أدوية القرحة الهضمية
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
نبذة عن الجهاز الهضمي ووظائفه
لا تقتصر وظيفة الجهاز الهضمي على هضم الطعام وامتصاصه فهو يعتبر من أكبر الغد الصم في الجسم وله شبكته العصبية الخاصة وتحوي نفس العدد من أعصاب النخاع الشوكي تقريباً. وإن 8% من الأدوية الموصوفة تصرف لعلاج الجهاز الهضمي.
القرحة الهضمية Peptic ulcer
وهي عبارة عن تآكل موضعي في الغشاء المخاطي لجدار المعدة أو الأمعاء. وقد تكون القرحة في المعدة فقط أو في الجزء الأول من الأمعاء والمسمى بالعفج أو في الاثنين معاً ونادراً ما تكون في أجزاء الجهاز الهضمي الأخرى كأسفل المريء مثلاً.
العوامل الرئيسية التي تسبب القرحة
1- الإنتان بجراثيم الملويَّة الترابية Helicobacter pylori
2- زيادة إفراز الحمض المعدي
3- خلل في مخاطية المعدة أو الأمعاء وعدم قدرتها على حماية المعدة والأمعاء من الحمض
عوامل مساعدة على حدوث القرحة
وجود تاريخ عائلي بمرض القرحة.
السن المتأخر (50 سنه وما فوق).
الاستخدام المفرط للأدوية التي تسبب تأكل في غشاء المعدة المخاطي كمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
وجود خلل وظيفي في تفريغ الطعام أو تكوين السائل المخاطي.
التدخين.
تعاطي الكحول.
الإصابة ببعض الأمراض.
أعراض القرحة
ألم حارق حاد أعلى البطن يستمر لأيام أو أسابيع ويقل حدوثه عند تناول الطعام أو مضادات الحموضة ثم يظهر ثانية عندما يكون الإنسان جائعاً وقد يوقظ الألم الشخص من النوم.
دور الوسائط الكيميائية في إفراز الحمض المعدي
الغاسترين
وهو هرمون ببتيدي محرض لإفراز الحمض، يتم اصطناعه في الخلايا المخاطية للمعدة والعفج، ويتم إفرزه في الدم حيث يؤثر تأثيراً جهازياً على مستقبلاته في الخلايا الجدارية للمعدة، وذلك بزيادة مستويات الكالسيوم الخلوية.
الأستيل كولين
يزيد كذلك الإفراز المعدي عبر ارتباطه بالمستقبلات الموسكارينية في الخلايا الجدارية (بزيادة مستويات الكالسيوم) ويرتبط بمستقبلاته في الخلايا الحاوية على الهيستامين (أو الخلايا البدينة Mast Cells ) فينشط تحرر الهيستامين منها.
الهيستامين
ويتواجد في الخلايا البدينة والخلايا الحاوية على الهيستامين (وتقع هذه الخلايا بجوار الخلايا الجدارية)، ويتم إطلاقه بتحفيز من هرمون الغاسترين الدموي والأستيل كولين العصبي، ويؤثر موضعياً حيث يحرض على إفراز الحمض بارتباطه بمستقبله H2 وذلك في الخلية الجدارية الذي يفعل الأدنليل سيكلاز مما يؤدي في النهاية إلى تفعيل مضخة البروتون وإفراز الحمض المعدي.
البروستاغلاندينات PGE2- PGI2
وهي عبارة عن هرمونات تؤثر موضعياً، فهي تثبط إفراز الحمض وتحرض إفراز المخاط والبيكربونات فتساعد في حماية الخلايا الجدارية من الحمض المعدي.
أدوية القرحة الهضمية
مثبطات مضخة البروتون PPI
أول دواء ينتمي إلى هذه الزمرة هو الأميبرازول omeprazole وهو مستبدل للبنزيميدازول يثبط مضخة البروتون تثبيطاً لاعكوساً، وبالتالي يثبط إفراز الحمض إلى لمعة المعدة وهو عبارة عن أساس ضعيف، يتراكم في بيئة حمضية في قنيات الخلايا الجدارية حيث يتفعل هناك، مما يؤدي إلى تأثير نوعي على هذه الخلايا.
ومن مثبطات مضخة البروتون كذلك : إيزوميبرازول esomeprazole وهو المماكب S للأومبيرازول، لانزوبرازول lansoprazole، بانتوبرازول pantoprazole ، رابيبرازول rabeprazole.
ولهذه الأدوية مكانة هامة في المعالجة قصيرة الأمد للقرحات المعدية والعفجية، وتستخدم بالمشاركة مع الصادات الحيوية في معالجة القرحات الناجمة عن جراثيم الملويَّة البوابية Helicobacter pylori. وتستخدم أيضاً في معالجة القرحة المرافقة لاستعمال مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والوقاية منها، حيث تعطى مشاركةً معها.
وجميع هذه الأدوية هي عبارة هن طلائع أدوية تعطى بشكل مضغوطات ملبسة معوياً لنحميها من التفعيل غير الكامل عبر الحمض المعدي، تصل إلى الأمعاء وتمتص من الأمعاء ثم تنقل إلى القنية الجدارية في المعدة وتتحول هناك إلى الشكل الفعال وترتبط مع مضخة البروتون وتثبطها تثبيطاً لاعكوساً، حيث تحتاج الخلية إلى 18 ساعة لتصطنع الأنزيم من جديد.
وأدوية هذه الزمرة مفضلة على حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 في تثبيط إنتاج الحمض وفي شفاء القرحات الهضمية.
وتعتبر كذلك علاجاً فعالاً في المعالجة طويلة الأمد للحالات المرضية ذات الإفراز المفرط للحمض متلازمة زولينجر-أليسون Zollinger-Ellison syndrome (حيث يسبب الورم المفرز للغاسترين فرطاً في إفراز الحمض) بما فيها الحالات المقاومة للمعالجات الأخرى.
قد تؤدي هذه الأدوية والأدوية الأخرى المثبطة لإفراز الحمض إلى انخفاض في امتصاص الفيتامين B12 ، حيث أن الحمض المعدي ضروري لامتصاص هذا الفيتامين.
حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 أو H2 - receptors antagonists
تحصر هذه الأدوية مستقبلات الهيستامين H2 حيث ترتبط بها ارتباطاً عكوساً ، فتمنع ارتباط الهيستامين بها فتثبط إفراز الحمض المعدي ، وعلى الرغم من أنها تثبط جميع مستقبلات الهيستامين H2 الموجودة في الجسم إلا أن استخدامها السريري الأساسي هو لتثبيط إفراز الحمض المعدي.
الأدوية المستخدمة ضمن هذه الطائفة هي السيميتيدين cimetidine ، الرانيتيدين ranitidine ، النيزاتيدين nizatidine ، الفاموتيدين famotidine
تثبط هذه الأدوية كذلك إفراز الحمض المحرَّض بالغاسترين تثبيطاً كاملاً وتثبط كذلك إفراز الببسين ، أما الإفراز المحرَّض بالأستيل كولين أو بالبيتانيكول bethanechol فتثبطه تثبيطاً جزئياً.
حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 ومثبطات مضخة البروتون PPI تثبطان الإفراز الحمضي الأساسي ، والإفراز المحرَّض بالطعام كذلك .. ويصل هذا التثبيط في كلا الزمرتين إلى حوالي 90 % ، وتشير الدراسات السريرية إلى أنها تساعد على الشفاء من القرحة العفجية كذلك ورغم ذلك فإن احتمال حدوث الانتكاسة وارد بعد إيقاف العلاج ، ويجب القضاء على جرثومة الـ Helicobacter pylor للتخلص من الانتكاسة.
تعطى هذه الأدوية فموياً فامتصاصها جيد ، وتتواجد بعضها أيضاً بشكل مستحضرات معدة للحقن العضلي أو الوريدي.
تعطى الأشكال الوريدية في الحالات شديدة الخطورة في وحدات العناية المشددة وذلك لتدبير القرحات ذات الشدة الحادة المرافقة للرضوض الفيزيائية الكبيرة.
تختلف الجرعة حسب الحالة ، فتتوفر أشكال صيدلانية بجرعات قليلة للمعالجة قصيرة الأمد وتصرف بدون وصفة طبية OTC.
وقد تراجع استخدام هذه الأدوية مع ظهور مثبطات مضخة البروتون PPI
التأثيرات غير المرغوبة :
نادرة وتشمل الاسهال والدوار (الدوخة) والآلام العضلية وتساقط الشعر وطفح عابر وفرط غاسترين الدم.
السيميتيدين cimetidine :
قد يسبب السيميتيدين التثدي عند الرجال وضعف في الوظائف الجنسية وقد يحدث هذا بسبب ألفة الدواء المتوسطة للمستقبلات الأندروجينية
ويثبط السيميتيدين أنزيم السيتوكروم أوكسيداز P450 فهو يثبط استقلاب العديد من الأدوية بما فيها مضادات التخثر ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة والفينيتوئين والكينيدين والثيوفيللين ...
ويجب تخفيض جرعة هذه الأدوية عند المشاركة وكأن المريض مصاباً بقصور كبدي أو كلوي. وقد يسبب تشويش عند كبار السن
الرانيتيدين ranitidine :
يملك الرانيتيدين فترة تأثير أطول من السيميتيدين وفعالية أقوى بـ 5 - 10 مرات منه ، ولا يملك تأثيرات مضادة للأدروجين أو محرضة للبرولاكتين ، وهو كذلك لا يثبط السيتوكروم أوكسيداز فلا يؤثر على استقلاب الأدوية الأخرى التي تستقلب بهذا الأنزيم.
الفاموتيدين famotidine :
يشبه الرانيتيدين في تأثيراته الدوائية، وهو أقوى من السيميتيدين بحوالي 20 - 160 مرة ، وأقوى من الرانيتيدين بـ 3 - 20 مرة.
النيزاتيدين nizatidine :
النيزاتيدين لا يستقلب بالكبد -بخلاف الأدوية السابقة- ويتم إطراحه بشكل رئيسي عبر الكليتين، لذلك فلا يؤثر العبور الكبدي الأول عليه ، وبالتالي فإن توافره الحيوي 100 % تقريباً، ولا يوجد منه مستحضر معد للحقن الوريدي.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
المضادات الحيوية Antibiotic
ونعالج بها القرحة المرافقة للإنتان بجراثيم الملويَّة البوابية Helicobacter pylori، حيث تنتج معظم القرحات المعدية والعفجية غير المترافقة مع تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية عن الإنتان بجراثيم الملويَّة البوابية Helicobacter pylori (وهي عبارة عن عصيات سلبية الغرام وتسبب القرحة المزمنة وخاصة قرحة العفج وتعد من العوامل المؤهبة لسرطان المعدة)، ويمكن تحقيق الشفاء طويل الأمد لهذه القرحات من خلال القضاء على تلك الجراثيم باتباع أنظمة علاجية خاصة يبدأ استخدامها بعد إثبات وجود الإنتان.
ويتم إثبات الإنتان بإجراء خزعة بوساطة المنظار من مخاطية المعدة أو بالطرق الأخرى كالدراسات المصلية واختبارات التنفس لتحري وجود البولة.
وتتم المعالجة بأحد الأدوية المثبطة لإفراز الحمض بالمشاركة مع صاد حيوي لاستئصال جراثيم الملويَّة البوابية.
ويمكن القضاء على تلك الجراثيم بنسبة 80 - 90 % من الحالات بوساطة المشاركات المختلفة للمضادات الحيوية.
ويوجد حالياً نظامين في المعالجة الدوائية :
العلاج الثلاثي :
ويتألف من مثبط لمضخة البروتون PPI والكلاريترومايسين بالإضافة إلى الميترونيدازول أو الأموكسيسلين
العلاج الرباعي :
ويتألف من تحت ساليسيلات البزموت (يدعم المخاطية ويثبط الببسين) والميرونيدازول والتتراسكلين بالإضافة إلى حاصر لمسقبلات الهيستامين H2 أو مثبط لمضخة البروتون PPI.
ويستمر العلاج لمدة أسبوعين وينجح في 90 % من الحالات، أما إذا تمت المعالجة بمضاد جرثومي وحيد فإن نسبة الشفاء تكون 20 - 40 % من الحالات.
مضادات الحموضة Antacids
وهي من أبسط المعالجات التي تستخدم لمعالجة أعراض القرحة الهضمية، وهي عبارة عن أسس ضعيفة تتفاعل مع الحمض المعدي لتشكل ماء وملح ، وبذلك تعمل على تعديل الوسط وإنقاص الحموضة المعدية.
عندما تعطى بكمية مناسبة وبفترة كافية ، فهي تعزز شفاء القرحات العفجية ولها تأثير أقل على القرحات المعدية، ولهذه الأدوية تأثيرات أخرى إضافية فهي تنقص من مستعمرات الهيليكوباكتر البوابية وتحرض تركيب البروستاغلاندينات.
يكون الببسين pepsin غير فعال في pH أكبر من 4 ، لذلك فإن مضادات الحموضة قد تنقص الفعالية الهضمية.
تختلف المركبات بشكل كبير في تركيبها الكيميائي وقدرتها على تعديل الحمض ومحتواها من الصوديوم ومذاقها وسعرها ، والمركبات المستخدمة عموماً هي أملاح الألمنيوم والمغنزيوم ، وكربونات الكالسيوم وبيكربونات الصوديوم
هيدروكسيد الألمنيوم تسبب الإمساك وهيدروكسيد المغنزيوم تسبب الإسهال ، لذلك تستخدم مشاركة مع بعضها.
الألجينات أو السيميتيكون تشارك أحياناً مع مضادات المحموضة فهي تزيد لزوجة والتصاق المخاط بالطبقة المخاطية مما يؤمن طبقة تحمي المعدة من الحمض، وكذلك فإن الألجينات تشكل طبقة تطفو على سطح الطعام في المعدة فتمنع القلس المعدي إلى المريء.
تحذيرات :
يجب الإنتباه إلى مضادات الحموضة الحاوية على الصوديوم وذلك للمرضى الذين يحتمون منه (مرضى الضغط أو قصور القلب الاحتقاني).
يجب أن لا تتم المعالجة ببيكربونات الصوديوم لمدة طويلة لأنها تسبب قلاءً استقلابياً.
يمكن أن تؤدي مضادات الحموضة الحاوية على الألمنيوم بارتباطها مع الفوسفات إلى حدوث نقص في مستوى الفوسفات في الدم بالإضافة غلى إمكانية حدوث قلاء جهازي.
أما الأملاح الحاوية على المغنزيوم فهي لا تسبب قلاءً استقلابياً أو آثار جانبية أخرى لأن امتصاص شاردة المغنزيوم ضعيف.
مشابهات البروستاغلاندينات Prostaglandins
تحمي البروستاغلاندينات E و I السبيل الهضمي بتثبيط إفراز الحمض وتحريض إفراز المخاط والبيكربونات كما تزيد من التروية الدموية للمخاطية، ونقصها (بسبب التناول الزائد لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs) يسبب أذية في السبيل الهضمي ويمكن أن يؤدي إلى القرحة .
من مشابهات البروستاغلاندين المستخدمة في العلاج :
الميزوبروستول Misoprostol :
وهو مشابه ثابت للبروستاغلاندين E1 ويعطى فموياًُ ويُستخدم لتحريض شفاء القرحة ولمنع الأذية المعدية الناجمة عن تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية .
يؤثر على الخلايا الجدارية في المعدة مثبطاً الإفراز الأساسي للحمض كما يثبط الإفراز التالي لتناول الطعام أو المُحرَّض بالهيستامين أو الغاسترين أو الكافئين.
ومن التأثيرات غير المرغوبة :
الإسهال وتشنجات غير طبيعية ويمكن أن تحدث تقلصات رحمية ، لذلك يجب أن لا يعطى الميزوبروستول أثناء الحمل (إلا إذا كانت الغاية من إعطائه الإجهاض).
مضادات الموسكارين
ومنها الدي سايكلومين Dicyclomine
تستعمل كأدوية مساعدة في تدبير القرحة الهضمية ومتلازمة زولينجر إليسون خاصةً للمرضى المعندين على المعالجات النظامية.
تزيد هذه الأدوية من حركية المعدة والأمعاء والفعالية الإفرازية.
تأثيراته الجانبية تحد من استعماله ، ومن الأمثلة اللانظميات القلبية والاحتباس البولي.
الأدوية الواقية للمخاطية
وتسمى الواقيات الخلوية cytoprotective وتستخدم لوقاية المخاطية وتشكل حاجزاً فيزيائياً على سطح القرحة. ومنها :
البزموت الغرواني Colloid bismuth :
وتكون مستحضرات هذا المركب فعالة في التئام القرحات الهضمية ولها تأثير سمي على العصيات (فهي تستخدم في معالجة القرحة الناتجة عن الملوية البوابية H.pylori ) ويُعتقد أن لها دوراً في تحريض اصطناع البروستاغلاندين وإفراز البيكربونات كما ترتبط بالببسين وتثبطه.
ومن الآثار غير المرغوبة : الغثيان والإقياء وشحوب لون البراز
السكرالفات Sucralfate :
وهو عبارة عن معقد من السكروز الكبريتي وهيدروكسيد الألمنيوم ويحرر الألمنيوم في وسط حمضي ، يملك شحنة سلبة فيرتبط بالزمر المشحونة إيجاباً كالبروتينات والبروتينات السكرية ... الخ ويمكن أن يشكل معقدات هلامية مع المخاط مما يعيق من تخرب المخاط بالببسين ويضعف هذا الحاجز الفيزيائي انتشار الحمض ضمن المخاطية يمكن للسكرالفات كذلك أن يحرض إطلاق البروستاغلاندينات والمخاط وإنتاج البيكربونات من مخاطية المعدة ، وكل هذه العوامل تساهم في حماية مخاطية المعدة.
يعطى فموياً وفي وسط حمضي يتفعل ويتحول إلى معجون لزج ويبقى 30 % منه في المعدة بعد مرور 3 ساعات على إعطائه.
يثبط امتصاص بعض الأدوية كالكينولونات (نوع من أنواع المضادات الحيوية) والثيوفيللين والتيتراسكلين والديجوكسين والأمتربتيلين.
وبما أنه يحتاج لوسط حمضي ليتفعل فإن مضادات الحموضة تقلل من فعاليته
المصادر
Lippincott's Illustrated Review Ed:3
Rang & Dale's Pharmcology 6th Ed