتريائية من قبل كليبس عام 1993، وتم زرعها من قبل لوفلر عام 1884. تم تطوير مضاد الذيفان Antitoxin في أواخر القرن التاسع عشر، أما الذوفان Toxoid (الذوفان المعطل)، فقد تم تطويره في عشرينيات القرن العشرين.

 الوتديات الخناقية

غشاء كاذب رمادي كثيف ملتصق يغطي اللوزتين هو العرَض الكلاسيكي للدفتريا

الوتدية الخنائية عصية هوائية Aerobic إيجابية الغرام Gram positive. إن إنتاج الذيفان (القدرة على توليد الذيفان) يحدث عند إصابة الجرثومة بحد ذاتها بڤيروس معين (عاثية الجراثيم) يحمل معلومات وراثية تتعلق بالذيفان (مورثة الذيفان). إن الذراري المولدة للذيفان هي التي يمكن أن تسبب المرض الشديد فقط.

يحتاج زرع الجرثومة إلى أوساط زرعية انتقائية تحوي على التلوريت. وإذا تم عزل الجرثومة فيجب تفريقها مخبرياً عن أنواع الوتديات الأخرى المتواجدة بشكل طبيعي في البلعوم الأنفي، والجلد (مثل الخناقانيات).

هناك ثلاثة أنماط حيوية هي: اللطيفة، والمتوسطة، والوخيمة. يترافق المرض الأشد مع الوتديات الخناقية الوخيمة، لكن يمكن لأي ذرية أن تنتج الذيفان. يجب فحص كل جراثيم الوتديات المعزولة بالوسائل المخبرية؛ لمعرفة قدرتها على توليد الذيفان.

 الأمراض

اصابة خناق جلدية على الساق

قد يكتسب الأشخاص المستعدون عصيات الدفتيريا المولدة للذيفان في البلعوم الأنفي. تنتج الجراثيم ذيفاناً يثبط تصنيع الپروتين الخلوي، وهو مسؤول (الذيفان) عن التخريب النسيجي الموضعي وتشكيل الغشاء. يمتص الذيفان الذي ينتج في مكان الغشاء إلى المجرى الدموي ثم يتوزع إلى نسج الجسم. إن الذيفان مسؤول عن الاختلاطات الرئيسية وهي، التهاب العضلة القلبية، والتهاب الأعصاب. كما يمكنه أن يسبب نقص تعداد الصفيحات الدموية مع طرح الپروتين في البول (البيلة الپروتينية). يكون المرض السريري المترافق مع الذراري غير المنتجة للذيفان خفيفاً عادة. وقد ذكر حدوث حالات نادرة شديدة، وهذه الحالات قد تكون في الحقيقة ناجمة عن الذراري المنتجة للذيفان التي لم يتم تحريها بسبب عدم كفاية العينات للزرع.

 فترة الحضانة

تبلغ فترة حضانة الدفتيريا 2-5 أيام (المجال 1-10 أيام). يمكن أن يصيب المرض تقريباً كل الأغشية المخاطية، ولأهداف سريرية فقد جرت العادة على تصنيف الدفتيريا إلى عدة أصناف، اعتماداً على مكان المرض.

 الأصناف

1. الدفتيريا الأنف الأمامية: لا يمكن تمييز بداية المرض في هذه الحالة عن الزكام الشائع، ويتميز عادة بمفرزات أنفية مخاطية قيحية (تحتوي على المخاط والقيح) وقد تصبح هذه المفرزات دموية. يتشكل عادة غشاء أبيض على الحاجز الأنفي. يكون المرض خفيفاً عادة؛ بسبب قلة الامتصاص الجهازي للذيفان من هذا المكان (الحاجز الأنفي) ويمكن بسرعة علاج المرض بالمضادات الحيوية ومضاد الذيفان.

2. الدفتيريا البلعومية واللوزية: إن أشيع أماكن الخمج هي اللوزتان والبلعوم. يترافق الخمج في هذه الأماكن مع امتصاص جهازي فعلي للذيفان. تكون بداية التهاب البلعوم مخاتلة. تشمل الأعراض الباكرة: الدعث، والتهاب الحلق، والقمه، والحمى الخفيفة. وخلال 2-3 أيام يتشكل غشاء أبيض مزرق، وهذا الغشاء يمتد إلى درجات وأحجام مختلفة تتراوح من حجم صغير يغطي بقعة صغيرة على اللوزتين إلى حجم كبير يغطي معظم الحنك الرخو، يصبح الغشاء غالباً في الوقت الذي تتم مراجعة الطبيب فيه بلون أخضر رمادي أو أسود في حال وجود النزف. هناك كمية قليلة من احمرار المخاطية محيط بالغشاء. يكون الغشاء ملتصقاً على النسيج وإن المحاولات الشديدة لنزعه قد تسبب النزف. قد يؤدي تشكل الغشاء الواسع لحدوث انسداد تنفسي. قد يشفى المريض عند هذه النقطة أو قد يتطور لديه (في حال امتصاص كمية كافية من الذيفان) إعياء شديد مع شحوب واضح وتسرع النبض والذهول والسبات وقد يموت المريض خلال 10-6 أيام . لا تكون الحمى مرتفعة عادة رغم أن المريض قد يبدو بحالة انسمامية. قد يتطور عند المرضى المصابين بالمرض الشديد وذمة واضحة في المناطق تحت الفك السفلي والقسم الأمامي من العنق، إضافة إلى اعتلال العقد اللمفاوية وهذا يعطي المريض مظهر (عنق الثور) الوصفي.

3. الدفتيريا الحنجرية Laryngeal diphtheria : قد تكون الدفتيريا الحنجرية امتداد من الشكل البلعومي، وقد تكون الحنجرة أحيانا المكان الوحيد المصاب. تشمل الأعراض الحمى، وبحة الصوت والسعال النباحي. قد يؤدي الغشاء لحدوث انسداد الطرق الهوائية والسبات والموت.

4. الدفتيريا الجلدية: غالبا ما تحدث الدفتيريا الجلدية في الولايات المتحدة عند الأشخاص المشردين، إن الأخماج الجلدية شائعة تماماً في المناطق المدارية، وهي مسؤولة على الأرجح عن المستويات العالية من المناعة الطبيعية الموجودة عند هؤلاء السكان. قد تتظاهر الأخماج الجلدية على شكل طفح متوسف أو قرحات ذات حواف محددة بوضوح مع وجود الغشاء. ويمكن لأية آفة جلدية مزمنة أن تؤوي الوتديات الخنافية إضافة إلى جراثيم أخرى. بصورة عامة كانت الجراثيم التي عزلت من الحالات الحديثة في الولايات المتحدة غير منتجة للذيفان. تكون شدة المرض الجلدي بالذراري المنتجة اللذيفان بصورة عامة أقل من الأشكال الأخرى للخمج بالذراري المنتجة للذيفان.

5. تشمل الأماكن الأخرى للإصابة، الأغشية المخاطية للملتحمة، والمنطقة الفرجية المهبلية،إضافة إلى مجرى السمع الظاهر.

 المضاعفات

إن معظم اختلاطات الدفتيريا بما فيها الموت، ناجمة عن تأثيرات الذيفان. تتعلق شدة المرض واختلاطاته بشكل عام بدرجة امتداد المرض الموضعي. يؤثر الذيفان عند امتصاصه على الأعضاء والنسج البعيدة عن مكان الغزو. إن أشيع اختلاطين للدفتيريا هما التهاب العضلة القلبية، والتهاب الأعصاب.

تشمل الاختلاطات الأخرى، التهاب الأذن الوسطى، والقصور التنفسي الناجم عن انسداد الطريق الهوائي خاصة عند الرضع.

 التهاب العضلة القلبية

قد يتظاهر على شكل اضطراب النظم القلبي، ويمكن أن يحدث باكراً في سياق المرض أو بعد أسابيع لاحقة، وقد يؤدي إلى قصور القلب. وإذا حدث التهاب العضلة القلبية باكراً، فإنه يكون مميتاً غالباً.

 التهاب الأعصاب

غالباً ما يصيب التهاب الأعصاب الأعصاب الحركية، ويشفي عفوياً عادة. إن شلل الحنك الرخو هو التظاهرة الأشيع خلال الأسبوع الثالث من المرض. قد يحدث شلل العين، والأطراف، و[[الحجاب الحاجز بعد الأسبوع الخامس. ويمكن أن تحدث ذات الرئة الثانوية والقصور التفسي نتيجة للشلل الحجابي.

 الموت

إن نسبة الوفيات الإجمالية في الدفتيريا هي 5-10 % مع حدوث معدلات وفيات أعلى (تصل إلى 20 %) عند الأشخاص دون عمر 5 سنوات أو فوق عمر 40 عاماً. لقد تغير معدل وفيات الدفتيريا بشكل خفيف جداً خلال السنوات الخمسين الماضية.

 التشخيص المخبري

يتم التشخيص عادة اعتماداً على الصورة السريرية؛ لأنه من الضروري البدء بالمعالجة الافتراضية بسرعة. يجرى الزرع من الآفات لإثبات التشخيص. ومن المهم أخذ مسحة من منطقة البلعوم (خاصة من المناطق التي تظهر أي تبدل في اللون أو تقرحات)، أو من أغوار اللوزتين. يفضل إجراء الزرع على وسط يحوي مادة التلوریت Tellurite؛ لأن هذه المادة تساعد بشكل انتقائي على نمو الوتديات الخنافية. كذلك يتم تلقيح أغار الدم؛ للكشف عن العقديات الحالة للدم. وإذا تم عزل العصيات الدفتريائية فيجب أن تختبر لمعرفة إن كانت منتجة للذيفان أم لا.

إن استخدام تلوين غرام Gram Stain وتلوين كينيون Kenyon Stain لتلوين المادة المأخوذة من الغشاء نفسه قد يكون مساعداً في إثبات التشخيص السريري. قد يظهر تلوين غرام أشكالاً متعددة بشكل الهروات بحيث تبدو مشابهة للأحرف الصينية.

إن الوتديات الأخرى التي يمكن أن توجد بشكل طبيعي في الحلق قد تشوش عملية تفسير نتائج التلوين المباشر، ومع ذلك يجب البدء بالمعالجة إذا كانت الأعراض السريرية توحي بتشخيص الدفتيريا حتى في حال غياب تلوين غرام المشخص.

يمكن أن تؤدي المعالجة السابقة بالمضادات الحيوية إلى سلبية الزرع عند شخص يشتبه بإصابته بالدفتيريا، وفي هذه الحالة فإن الدليلين التاليين قد يساعدان على التشخيص:

1. عزل الوتديات الخناقية عن طريق الزرع من الأشخاص المخالطين بشكل وثيق.

2. وجود عيارات منخفضة غير واقية من أضداد الدفتيريا في عينة مصلية أخذت قبل إعطاء مضاد الذيفان (أقل من 0.1 وحدة دولية). يتم إجراء هذا الأمر في المخابر التجارية ويحتاج إلى عدة أيام.

يفضل لعزل الخناقية من الأشخاص الحملة أن يلقح Inoculate ممال لوفلر، أو ممال باي Loffler's or Pai's Slant بمسحة الحلق وبعد فترة حضن لمدة 18-24 ساعة يتم النقل إلى وسط زرع يحوي مادة التلوریت.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 مضاد ذيفان الدفتيريا

يتم إنتاج مضاد ذيفان الدفتيريا في الحصان، وقد استخدم أول مرة في الولايات المتحدة عام 1891. ولم يعد يستخدم مضاد الذيفان للوقاية عند المخالطين لشخص مصاب بالدفتيريا، ويستخدم للمعالجة فقط.

منذ عام 1997 لم يعد مضاد الذيفان متوفراً في الولايات المتحدة، إلا من خلال مركز السيطرة على الأمراض والوقاية منها CDC.

إن مضاد الذيفان لا يعدل الذيفان الذي تثبت على النسج، لكنه سوف يعدل الذيفان الجائل في الدوران (غير المرتبط) وسوف يمنع ترقي المرض. يجب قبل إعطاء مضاد الذيفان إجراء اختبار التحسس عند المريض.

يجب إعطاء المضادات الحيوية، ومضاد الذيفان بجرعة كافية لكل الأشخاص الذين يشتبه بإصابتهم بالدفتيريا. كما يجب عزل هؤلاء الأشخاص بعد وضع التشخيص السريري المبدئي ويتم أخذ الزروعات المناسبة. كذلك يجب إعطاء الدعم التنفسي، والمحافظة على الطرق الهوائية عند الضرورة.

 المضادات الحيوية

تتم المعالجة بالإريتروميسين فمويا أو حقناً (40 ملغ/ كغ/اليوم، الجرعة القصوى 2 غ/اليوم) لمدة 14 يوماً. ويمكن استخدام البروكائين بنسلين G عضلياً (300 الف وحدة/اليوم للأشخاص بوزن 10 كغ فما دون، و600 ألف وحدة للأشخاص فوق وزن 10 كغ) لمدة 14 يوماً.

يصبح المرض غير معدٍ بعد 48 ساعة من البدء بالمعالجة بالمضادات الحيوية. يجب إثبات التخلص من الجرثومة عن طريقة سلبية الزرع مرتين متتاليتين بعد إكمال المعالجة.

 الإجراءات الوقائية

يجب إعطاء جرعة داعمة من لقاح الدفتيريا مناسبة للعنر للأشخاص المخالطين بشكل وثيق خاصة المخالطين في المنزل. ويجب إعطاء المخالطين المضادات الحيوية، حيث يعطى البنزاتين بنسلين G (600 ألف وحدة للأشخاص دون عمر 6 سنوات و1.200.000 وحدة للأشخاص بعمر 6 سنوات فما فوق) . أو يعطي شوط علاجي من الإريتروميسين الفموي لمدة 7-10 أيام (40 ملغ/كغ/ اليوم) للأطفال و (1غ / اليوم) عند البالغين.

ويمكن لأسباب تتعلق بالمطاوعة إعطاء البنزاتين بنسلين G إذا لم يكن بالإمكان الاستمرار بمتابعة الأشخاص المخالطين.

كذلك يجب إعطاء المضادات الحيوية للحملة في المجتمع أيضاً، مع المراقبة اللصيقة والبدء بمضاد الذيفان عند ظهور أول علامات المرض.

يجب معاملة المخالطين للدفتيريا الجلدية كما في الأعلى، لكن إذا ما ظهر أن الذرية غير منتجة اللذيفان، فإن الاستقصاءات عند المخالطين يتم إيقافها.

 الوبائيات

حالات الخناق المذكورة لمنظمة الصحة العالمية بين عامي 1997 و 2006 (انظر وصف العنوان التفسيري).

• الحدوث: تحدث الدفتيريا في كل أنحاء العالم، لكن الحالات السريرية أكثر انتشاراً في المناطق المعتدلة. وفي الولايات المتحدة قبل عصر اللقاح كانت أعلى نسبة حدوث في الجنوب الغربي خلال فصل الشتاء. لا يوجد حاليا تركز جغرافي للحالات في الولايات المتحدة.

• المستودع:

إن الحملة من البشر هم مستودع الوتديات الخناقية، وهم لاعرضيون عادة. تكون نسبة عالية من الأطفال حملة عابرين أثناء الجائحات.

• الانتقال :

تنتقل الدفتيريا غالباً من شخص لآخر عن طريق الجهاز التنفسي. ونادراً ما يحدث الانتقال من الآفات الجلدية أو الأشياء الملوثة بالمفرزات من آفات الأشخاص المخموجين.

• النمط الفصلي:

غالبا ما تحدث الدفتيريا في المناطق المعتدلة خلال الربيع والشتاء.

• السراية:

قد تحدث العدوى طيلة فترة وجود العصيات ذات الفوعة في المفرزات والآفات. وتكون هذه الفترة متنوعة لكن عادة ما توجد الجراثيم لمدة أسبوعين أو أقل، ونادراً أكثر من 4 أسابيع دون استخدام المضادات الحيوية. قد يطرح الحملة المزمنون الجراثيم لمدة 6 أشهر أو أكثر. إن المعالجة الفعالة بالمضادات الحيوية تنتهي بسرعة طرح الجراثيم.

 الاتجاهات العامة في الولايات المتحدة

كانت الدفتيريا في وقت من الأوقات سبباً رئيساً للمراضة والوفيات عند الأطفال، وخلال ثلاثينيات القرن الماضي كانت الدفتيريا في إنجلترا، وويلز أحد أشيع ثلاثة أسباب للوفيات عند الأطفال دون عمر 15 سنة.

تم تسجيل 100-200 ألف حالة من الدفتيريا في أمريكا في عشرينيات القرن الماضي (140 - 150 حالة لكل 100 ألف من السكان). وسجل حدوث 13-15 ألف حالة وفاة سنوياً.

وفي عام 1921، تم تسجيل 206 آلاف حالة مع 15520 حالة وفاة، ثم أخذ عدد الحالات بالتناقص تدريجيا حتى وصل إلى 19 ألف حالة عام 1945 (15 حالة لكل 100 ألف من السكان). وبعد استخدام لقاح الدفتيريا (ذوفان Toxoid الدفتيريا) في أواخر الأربعينيات حدث هبوط سريع في عدد الحالات.

وبين عامي 1970 -1979 سجل وسطياً 196 حالة سنوياً، واشتملت هذه الحالات على نسبة عالية من الحالات الجلدية ناجمة عن جائحة الدفتيريا في ولاية واشنطن. ومنذ بداية عام 1980، تم استثناء كل حالات الدفتيريا الجلدية التي تعزل منها الجراثيم غير المنتجة للذيفان.

تشاهد الدفتيريا بشكل أكثر تواتراً عند الأشخاص من أصل أمريكي، والأشخاص ذوي الحالة الاقتصادية والاجتماعية المتدنية.

تم بين عام 1980 و2002 تسجيل حدوث 54 حالة من الدفتيريا في الولايات المتحدة(2-3 حالات في السنة وسطياً). ولم تذكر أية حالة عام 1993 و1995. وسجلت حالتان فقط أعوام 1998، 1999، 2000 و2002.

كانت 58% من الحالات المسجلة عند أشخاص بعمر 20 عاماً فما فوق و44% عند أشخاص بعمر 40 عاماً فما فوق. حدثت معظم الحالات عند أشخاص غير ملقحين أو ملقحين بشكل غير كاف. إن الموجودات السابقة (توزع الحالات حسب العمر) تؤيد وجود مستويات غير كافية من مضاد الذيفان الجائل عند العديد من البالغين (إن نسبة تصل إلى 60 ٪ من البالغين يفتقدون للمستويات الواقية من مضاد الذيفان) .

ما زالت الدفتيريا موجودة في أجزاء أخرى من العالم، وقد حدث وباء كبير للدفتيريا في الدول التي كانت تشكل الاتحاد السوفياتي سابقاً عام 1990.

وبحلول عام 1994 شمل الوباء كل الجمهوريات المستقلة الجديدة (15 جمهورية). وتم تسجيل حدوث 157 ألف إصابة وأكثر من 500 حالة وفاة.

وبين عامي 1990 و1995 شكلت الجمهوريات المستقلة الجديدة أكثر من 90% من كل حالات الدفتيريا في العالم المسجلة لدى منظمة الصحة العالمية. إن 80% من حالات هذا الوباء كانت عند البالغين، ويعتقد أن ذلك ناجم عن عوامل عديدة منها نقص التمنيع الروتيني عند البالغين في هذه الأقطار.

 ذوفان الدفتيريا

• الخصائص:

Td-DT-DTap

تمت منذ بدايات القرن العشرين محاولة الوقاية عن طريق مزيج من الذيفان ومضاد الذيفان. وحوالي عام 1921 تم تطوير الذوفان Toxoid (الذيفان المعطل) لكن لم يستخدم بشكل واسع حتى اوائل الثلاثينيات. وقد تم دمجه مع ذوفان الكزاز ولقاح السعال الديكي. وأصبح يستخدم روتينياً في الأربعينيات.

يتم إنتاج ذوفان الدفتيريا بتنمية عصيات الدفتيريا المنتجة للذيفان في وسط زرع سائل، ثم يتم حضن الرشاحة مع الفورم ألدهيد لتحويل الذيفان إلى ذوفان ثم يتم امتصاص الذوفان على أحد أملاح الألمنيوم.

إن ذوفان الدفتيريا وحید المستضد غير متوفر. حيث يتوفر ذوفان الدفتيريا مشركاً مع ذوفان الكزاز على شكل لقاح DT (الخاص بالأطفال)، أو لقاح Td (الخاص بالبالغين). كما يتوفر مشركاً مع ذوفان الكزاز ولقاح السعال الديكي اللاخلوي على شكل DTaP.

إن المستحضرات الخاصة بالأطفال (DT و DTaP) تحتوي على نفس الكمية من ذوفان الكزاز التي يحتويها لقاح Td (الخاص بالبالغين)، لكنها تحتوي على 3-4 أضعاف كمية ذوفانالدفتيريا.

يجب إعطاء الأطفال دون عمر 7 سنوات لقاح DTaP أو لقاح DT ( جالخاص بالأطفال). أما الأشخاص بعمر 7 سنوات فما فوق، فيجب إعطاؤهم لقاح Td الخاص بالبالغين حتى وإن كانوا قد أتموا سلسلة التلقيح بلقاح DTaP أو لقاح DT (الخاص بالأطفال). لا تحتوي لقاحات DTaP على مادة التيميروسال كمادة حافظة.

• القدرة التمنيعية (الاستمناع) وفعالية اللقاح:

ذوفان الدفتيريا

يصل مستوى مضاد الذيفان إلى المستويات الواقية (تعرف بأنها المستوى الذي يتجاوز 0.1 وحدة دولية من مضاد الذيفان / مل). في أكثر من 95 % من الحالات بعد إعطاء السلسلة الأولية المكونة من 3 جرعات من ذوفان الدفتيريا (بفواصل مناسبة عند البالغين أو 4 جرعات عند الرضع). وقد قدر أن الفعالية السريرية لذوفانالدفتيريا تصل إلى 97.

ملصق من المملكة المتحدة يروّج للتطعيم ضد الدفتريا (منشور قبل 1962)

 جدول التلقيح والاستخدام

إن لقاح DTaP (ذوفان الدفتيريا وذوفان الكزاز ولقاح السعال الديكي الخلوي) هو اللقاح المختار عند الأطفال بعمر 6 أسابيع حتى 6 سنوات. ويكون جدول الإعطاء الاعتيادي على شكل سلسلة أولية مكونة من 4 جرعات تعطي بعمر 2، 4، 6 أشهر، وتعطي الجرعة الرابعة بعمر 15-18 شهراً. يجب أن يكون الحد الأدنى الفاصل بين الجرعات الثلاثة الأولى هو 4 أسابيع أما الفترة الفاصلة بين الجرعة الثالثة والرابعة فيجب ألا تقل عن 6 أشهر .

جدول التلقيح الروتيني بلقاح DTaP عند الأطفال دون عمر 7 سنوات.

جدول لقاحات Td الروتيني للأشخاص بعمر 7 سنوات فما فوق غير الملقحين.

إذا كان لدى الطفل مضاد استطباب حقيقي للقاح السعال الديكي، فيجب استخدام (لقاح DT الخاص بالأطفال) لإكمال سلسلة التلقيح. وإذا كان عمر الطفل أقل من 12 شهراً عند إعطاء الجرعة الأولى من لقاح DT (على شكل DTP أو DTaP أو DT)، فإن الطفل يجب أن يعطي ما مجموعه 4 جرعات أولية من لقاح DT. أما إذا كان عمر الطفل 12 شهراً فما فوق عند إعطاء الجرعة الأولى من لقاح DT، فإن 3 جرعات من لقاح DT تكمل سلسلة التلقيح الأولية (تعطى الجرعة الثالثة بعد 6-12 شهرا من الجرعة الثانية).

إذا أعطيت الجرعة الرابعة من لقاح DT أو DTP أو DTaP قبل عمر 4 سنوات، فيوصی بإعطاء جرعة داعمة (الجرعة الخامسة) بعمر 4-6 سنوات. ولا ضرورة للجرعة الخامسة إذا أعطيت الجرعة الرابعة بعمر 4 سنوات فما فوق.

إن عيارات مضاد الذيفان تنقص مع الوقت. لذلك فإن معظم الأشخاص لديهم مستويات من مضاد الذيفان دون المستويات المثالية بعد 10 سنوات من آخر جرعة. يجب إعطاء ذوفان الكزاز مع ذوفان الدفتيريا على شكل لقاح Td كل 10 سنوات. ويجب أن تعطى الجرعة الداعمة الأولى بعمر 12-11 سنة إذا كان قد انقضى على آخر جرعة من لقاح DTP أو DTaP أو DT 5 سنوات على الأقل. إذا كانت جرعة اللقاح قد أعطيت منذ فترة قريبة كجزء من تدبير الجروح فإن الجرعة الداعمة التالية ليست ضرورية لمدة 10 سنوات بعد ذلك. لا يستطب إعطاء جرعات داعمة متكررة، وقد ذكر أنها تؤدي لحدوث زيادة في نسبة وشدة الارتكاسات الجانبية الموضعية.

إن لقاح Td هو اللقاح المختار عند البالغين والأطفال بعمر 7 سنوات فما فوق، وتتكون سلسلة التلقيح الأولية من 3 أو 4 جرعات وذلك اعتماداً على كون الشخص قد أعطي جرعات سابقة من أي لقاح يحتوي على الدفتيريا والعمر الذي أعطيت فيه هذه الجرعات. إن عدد الجرعات الموصى به للأطفال الذين اعطوا جرعة واحدة أو أكثر من لقاح DTP أو DTaP أو DT قبل عمر 7 سنوات قد تمت مناقشته سابقاً. أما بالنسبة للأشخاص بعمر 7 سنوات فما فوق غير الملقحين (بما فيهم الأشخاص الذين ليس لديهم إثبات على التلقيح) فإن السلسلة الأولية تتكون من 3 جرعات، وتعطى الجرعتان الأولى والثانية بفاصل 4 أسابيع على الأقل وتعطي الجرعة الثالثة بعد الجرعة الثانية بفترة 6-12 شهراً. أما الجرعات الداعمة من لقاح TD فتعطى كل 10 سنوات.

إن عدم إكمال جدول التلقيح الموصى به أو تأخير الجرعات اللاحقة لا ينقص الاستجابة للقاح عند إكمال سلسلة التلقيح في النهاية، ولا حاجة للبدء بسلسلة جديدة بصرف النظر عن الفترة الفاصلة بين الجرعات.

إن الإصابة بالدفتيريا قد لا تؤدي لإعطاء مناعة ضد المرض. لذلك فإن الأشخاص الذين شفوا من الدفتيريا يجب البدء بإعطائهم (او إكمال إعطائهم) التصنيع الفاعل بواسطة لقاح الدفتيريا خلال فترة النقاهة.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 الارتكاسات الجانبية للتلقيح

• الارتكاسات الموضعية:

تكون هذه الارتكاسات عادة على شكل حمامی وجسوء Induration مع أو دون وجود الإيلام وهي شائعة بعد إعطاء اللقاحات الحاوية على مستضد الدفتيريا. تكون هذه الارتكاسات محددة لذاتها عادة ولا تحتاج للمعالجة. قد تجس عقيدة مكان الحقن لعدة أسابيع، كما ذكر حدوث خراج مكان الحقن. إن الحمى والأعراض الجهازية الأخرى غير شائعة.

• الارتكاسات الموضعية المتفاقمة (شبيهة بظاهرة ارتوس):

تم تسجيل حدوث هذه الارتكاسات بعد إعطاء اللقاح الحاوي على الكزاز. تتظاهر هذه الارتكاسات غير الشائعة على شكل تورم مؤلم شديد يمتد غالباً من الكتف إلى المرفق. تبدأ هذه الارتكاسات عادة بعد 2-8 ساعات من الحقن. وقد سجلت عند البالغين أكثر من الأطفال خاصة البالغين الذين أعطوا جرعات متكررة من ذوفان الكزاز. إن الأشخاص الذين تحدث لديهم هذه الارتكاسات الشديدة لديهم عادة مستويات مصلية عالية جداً من مضاد ذيفان الكزاز ويجب عدم إعطائهم جرعات داعمة (روتينية أو إسعافية أخرى من لقاح Td) بتواتر أقل من 10 سنوات. قد تحدث ارتكاسات موضعية بفرط الحساسية أقل شدة عند الأشخاص الذين اعطوا جرعات داعمة متعددة.

وقد ذكر بشكل نادر حدوث ارتكاسات جهازية شديدة مثل الشرى المعمم، والتأق، والاختلاطات العصبية عند الأشخاص الذين أعطوا ذوفان الدفتيريا.

 مضادات استطباب اللقاح ومحاذيره

1. يجب عدم إعطاء جرعات إضافية من ذوفان الدفتيريا للأشخاص الذين لديهم قصة ارتكاس عصبي أو ارتكاس أرجي شديد بعد جرعة سابقة من اللقاح.

2. يجب تأجيل إعطاء ذوفان الدفتيريا للأشخاص المصابين بمرض متوسط الشدة أو شديد. أما المصابون بمرض خفيف فيجب إعطاؤهم اللقاح.

3. لا يعتبر التثبيط المناعي أو الحمل مضاد استطباب لذوفان الدفتيريا.

 خزن اللقاح والتعامل معه

يمكن شحن اللقاح ونقله دون تبريد إذا كانت الفترة الزمنية دون 4 أيام. ويمكن استخدام التبريد. يجب تبرید اللقاح مباشرة عند الوصول وخزنه بدرجة حرارة 2-8 درجة مئوية (35-46 درجة فهرنهايت). ويجب عدم تجميد اللقاح؛ لأن ذلك ينقص فعاليته كما يجب عدم تخزينه بتماس مباشر مع المبرد.

 استقصاء الحالات المشتبهة والسيطرة على المرض

يجب العمل مباشرة واتخاذ الإجراءات المناسبة في كل الحالات المشتبهة (بما فيها الحالات الجلدية) حتى نتأكد أن العصيات الخناقية غير مفرزة للذيفان.

يجب اتخاذ الإجراءات التالية عند اكتشاف اي شخص حامل للعصيات الخناقية المنتجة للذيفان:

1. الاتصال مع السلطات الصحية المختصة.

2. الحصول على الزروعات المناسبة والمعلومات السريرية والوبائية الأولية (بما فيها قصة التلقيح).

3.البدء مبكرا ً بالمعالجة افتراضياً بالمضادات الحيوية ومضاد الذيفان وفرض عزل صارم على الحالات المشتبهة حتى سلبية اثين من الزروعات المأخوذة بعد 24 ساعة من إيقاف المضادات الحيوية.

4. تحديد الأشخاص المخالطين بشكل وثيق خاصة المخالطين في المنزل والأشخاص الآخرين الذين تعرضوا للمفرزات الفموية للمريض، ويتم أخذ الزرعات من كل المخالطين بشكل وثيق بصرف النظر عن الحالة التمنيعية. في الحالات المثالية يجب إجراء الزرع من كل من الحلق والأنف. ويجب بعد الزرع إعطاء المضادات الحيوية وقائياً لكل المخالطين. إن المخالطين غير الممنعين بشكل كاف يجب إعطاؤهم جرعة داعمة من DTaP أو DT أو Td. إذا كانت قد اعطیت اقل من 3 جرعات من ذوفان الدفتيريا أو كانت قصة التلقيح غير معروفة فيجب إعطاء جرعة من ذوفان الدفتيريا مباشرة وإكمال سلسلة التصنيع الأولية حسب الجدول الحالي. وإذا كان قد انقضى أكثر من 5 سنوات على إعطاء لقاح يحوي على الدفتيريا فيجب إعطاء جرعة داعمة. أما إذا كانت قد أعطيت جرعة خلال الخمس سنوات الماضية فلا ضرورة للجرعة الداعمة. يجب البدء بتلقيح المخالطين غير الممنعين بلقاح DTaP أو DT أو Td مع مراقبتهم عن كثب لمدة 7 أيام لكشف أي من أعراض الدفتيريا.

5. يتم معالجة أي حامل مؤكد للمرض بشوط علاجي كاف من المضادات الحيوية، وتعاد الزروعات بعد أسبوعين على الأقل للتأكد من استئصال الجرثومة. أما الأشخاص الذين يبقون حاملين للجرثومة بعد المعالجة بالبنسلين أو بالإريتروميسين، فيجب أن يعطوا شوطة علاجية إضافية من الإريثروميسين لمدة 10 أيام ويتم أخذ عينات زرع للمتابعة.

6. معالجة أي شخص من المخالطين بمضاد الذيفان عند ظهور أول علامة للمرض.

 المصادر

• د. عماد محمد زوكار، د. محمد أحمد نوح: المرجع الشامل في اللقاحات. دار القدس للعلوم، الطبعة الأولى 2005.

 قراءات أخرى

• Holmes RK, "Diphtheria and other corynebacterial infections". In Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Ed. (2005).
• "Antitoxin dars 1735 and 1740." The William and Mary Quarterly, 3rd Ser., Vol 6, No 2. p. 338.
• Shulman ST, "The History of Pediatric Infectious Diseases", Pediatric Research. Vol. 55, No. 1 (2004).