قسطرة القلب

إيلان ساهم بشكل رئيسي في تحرير هذا المقال

رسم القلب التاجي (آشعة سينية بتباين معتم إشعاعياً في الشرايين التاجية) تظهر الدورة التاجية اليسرى. الشريان التاجي الرئيسي الأيسر (LMCA) القاصى يبدو في يسار الربع الأعلى من الصورة. فروعه الرئيسية (وهي أيضاً واضحة) هي الشريان المنعطف الأيسر (LCX)، الذي يمتد من أعلى إلى أسفل في البداية ثم إلى المنتصف/القاع، والشريان النازل الأمامي الأيسر (LAD)، الذي يمتد من اليسار إلى اليمين في الصورة ثم ينزل إلى منتصف الصورة ليظهر تحت LCX القاصى. الشريان LAD، كالمعتاد، له فرعان قطريان كبار، ينشآن في منتصف-أعلى الصورة ويمتدا نحو منتصف/يمين الصورة.

عملية التمييل أو القسطرة القلبية هي إدخال أنبوب يسمى بالقثطار إلى القلب عبر شريان طرفي مثل الشريان الفخذي أو الشريان العضدي، والهدف هو الوصول إلى البطين الأيسر للقلب أو إلى الشرايين الإكليلية (التاجية) وذلك من أجل تلوين البطين الأيسر أو الشرايين الإكليلية بالمادة المظللة التي تسهل رؤيتها بالأشعة سينية.

برغم أن القثطرة القلبية تعني حرفياً قثطرة حجرات القلب لقياس الضغط المتولد عند انقباض العضلة القلبية، وعند انفراجها، وفحص الصمامات القلبية، وقياس مقدرة القلب على ضخ الدم بواسطة المادة المظللة، إلا أنه جرت العادة على إطلاق وصف القثطرة القلبية على قثطرة الشرايين التاجية (بالإنجليزية: Coronary catheterization‏) والهادفة للتعرف على تضيقات هذه الشرايين وعلاج هذه التضيقات. وهو الغالب على هذه العمليات، حيث يتم الاستغناء عن قثطرة حجرات القلب. والسبب في ذلك يعود إلى أن معظم حالات الذبحة الصدرية ناجمة عن تضيق أو انسداد الشرايين التاجية (انظر تصلب الشرايين). ولأن فحوصات الموجات فوق الصوتية للقلب (أو ما يدعى بصدى القلب) أصبحت تغني عن هذا الفحص.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 آلية التمييل

Appareil de radioscopie utilisé en salle de vasculaire

تبدأ العملية بالتخدير الموضعي في منطقة المغبن وحديثاً أيضاً من منطقة المرفق، وثم يصار إلى النخز بالإبرة للوصول إلى الشريان الطرفي مثل الشريان الفخذي أو الشريان العضدي. ثم يتم إدخال القثطار إلى هذا الشريان، ومن هناك عبر الشريان الأبهر (الأورطى) إلى القلب. عند الوصول إلى القلب يتم حقن المادة المظللة وبخاصة في الشرايين الإكليلية (التاجية) أو في البطين الأيسر، أو يتم عن طريق القثطار قياس ضغط الدم في حجيرات القلب وتسجيل تخطيط لضغط الدم هناك. ويمكن هذا الفحص من تصوير الشرايين التاجية وتقدير مدى التضيق - إن وُجد -.

عملية التمييل بحد ذاتها تعتبر عملية تشخيصية، ولكن في حالة إجراء التمييل لتشخيص تضيق في شراين القلب التاجية، فإنه وفي كثير من الحالات يمكن إضافة الجانب العلاجي بإدخال البالون النافخ إلى هذه الشرايين والعمل على توسعتها، ووضع الشبكات المعدنية الحامية والمانعة لعودة التضيق من جديد في هذه الشرايين. وهذا يتم بناءاً على موافقة المريض في نفس الجلسة أو في جلسة آخرى منفصلة.

 حسابات التمييل

تختلف الحسابات باختلاف دواعي التمييل:

 تمييل الشرايين التاجية أو القثطرة التاجية

فحين يُجرى الفحص للكشف عن تضيقات الشرايين التاجية، فإنه تتم قثطرة هذه الشرايين (قثطرة شريانية) ويتم حقن المادة المظللة في هذه الشرايين، ثم يتم تصوير هذه الشرايين بالأشعة السينية والتعرف إما بالعين المجردة على التضيقات وتقديرها، أو يمكن قياسها باستخدام برامج حاسوبية لقياس قطر الشريان التاجي وقياس التضيق وحساب نسبة التضيق المئوية، أي كم من قطر أو مساحة الوعاء تضيقت بفعل تصلب الشرايين. وعاء دموي نسبة التضيق فيه 30%، يعني أن 70% من هذا الوعاء مفتوح لسريان الدم فيه. وعاء دموي نسبة التضيق فيه 90%، يعني أن 10% من هذا الوعاء ما زال مفتوحاً. في حالة التضيق بنسبة 99% أو98% تسمى هذه الحالة بالإنغلاق شبه التام للوعاء الدموي. في حالة الإنغلاق التام للوعاء الدموي تكون النسبة 100%.

كل نسب التضيق مادون 50% تعتبر غير مؤثرة على مجرى الدم، وتعامل معاملة الأوعية المفتوحة، ولكن يجب على المريض التقليل من عوامل الخطر وتحسين طريقة حياته. التضيقات التي تزيد على 60% تعتبر تضيقات معتبرة، أي أنها بشكل عام تتطلب علاجاً. تعتبر التضيقات التي تزيد عن 85% تضيقات حرجة قد تؤدي إلى جلطة قلبية. قد يحدث انسداد كامل (100%) لوعاء دموي في القلب دون أن يرافقة جلطة قلبية، وذلك إذا توفرت البدائل لتزويد العضلة القلبية بالدم عن طريق أوعية التفافية.

في حالة التضيقات المعتبرة في الشرايين التاجية يمكن أن يتم خلال عملية القثطرة التاجية إدخال بالون إلى منطقة التضيق، وثم توسيع التضيق بنفخ البالون، ثم إضافة الشبكة القلبية (ستنت).

 قثطرة البطين الأيسر

هنا يتم إدخال القثطار إلى البطين الأيسر، ومن ثم قياس ضغط الدم عن طريق فتحات في نهاية القثطار وفي جانبه. عند قياس الضغط المتولد في حجرات القلب يمكن رسم مخطط للضغط في حجرات القلب، والاستفادة منه في تقيم الناحية الوظيفية للقلب. كما يمكن حقن المادة المظللة لداخل البطين، ومراقبة انقباض العضلة القلبية لتحديد قوة ضخ القلب عن طريق تقدير كمية الدم المتدفق من القلب ونسبتها إلى كمية الدم المتواجد في البطين الأيسر، وهو ما يسمى الكسر القذفي. بعد تطوير أجهزة الأمواج فوق الصوتية وتخطيط صدى القلب صار استخدام القثطرة لقياس الكسر القذفي متروكاً ومُستَغنىً عنه.

 دواعي التمييل

• الكشف عن التضيقات في الشرايين الإكليلية (التاجية) والحاصلة في مرض شريان القلب التاجي، وعلاج هذه التضيقات.
• تشخيص لبعض أمراض الصمامات القلبية وعلاج تضيق الصمام التاجي (المترالي).
• قياس أبعاد الشريان الأبهري الصاعد.
• التحضير لعمليات القلب المفتوح.
• الكشف عن التشوهات المولودة.
• علاج وإغلاق الفتحة المولودة بين الجانب الأيسر والأيمن من القلب.

 التقييم

لوصف تضيق في مقطع وعاء (stenosis)، يجري استعمال شكل التضيق وقدر التدفق بالرغم من التضيق

 التضيق Stenosis

درجة التضيق ليست نسبة مئوية من اللمعة المروية المعروضة. فهنا، القطر الطولي، وليس المقطع العرضي المعروض. فالضيق في القطر بنسبة 75% يناظر ضيق سطح المقطع العرضي بمقدار 90% أي أن فقط 10% من اللمعة الباقية يتم رصدها. حسب توصية جمعية القلب الأمريكية، فالسطور التالية يُستخدَموا على نطاق واسع.

الدرجة	التضيق		الوصف
	القطر الطولي	المقطع العرضي
0	< 25 %	< 44 %	كونتور غير منتظم و تصلب عصيدي تاجي متفرق
I	25 - 50 %	45 - 75 %	تضيق قليل أو دون الحرج
II	50 - 75 %	75 - 94 %	انسداد متوسط
III	75 - 90 % و > 90 %	94 - 99 % و > 99 %	تضيق حاد أو حرج
IV	100 %		انسداد كامل

 شكل التضيق

جرياً على توصيات ACC وتصنيف AHA للوصف التالي للدعامات المستخدمة :

نوع التضيق	الوصف
A	مركزي، قصير (≤ 1 سم), سهل الوصول إليه، قسم وعائي مستقيم، كونتور منتظم، قليل التكلس
B	غير مركزي، طولي أو أنبوبي (1-2 سم)، مائلة بدرجة معتدلة (45-90°)، في الفوهات، أو الفروع الجانبية أو التشعبات، تكلس متوسط إلى شديد، خثرة/جلطة. B1 = سمة واحدة تحققت؛ B2 = سمتان أو أكثر تحققوا
C	آفة منتشرة، في قسم طويل (> 2 سم) ويسمى وعاء متعرج، قسم حاد الميل (>90°)، بدون حماية فإنه فرع جانبي متدهور يحتاج مجازة C1 = سمة واحدة تحققت؛ C2 = سمتان أو أكثر تحققوا

 التدفق التاجي (تصنيف TIMI)

بعد انحلال الخثرة Thrombolysis في تصنيف احتشاء عضل القلب Myocardial Infarction classification (TIMI) فإن التضيق التاجي بطريقة شبه كمية هو انسداد الوعاء أو الركن المحيط (مثلما هو موصوف أدناه).

تدفق TIMI	الوصف
0	لا يوجد سريان أمامي قاصي إلى موضع الانسداد
1	عامل التباين يمكن أن يمثل الامتلاء القاصي، ولكن ليس كل الخلفية الوعائية
2	وسط التباين يملأ كل القاصي من وصول الوعاء وباتجاه السريان، إلا أنه يتأخر
3	تدفق عادي

 مضاعفات التمييل

• النزيف في منطقة النخز (المغبن أو المرفق)، عادة ما ينتج عنه تلون الجلد بسبب تجمع الدم في طبقات الجلد، ونادراً ما يكون النزيف حاداً لدرجة الحاجة للتدخل الجراجي أو لنقل الدم.
• حدوث شق في الشريان الفخذي ويمكن علاجه بالضغط على هذا الشق بالإستعانة بجهاز الموجات فوق الصوتية، أو بإجراء تخثير للدم موضعي باستخدام حقنة خاصة.
• نزيف من الشرايين التاجية، ويمكن علاجه باستخدام الشبكات المعدنية، ونادراً ما يحتاج الأمر إلى تدخل جراحي أو إلى عملية توصيل الشرايين القلبية.
• توقف القلب أو حصول اضطراب في دقات القلب مثل التسرع البطيني أو حتى رجفان بطيني، ويمكن علاج هذه المضاعفات إما بالأدوية أو بالصدمة الكهربائية باستخدام مزيل الرجفان أو استخدام منظم دقات القلب.
• التحسس من المادة المظللة، وقد يصل الأمر إلى الأزمة التحسسية. تعالج الأزمة التحسسية بالكورتيزون.
• التأثر باليود الموجود في المادة المظللة، مما قد يؤدي عند مرضى الغدة الدرقية إلى أزمة الغدة الدرقية، ويمكن الوقاية من ذلك بإعطاء أولئك المرضى مادة بيركلورات الصوديوم والتي تمنع امتصاص الغدة الدرقية لليود وتقي من الأزمة الدرقية.
• التأثير السلبي على الوظائف الكلوية، وبخاصة عند مرضى الكلى المزمن، لذا يُنصح بالإكثار من شرب الماء بعد تلقي المادة المظللة وذلك لتقليل أثرها على الوظيفة الكلوية. ويمكن العمل على تقليل كمية المادة المظللة وذلك بالاستغناء عن فحص حجرات القلب إذا كانت القثطرة تجري لفحص الشرايين التاجية، وذلك لحماية الكلى من العبء الزائد للمادة المظللة.

 انظر أيضا

• القلب
• قصور القلب
• السكتة القلبية

 المصادر

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 عام

• Connolly JE. The development of coronary artery surgery: personal recollections. Tex Heart Inst J 2002;29:10-4. PMID 11995842.
• Proudfit WL, Shirey EK, Sones FM Jr. Selective cine coronary arteriography. Correlation with clinical findings in 1,000 patients. Circulation 1966;33:901-10. PMID 5942973.
• Sones FM, Shirey EK. Cine coronary arteriography. Mod Concepts Cardiovasc Dis 1962;31:735-8. PMID 13915182.
• [1] Coronary CT angiography by Eugene Lin